醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理及會(huì)計(jì)核算現(xiàn)狀
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[摘要]采用文獻(xiàn)分析方法，探討國外整合型衛(wèi)生服務(wù)的研究與實(shí)踐情況，從財(cái)務(wù)管理模式、內(nèi)部會(huì)計(jì)核算、法人治理結(jié)構(gòu)、財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制四個(gè)方面分析我國醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理與會(huì)計(jì)核算研究現(xiàn)狀，進(jìn)而以醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部主要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)內(nèi)容為邏輯起點(diǎn)，對(duì)醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐過程的財(cái)務(wù)管理及會(huì)計(jì)核算問題及難點(diǎn)進(jìn)行探析，最后從醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理組織結(jié)構(gòu)、相應(yīng)職責(zé)及信息化建設(shè)等方面給出對(duì)策建議。
[關(guān)鍵詞]醫(yī)聯(lián)體；財(cái)務(wù)管理；會(huì)計(jì)核算
1國內(nèi)外醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理與會(huì)計(jì)核算研究現(xiàn)狀
1.1國外研究與實(shí)踐進(jìn)展
20世紀(jì)80年代開始，國外對(duì)如何促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的資源流通、信息共享，進(jìn)而提高整體醫(yī)療服務(wù)水平和效率進(jìn)行了研究和實(shí)踐。關(guān)于“醫(yī)療資源整合”（HealthIntegration），國外研究更多提及的概念是“整合型衛(wèi)生服務(wù)”，世界衛(wèi)生組織將其界定為“對(duì)衛(wèi)生服務(wù)加以組織和管理，使居民和患者能夠及時(shí)獲得所需的服務(wù)”，而醫(yī)聯(lián)體是實(shí)現(xiàn)方式之一。美國于20世紀(jì)90年代建立了整合型衛(wèi)生服務(wù)體系（IntegratedDeliverySystem，IDS），涵蓋外部整合和內(nèi)部整合，整合領(lǐng)域覆蓋初級(jí)衛(wèi)生保健、醫(yī)療中心，主要形式包括健康維護(hù)組織（HealthMaintenanceOrganization，HMO）、醫(yī)療責(zé)任組織（AccountableCareOrganization，A－CO，）、以患者為中心的醫(yī)療之家（ThePatient-CenteredMedicalHome，PCMH）。英國、德國、加拿大也積極推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間服務(wù)的整合，重點(diǎn)領(lǐng)域是初級(jí)衛(wèi)生保健?？梢?，國外整合型衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)在制度設(shè)計(jì)及發(fā)展進(jìn)程上與我國不盡相同，梳理其組織模式、建設(shè)原則、利益主體、質(zhì)量評(píng)價(jià)等方面，對(duì)我國推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有借鑒意義。
1.2國內(nèi)研究與實(shí)踐進(jìn)展
我國有關(guān)醫(yī)聯(lián)體的政策文件最早可以追溯至2010年，而后逐年遞增，近兩年來全國及各地區(qū)頒布的有醫(yī)聯(lián)體政策數(shù)量大幅增加。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號(hào)）和《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕75號(hào)）界定了醫(yī)聯(lián)體的概念、四種組織模式（醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)）、兩步走建設(shè)目標(biāo)（2017年建立醫(yī)療聯(lián)合體制度框架，2020年形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系）和重大作用（建設(shè)具有中國特色的分級(jí)診療制度的有效載體）。在此基礎(chǔ)上，各地相繼出臺(tái)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)指導(dǎo)意見、方案、醫(yī)保及藥械采購方面的配套文件，落實(shí)及推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。隨著醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作日益深入、業(yè)務(wù)往來逐漸增多，對(duì)人、財(cái)、物管理提出了更高要求，如醫(yī)聯(lián)體機(jī)構(gòu)在財(cái)務(wù)報(bào)表編制及會(huì)計(jì)核算方面存在“原始資料獲取難、設(shè)備耗材入賬難、業(yè)務(wù)收入計(jì)量難、業(yè)績(jī)核算分配難”等問題，在經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效果監(jiān)測(cè)方面存在“監(jiān)測(cè)不及時(shí)、指標(biāo)不完善”等問題，都是現(xiàn)階段醫(yī)聯(lián)體實(shí)際操作中亟需解決的關(guān)鍵問題。近年來，對(duì)醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理及會(huì)計(jì)核算的研究主要集中在財(cái)務(wù)管理模式、內(nèi)部會(huì)計(jì)核算、法人治理結(jié)構(gòu)、財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制等方面。財(cái)務(wù)管理模式方面，緊密型醫(yī)聯(lián)體對(duì)財(cái)務(wù)管理集中管理要求較高，需成立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中心，從全口徑、全功能角度整合財(cái)務(wù)管理及會(huì)計(jì)核算，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理、資金管理、業(yè)務(wù)協(xié)同、決策支持、監(jiān)督審批“五統(tǒng)一”。會(huì)計(jì)核算方面，目前的難點(diǎn)是雙向轉(zhuǎn)診病人醫(yī)藥費(fèi)用核算，醫(yī)療業(yè)務(wù)往來票據(jù)入賬、成本核算、收入計(jì)量，財(cái)產(chǎn)物資代采購與入賬，各機(jī)構(gòu)間績(jī)效考核與分配。法人治理結(jié)構(gòu)方面，緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)效率最優(yōu)，但需縱向整合二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也要考慮經(jīng)營理念、權(quán)責(zé)機(jī)制、管理結(jié)構(gòu)等方面的重組風(fēng)險(xiǎn)。財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制方面，在保證分級(jí)撥付財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不變的情況下，可以加大對(duì)醫(yī)聯(lián)體整體的財(cái)政投入力度，同時(shí)加強(qiáng)績(jī)效考核，促使醫(yī)聯(lián)體形成真正的利益統(tǒng)一體。
2醫(yī)聯(lián)體主要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)分析
醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部主要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的內(nèi)容、特點(diǎn)決定了其財(cái)務(wù)管理及會(huì)計(jì)核算的重點(diǎn)和難點(diǎn)，也是編制財(cái)務(wù)管理流程及會(huì)計(jì)核算方法的邏輯起點(diǎn)。本研究主要依據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號(hào)），結(jié)合各地醫(yī)聯(lián)體建設(shè)指導(dǎo)意見和方案、文獻(xiàn)分析結(jié)果，將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部主要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)歸納為三類———技術(shù)支持類、資源共享類、信息建設(shè)類，分別將其對(duì)應(yīng)于四種醫(yī)聯(lián)體組織模式（醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)）。
2.1技術(shù)支持類
技術(shù)支持類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)主要包括?？乒步?、臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、科研和項(xiàng)目協(xié)作等；核心目標(biāo)是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享和下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力；對(duì)應(yīng)模式有醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，既可以是松散型，也可以是緊密型。
2.2資源共享類
資源共享類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)主要分為醫(yī)療業(yè)務(wù)資源共享和非醫(yī)療業(yè)務(wù)資源共享，醫(yī)療業(yè)務(wù)主要包括醫(yī)聯(lián)體共建共享醫(yī)學(xué)影像中心、檢查檢驗(yàn)中心、病理診斷中心、心電診斷中心、相關(guān)診療業(yè)務(wù)（會(huì)診、坐診、轉(zhuǎn)診）等，非醫(yī)療業(yè)務(wù)主要包括消毒供應(yīng)、藥品供應(yīng)、耗材供應(yīng)、委托管理等；核心目標(biāo)是為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供一體化服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，促進(jìn)醫(yī)療資源共享；對(duì)應(yīng)模式有緊密型/半緊密型醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體。
2.3信息建設(shè)類
信息建設(shè)類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)主要內(nèi)容包括建設(shè)及維護(hù)健康管理信息平臺(tái)或遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，便于開展預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理、遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)；核心目的是充分發(fā)揮信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)聯(lián)體的支撐作用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療信息的及時(shí)互聯(lián)互通；對(duì)應(yīng)模式為醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，既可以是松散型，也可以是緊密型。
3基于醫(yī)聯(lián)體主要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的財(cái)會(huì)問題探析
3.1組織管理方面
緊密型/半緊密型醫(yī)聯(lián)體大多設(shè)有理事會(huì)、監(jiān)事會(huì)、多個(gè)并列資源/業(yè)務(wù)中心及綜合管理中心，組織架構(gòu)利于分工，但不利于統(tǒng)籌管理。例如，簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)科室、輔助科室、財(cái)務(wù)處、績(jī)效工資管理中心之間的交叉銜接，對(duì)醫(yī)療交叉業(yè)務(wù)計(jì)量、財(cái)務(wù)票據(jù)管理、醫(yī)療質(zhì)量控制、專家合作幫扶、績(jī)效考核與分配等業(yè)務(wù)帶來了挑戰(zhàn)。
3.2技術(shù)支持類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)方面
2018年7月26日出臺(tái)的《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績(jī)效考核工作方案（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕26號(hào)）提出了“醫(yī)聯(lián)體綜合績(jī)效考核指標(biāo)體系（醫(yī)聯(lián)體）”，共有5項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、18項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、37項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，其中6項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)涉及技術(shù)支持類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)。例如，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)醫(yī)院派醫(yī)務(wù)人員開展專科共建、臨床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、科研和項(xiàng)目協(xié)作等業(yè)務(wù)情況（定性），醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)派出專業(yè)技術(shù)/管理人才的人次數(shù)及占比，牽頭醫(yī)院幫助下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的數(shù)量，牽頭醫(yī)院幫扶下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展?？平ㄔO(shè)的情況（定性），基層醫(yī)務(wù)人員去上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修的人次數(shù)，幫扶下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理能力情況（定性），等等。但目前仍存在以下問題：一是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部技術(shù)支持類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)定性要求多、定量要求少，考核難度大；二是資金籌集渠道有限，政府主體責(zé)任有待落實(shí)；三是成本核算有待加強(qiáng)；四是如何將財(cái)政補(bǔ)助資金與績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果掛鉤，有待進(jìn)一步完善。
3.3資源共享類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)方面
緊密型/半緊密型醫(yī)聯(lián)體大多成立了醫(yī)學(xué)影像中心、檢查檢驗(yàn)中心，開展轉(zhuǎn)診、會(huì)診及合作專家到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診等業(yè)務(wù)，但仍存在以下問題。一是影像診斷、檢查檢驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)，多以上級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的折扣，或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)返還上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的形式結(jié)算，在財(cái)務(wù)管理及會(huì)計(jì)核算規(guī)范性、科學(xué)性及制度化上仍需加強(qiáng)。例如，在制定折扣或返還比率時(shí)缺乏成本核算，沒有及時(shí)將其列入醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控及定期調(diào)整；會(huì)計(jì)核算科目及支付票據(jù)有待進(jìn)一步規(guī)范。二是《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕32號(hào)）提出“在醫(yī)聯(lián)體（包括跨區(qū)域醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員在簽訂幫扶或者托管協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，不需辦理執(zhí)業(yè)地點(diǎn)變更和執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)備案手續(xù)”。但從醫(yī)聯(lián)體集中管理的角度，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診的專家應(yīng)由上級(jí)醫(yī)院統(tǒng)一安排及備案。同時(shí)，各醫(yī)院對(duì)專家出診費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)不一致，有的是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以勞務(wù)費(fèi)形式發(fā)放至個(gè)人（個(gè)人賬戶在上級(jí)醫(yī)院備案，統(tǒng)一將賬戶轉(zhuǎn)給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)），有的是將專家出診掛號(hào)費(fèi)支付給上級(jí)醫(yī)院，還有的是集團(tuán)統(tǒng)一補(bǔ)償，等等。
4對(duì)策建議
4.1成立醫(yī)聯(lián)體建設(shè)辦公室，協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體人、財(cái)、物集中管理
由上級(jí)醫(yī)院牽頭建立醫(yī)聯(lián)體建設(shè)辦公室，作為緊密型/半緊密型醫(yī)聯(lián)體常設(shè)中間機(jī)構(gòu)，兩端分別銜接簽約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院各科室，負(fù)責(zé)合作協(xié)議及補(bǔ)充協(xié)議簽訂、雙向轉(zhuǎn)診落實(shí)、檢查化驗(yàn)等資源共享、人員培訓(xùn)及幫扶、信息互聯(lián)互通、業(yè)務(wù)量核實(shí)與計(jì)量、績(jī)效工資及激勵(lì)機(jī)制改革等工作，成為緊密型/半緊密型醫(yī)聯(lián)體人、財(cái)、物集中管理的紐帶。如醫(yī)聯(lián)體各機(jī)構(gòu)共享檢查檢驗(yàn)資源，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將結(jié)算統(tǒng)計(jì)表提交給醫(yī)聯(lián)體建設(shè)辦公室，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)辦公室送審檢驗(yàn)科審核，無誤后通知財(cái)務(wù)科收款并開具發(fā)票，同時(shí)提交績(jī)效考核機(jī)構(gòu)計(jì)入工作量。
4.2明確醫(yī)聯(lián)體專項(xiàng)資金，加大資源下沉考核力度
對(duì)技術(shù)支持類經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，建議各級(jí)政府落實(shí)辦醫(yī)主體責(zé)任，完善財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，設(shè)立醫(yī)聯(lián)體建設(shè)專項(xiàng)補(bǔ)助資金/醫(yī)改專項(xiàng)補(bǔ)助資金，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以補(bǔ)貼；由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則依據(jù)上級(jí)醫(yī)院提供帶教、查房、質(zhì)控、巡診等技術(shù)幫扶和人才培養(yǎng)的數(shù)量和質(zhì)量，統(tǒng)一支付給上級(jí)醫(yī)院（建議可支付一次），從而引導(dǎo)上級(jí)醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體中切實(shí)履行責(zé)任、主動(dòng)幫扶，發(fā)揮引領(lǐng)作用。同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院將績(jī)效考核計(jì)入工作量，并納入醫(yī)院績(jī)效考核體系，參照醫(yī)聯(lián)體合作協(xié)議確定的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行考核與獎(jiǎng)勵(lì)，將考核評(píng)價(jià)結(jié)果作為人事任免、評(píng)優(yōu)評(píng)先等重要依據(jù)，與醫(yī)務(wù)人員績(jī)效工資、進(jìn)修、晉升等掛鉤。
4.3加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)成本核算，確保醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展
醫(yī)聯(lián)體在開展醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗(yàn)、心電診斷、病理診斷等項(xiàng)目前，上級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)開展合作項(xiàng)目成本核算，計(jì)算合作項(xiàng)目基線成本率。將合作項(xiàng)目基線成本率作為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)簽訂合作項(xiàng)目協(xié)議折扣率或返款率的封頂線。同時(shí)以半年為一個(gè)周期，監(jiān)測(cè)及分析合作項(xiàng)目運(yùn)行成本。相應(yīng)業(yè)務(wù)科室也應(yīng)對(duì)成本的重要組成部分進(jìn)行核算和監(jiān)測(cè)。以檢驗(yàn)科為例，其重要成本組成部分為試劑成本，可從合作項(xiàng)目實(shí)際成本核算的角度，剖析檢驗(yàn)科核心成本項(xiàng)目的情況。
4.4配套財(cái)務(wù)管理信息化建設(shè)，提升醫(yī)聯(lián)體管理效率
建立集中的財(cái)務(wù)信息管理系統(tǒng)，是醫(yī)聯(lián)體實(shí)施資金集中管理和有效監(jiān)督、控制的必然選擇，也是實(shí)現(xiàn)高效財(cái)務(wù)管理的必要手段。具體可從兩方面著手：第一，醫(yī)聯(lián)體應(yīng)將財(cái)務(wù)管理的相關(guān)業(yè)務(wù)流程通過信息技術(shù)進(jìn)行融合，清晰反映醫(yī)聯(lián)體業(yè)務(wù)及經(jīng)營狀況，快速核對(duì)現(xiàn)金、支票等票據(jù)，及時(shí)把控醫(yī)聯(lián)體各成員機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收支狀況，便于財(cái)務(wù)人員及時(shí)跟進(jìn)分析，實(shí)現(xiàn)事前控制、事中管理和事后追蹤；第二，重新梳理和完善財(cái)務(wù)管理制度，執(zhí)行統(tǒng)一的財(cái)務(wù)制度，滿足醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理與監(jiān)控要求。通過設(shè)置會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)權(quán)限和預(yù)警功能提示，做到對(duì)會(huì)計(jì)事項(xiàng)的事前計(jì)劃、事中控制和事后分析的監(jiān)督，有效提升財(cái)務(wù)管理水平。同時(shí)，按一定的財(cái)務(wù)管理程序和方法,設(shè)置醫(yī)聯(lián)體財(cái)務(wù)管理機(jī)構(gòu)和人員配置,統(tǒng)一會(huì)計(jì)報(bào)表和會(huì)計(jì)核算方式，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的集中管理。
4.5完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付等相關(guān)配套政策
進(jìn)一步協(xié)調(diào)發(fā)改、醫(yī)保部門研究制定遠(yuǎn)程醫(yī)療、家庭病床、居家護(hù)理、簽約服務(wù)、巡診服務(wù)、出診服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策，使醫(yī)聯(lián)體相應(yīng)業(yè)務(wù)開展更加有據(jù)可依。同時(shí)，推動(dòng)建立與醫(yī)聯(lián)體發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)?？傤~管理方式，探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)模式，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制，促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。
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作者：李媛媛 卞淑芬 萬健 張利英 羅潔 李菁 張曼萍 單位：天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 天津市衛(wèi)生健康委員會(huì)