醫(yī)療保險(xiǎn)制度下的腎病門診患者分析

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摘要:目的：分析武漢市慢性腎病門診患者的衛(wèi)生服務(wù)利用和醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)等情況，了解當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下慢性腎病門診患者的保障效果，提出加強(qiáng)慢性腎病綜合管理的發(fā)展對(duì)策和優(yōu)化建議。方法：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查法對(duì)武漢市6家三甲綜合醫(yī)院267名慢性腎病門診醫(yī)?；颊哌M(jìn)行調(diào)研，采用專家咨詢法對(duì)腎臟科醫(yī)生進(jìn)行訪談，采用描述性分析方法分析其衛(wèi)生服務(wù)利用、疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)度、災(zāi)難性支出現(xiàn)象、醫(yī)保滿意度等情況。結(jié)果：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保CKD患者門診服務(wù)利用較為頻繁，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保類型患者的次均門診費(fèi)用高于其他兩種醫(yī)保類型，新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者家庭的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)度、災(zāi)難性支出現(xiàn)象明顯高于其他兩種醫(yī)保類型。大部分患者認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)保門診政策不能滿足就診需求。討論：要加強(qiáng)對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)?；颊叩年P(guān)注，加強(qiáng)預(yù)防教育和早期管理，完善慢性腎病醫(yī)保門診管理政策。

關(guān)鍵詞:基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；慢性腎??；門診

慢性腎?。–hronicKidneyDisease，CKD）的全球發(fā)病率正呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)，是世界各國(guó)面臨的主要公共健康問(wèn)題之一。高昂的醫(yī)療費(fèi)用給國(guó)家、社會(huì)和患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性腎病的早期發(fā)展、診斷、治療對(duì)于改善慢性腎病的預(yù)后十分關(guān)鍵。因此面對(duì)日益擴(kuò)增的慢性腎病患者，醫(yī)保部門、衛(wèi)生管理部門及政府決策層等社會(huì)各界都非常重視慢性腎病的管理，尤其是門診管理。通過(guò)完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策，減輕患者負(fù)擔(dān)、提高患者生命質(zhì)量。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

隨機(jī)抽取2015年7~8月武漢市6家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的慢性腎病門診醫(yī)?；颊咦鳛檠芯繉?duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙超過(guò)3個(gè)月，或不明原因的腎小球?yàn)V過(guò)率下降超過(guò)3個(gè)月[1]，已明確診斷為慢性腎病，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）。

1.2研究方法

問(wèn)卷調(diào)查法。統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，向研究對(duì)象一對(duì)一發(fā)放自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷并現(xiàn)場(chǎng)回收，調(diào)查內(nèi)容包括個(gè)人基本情況、衛(wèi)生服務(wù)利用情況、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)和醫(yī)保滿意度等情況。共發(fā)放270份問(wèn)卷，其中有效問(wèn)卷267份，有效回收率為98.9%。專家咨詢法。統(tǒng)一培訓(xùn)訪談人員，在6家醫(yī)院各選取兩名腎臟科臨床醫(yī)師進(jìn)行訪談，了解其對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療類藥物對(duì)于延緩慢性腎病、改善患者健康以及是否納入醫(yī)保管理的看法。訪談人員錄音資料整理成文，進(jìn)行總結(jié)歸納。應(yīng)用EpiData3.1進(jìn)行問(wèn)卷的錄入，SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用描述性分析方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用患者年收入、疾病家庭經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)度、災(zāi)難性衛(wèi)生支出、門診次均費(fèi)用分析費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況。疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)度（financialriskofdisease,FR）常用于測(cè)量家庭患病后的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，用家庭年醫(yī)療費(fèi)用支出與家庭經(jīng)濟(jì)收入的比值來(lái)衡量，以0.5、1.0、1.2為界劃分為低度、中度、高度、極度風(fēng)險(xiǎn)家庭[2]。就醫(yī)過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用使患者的生活水平降低大大降低，稱為災(zāi)難性衛(wèi)生支出[3]，通常用家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出與家庭消費(fèi)支出的比率超過(guò)特定界定值來(lái)衡量，根據(jù)WHO建議一般界定為40%的標(biāo)準(zhǔn)[4]。醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)均采用患者主觀自填收入進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1基本情況

調(diào)研CKD門診醫(yī)?；颊咧心信詣e比較為均衡，男性比例略高于女性，占52.80%。45歲至64歲的中青年居多，占41.90%，65歲及以上的老年人占27.70%。高中及以下文化程度占比較大，達(dá)69.30%。就業(yè)狀況以離退休人員為主，占44.90%。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊?、新農(nóng)合醫(yī)保患者分別占比43.60%、19.80%及36.60%。

2.2門診服務(wù)利用情況

調(diào)研當(dāng)月，CKD門診醫(yī)?；颊唛T診服務(wù)利用次數(shù)為1次、2次、3次及以上的比例分別為58.80%、26.50%及17.30%；其中專家門診服務(wù)利用為1次、2次、3次及以上的比例分別為67.10%、16.50%及16.40%；普通門診服務(wù)利用為1次、2次、3次及以上的比例分別為42.20%、22.70%及35.10%。當(dāng)月門診服務(wù)利用情況均以1次為主總體門診服務(wù)利用情況來(lái)看，新農(nóng)合醫(yī)保患者當(dāng)月多次利用（兩次及以上）專家或普通門診服務(wù)的比例分別為18.50%、26.70%，低于城鎮(zhèn)職工及居民醫(yī)?；颊?。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保CKD患者普通門診服務(wù)利用較為頻繁，當(dāng)月3次及以上普通門診服務(wù)利用次數(shù)占比達(dá)22%。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊呃?次及以上專家門診服務(wù)的比例（12.10%）明顯高于城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊撸?.60%）和新農(nóng)合醫(yī)保患者（1.90%）。

2.3醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況

2.3.1CKD門診醫(yī)?；颊呋疾∏昂竽晔杖胱兓?。患病前城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊邆€(gè)人年收入與家庭年收入均最高，新農(nóng)合醫(yī)?；颊邆€(gè)人年收入與家庭年收入最低。患病后CKD門診醫(yī)?；颊邆€(gè)人年收入和家庭年收入均下降，家庭年收入的降幅小于個(gè)人年收入降幅。從個(gè)人年收入來(lái)看，新農(nóng)合醫(yī)?；颊哂苫疾∏?2343.03元降至14885.91元，降幅最大，達(dá)33.38%；城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者由患病前56517.78元降至52297.04元，降幅最小，為7.47%。從家庭年收入來(lái)看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊呒彝ツ晔杖胂陆底蠲黠@，由56268.09元降至50957.45元，降幅為9.44%，城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合醫(yī)?；颊呒彝ツ晔杖肼晕⒃黾?。2.3.2疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)度與災(zāi)難性衛(wèi)生支出情況分析。如表3所示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊呒彝ツ昃M(fèi)性支出最高（45203.01元），醫(yī)療支出最低（21382.58元）。新農(nóng)合醫(yī)保患者家庭醫(yī)療支出最高（24286.21元），消費(fèi)性支出最低（38100.00元）。家庭醫(yī)療支出與消費(fèi)支出的比率平均為51.08%，說(shuō)明CKD門診患者家庭明顯存在災(zāi)難性衛(wèi)生支出現(xiàn)象。其中新農(nóng)合醫(yī)保患者家庭最為顯著，比率達(dá)到63.74%。調(diào)研CKD門診患者家庭平均疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)度為0.36，其中新農(nóng)合醫(yī)?；颊呒彝プ罡撸瑸?.47，但均處于低疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)家庭范圍內(nèi)。2.3.3門診次均費(fèi)用情況。CKD門診患者總次均費(fèi)用平均為1609.57元，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的患者總次均費(fèi)用最高，為1897.57元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊叽尉M(fèi)用最低，為1128.75元。城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊叽尉幤焚M(fèi)用和次均檢查費(fèi)用均最高，分別為1625.32元、558元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊叽尉幤焚M(fèi)用和次均檢查費(fèi)用均最低，分別為832元、269元。城鄉(xiāng)居民CKD患者門診次均費(fèi)用差距顯著，新農(nóng)合醫(yī)?；颊呖偞尉M(fèi)用、次均藥品費(fèi)、次均檢查費(fèi)分別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊叩?.56倍、1.51倍、1.33倍。

2.4醫(yī)保政策能否滿足門診就診需要的患者主觀認(rèn)知分析

僅有8.7%的CKD門診患者認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)保政策能滿足自身就診需要。其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊咧杏?.10%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咧杏?0.90%，新農(nóng)合醫(yī)?；颊咧杏?0.80%。這說(shuō)明當(dāng)前醫(yī)保門診政策尚不能滿足患者就診需求。

3討論與建議

3.1CKD門診患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，新農(nóng)合醫(yī)保患者情況最為嚴(yán)峻三種醫(yī)保類型的CKD門診患者患病后年收入下降明顯，家庭醫(yī)療費(fèi)用支出較高，對(duì)醫(yī)保政策滿足就醫(yī)需求的程度不甚滿意，醫(yī)療保障效果有待加強(qiáng)。職工醫(yī)保類型患者的次均門診費(fèi)用高于其他兩種醫(yī)保類型，可能與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保患者門診醫(yī)療服務(wù)利用更頻繁有關(guān)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊呒彝ツ晔杖虢捣哂谄渌麅煞N醫(yī)保類型。新農(nóng)合醫(yī)保患者的疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)度、災(zāi)難性衛(wèi)生支出明顯高于其他兩種醫(yī)保類型，門診服務(wù)利用程度卻與之相反。城鄉(xiāng)居民次均費(fèi)用水平差異顯著。可能與三種醫(yī)保類型不同的保障政策有關(guān)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的報(bào)銷比例、封頂線、保障水平最高，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保次之，新農(nóng)合最低。在當(dāng)前醫(yī)保制度整合的趨勢(shì)中，要充分考慮到城鄉(xiāng)居民在收入水平、醫(yī)療資源等方面的明顯差異，在統(tǒng)一的制度內(nèi)部設(shè)定不同標(biāo)準(zhǔn)[5]，醫(yī)保大病門診政策向農(nóng)村居民傾斜，提高大病保障水平，體現(xiàn)公平性。3.2加強(qiáng)早期管理，建立慢性腎病信息監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)應(yīng)在對(duì)早期慢性腎病進(jìn)行及時(shí)治療的同時(shí)，對(duì)可能引起慢性腎病惡化的危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、高血脂等）進(jìn)行治療和控制，以達(dá)到有效延緩、逆轉(zhuǎn)慢性腎病惡化進(jìn)程的目的。慢性腎病早期多無(wú)癥狀體征或不明顯，臨床上絕大多數(shù)患者在隱性發(fā)病狀態(tài)下未接受過(guò)系統(tǒng)的檢查和治療，成為慢性腎病惡化的重要原因。從門診服務(wù)利用情況來(lái)看，我國(guó)居民尤其是農(nóng)村居民的健康意識(shí)尚較薄弱，普及居民的健康教育，幫助居民學(xué)會(huì)慢性病的自我監(jiān)測(cè)和自我管理至關(guān)重要。要利用醫(yī)保杠桿充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用，有針對(duì)性地對(duì)中青年參保人群提供一定負(fù)擔(dān)比例的檢查，將疾病預(yù)防關(guān)口前移，從而降低醫(yī)保費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)。同時(shí)借鑒先進(jìn)慢性病信息管理經(jīng)驗(yàn)，乘著“互聯(lián)網(wǎng)+”的東風(fēng)，建立完善的CKD等慢性病的監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)，篩查高危人群，完善登記制度，而不是僅僅關(guān)注透析患者，以便及時(shí)監(jiān)測(cè)掌握地區(qū)的發(fā)病情況和治療現(xiàn)狀，為相關(guān)決策提供依據(jù)，提高效率和科學(xué)性。3.3完善慢性腎病醫(yī)保門診管理政策，將慢性腎病營(yíng)養(yǎng)治療藥物納入門診醫(yī)保武漢市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診治療重癥（慢性?。┘膊¤b定標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療納入門診重癥報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)慢性腎病患者達(dá)到肌酐清除率（Ccr）：10~20（ml/min）、血肌酐（Scr）：451~707（μmol/L）5.1~7.9（mg/dl），即慢性腎衰竭的時(shí)候才可以進(jìn)行門診慢性病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)CKD4期以前的病人保障力度不夠。慢性腎病患者的病理過(guò)程是不可逆的，CKD發(fā)展到4期之后，即便醫(yī)保能夠報(bào)銷，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，生理上、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)依然沉重。這種保障方式與現(xiàn)代疾病防治理念不完全相符。當(dāng)前CKD門診患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，災(zāi)難性衛(wèi)生支出現(xiàn)象嚴(yán)峻。如果能在慢性腎病的早期進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)配合使用慢性腎病營(yíng)養(yǎng)治療藥物，減緩慢性腎病向終末期腎病發(fā)展的進(jìn)程，不僅僅可以改善患者健康、提高生存質(zhì)量，更能為患者和醫(yī)?；鸸?jié)約費(fèi)用。根據(jù)專家咨詢結(jié)果，專家認(rèn)為有必要在CKD4期以前開(kāi)始使用開(kāi)同（復(fù)方α-酮酸），通過(guò)有效改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，平均可延緩慢性腎病患者進(jìn)入腎透析的時(shí)間約為1.75年。因此，將開(kāi)同（復(fù)方α-酮酸）納入醫(yī)保管理，短期來(lái)看似乎是使醫(yī)保基金增加了支出，但是，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，早期服用開(kāi)同，使慢性腎病患者推遲1.75年進(jìn)入腎透析期，將會(huì)為醫(yī)?；鸸?jié)約費(fèi)用。

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作者:李璐 方鵬騫