兒科臨床實習帶教分析
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提要：作者結(jié)合兒科臨床帶教實踐經(jīng)驗，分別從嚴格帶教老師資質(zhì)考核和選拔、重視和規(guī)范入科教育、加強臨床實際工作能力的培養(yǎng)（臨床思維能力的鍛煉、臨床技能的訓練提高及醫(yī)患溝通技巧的培養(yǎng)）、完善雙向出科考核評價機制等多方面闡述了新形勢下三級綜合醫(yī)院應如何做好兒科的實習帶教工作。
關鍵詞：兒科；實習帶教；三級醫(yī)院
臨床實習是醫(yī)學生理論知識聯(lián)系臨床實際的橋梁，是實現(xiàn)由醫(yī)學生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關鍵階段，現(xiàn)代醫(yī)學教育越來越重視醫(yī)學生實踐能力的培養(yǎng)［1］。隨著國家二孩政策的全面放開，兒科工作面臨著前所未有的嚴峻挑戰(zhàn)，如何吸引和培養(yǎng)更多合格的兒科醫(yī)生已迫在眉睫［2－3］。作者所在醫(yī)院的婦兒分院承接著中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學、西南醫(yī)科大學、川北醫(yī)學院等多家醫(yī)學院校的臨床兒科實習帶教工作，兒科教研室總結(jié)近年兒科的帶教經(jīng)驗，認為要提高兒科臨床實習帶教質(zhì)量，需要做好以下工作。
1嚴格帶教老師資質(zhì)考核和選拔
目前三級綜合醫(yī)院臨床兒科帶教面臨同樣的現(xiàn)實，一是很多帶教教師忙于日常診療工作，疏于帶教；二是帶教水平參差不齊，影響了學生的實習質(zhì)量。新的醫(yī)療模式下，臨床帶教需要新型的模式和思路，理應是團隊共同努力的結(jié)果［4］。近年來，兒科教研室參考了國內(nèi)部分醫(yī)院或高校的做法［5－6］，嘗試通過設定“三級導師”模式進行帶教人才選拔。具體做法為：科室根據(jù)各階段實際人員變動情況，從各治療小組中篩選出備選帶教人員名單，上報兒科教研室；教研室通過集中培訓及考核后選擇醫(yī)德素養(yǎng)高尚、業(yè)務精通、溝通能力好和帶教責任心強的主治醫(yī)師或以上職稱人員組成第三級帶教導師組。第一級導師為科室主任或副主任，主要負責帶教工作的指導、檢查、督促、考核和糾正；第二級導師是科室所在病房的各治療組組長，其在一級導師領導下，協(xié)助第三級導師全程負責培訓各組實習醫(yī)生，包括日常查房、病例講解、技能演示、病歷修改、醫(yī)囑講解、人文關愛、心理疏導等，是與實習醫(yī)生接觸最為緊密，也是影響最終實習效果的關鍵一環(huán)。一級導師為實習醫(yī)生考核的第一負責人，其對實習醫(yī)生的全面培訓及效果負有不可推卸的責任。在考核中若涉及到前面已輪轉(zhuǎn)過的專科相關內(nèi)容而實習醫(yī)生不能通過時，該?？频膶熗瑯討敵袚B帶責任。該模式由于明確了各級帶教導師的任務和職責，具體實施過程中做到了責任明確、監(jiān)管有序，有利保障了實習工作順利開展。
2重視和規(guī)范實習生入科教育
科室教學秘書會讓新學生入科前提前集中，帶領大家熟悉病房環(huán)境，認識各位老師。然后集中講解入科告知里的詳細內(nèi)容，如實習計劃、進度安排及出科考核標準，應遵守的紀律、兒科醫(yī)療溝通的特點、醫(yī)療差錯風險的防范，醫(yī)學生的道德修養(yǎng)及言行等核心內(nèi)容。首先，規(guī)范的入科教育能使醫(yī)學生較快的熟悉新環(huán)境，消除其緊張情緒，提高適應性。其次，由于明確了實習目的，制訂了初步實習計劃、出科考核標準，使實習有的放矢，有條不紊。同時，考核標準的存在使學生又有一定的緊迫感和壓力，在很大程度上促進了實習順利開展。因此，重視和規(guī)范實習生入科教育對于后續(xù)更好完成實習任務、提高實習質(zhì)量十分重要。
3注重實習生臨床實際工作能力培養(yǎng)
3．1加強臨床思維能力的鍛煉。醫(yī)學作為一門實證科學，帶有極強的邏輯性，邏輯思維是臨床思維的核心［7］。臨床醫(yī)生建立起一種科學、辨證而又富于邏輯推理的臨床思維至關重要［8］。臨床思維能力的培養(yǎng)是醫(yī)學生培養(yǎng)的重中之重，在實習帶教工作中，應嘗試采用啟發(fā)式教育方式培養(yǎng)和鍛煉醫(yī)學生臨床思維能力［9］。如講解發(fā)熱伴皮疹類疾病時可以比較麻疹、幼兒急疹、風疹等的體溫及出疹特點，潰瘍性口腔炎、皰疹性咽峽炎及皰疹性口腔炎的口腔黏膜損傷特點，高熱驚厥、癲癇及顱內(nèi)感染抽搐特點等，通過對比相似癥狀體征的臨床病例特點，不僅鞏固了學生的理論知識，又聯(lián)系了臨床實際，極大地鍛煉了學生橫向思維能力。
3．2加強臨床技能的訓練提高。臨床技能是實習醫(yī)生需要掌握的最基本、最核心的技能，包括病史采集、體格檢查、穿刺操作、儀器使用、輔查結(jié)果判讀等多方面內(nèi)容。兒科實習所面對的主體絕大多數(shù)是不能表述或不會配合的患兒，因此帶教教師要有足夠的耐心來幫助實習醫(yī)生有技巧地學會前述相關內(nèi)容。例如，有技巧地詢問兒科病史，有效轉(zhuǎn)移患兒注意力從而完成查體，正確解讀判別兒科輔查結(jié)果。也可以講解例如兒童血常規(guī)與成人的差異，嬰兒黃染程度與膽紅素測值的關系等有特點的內(nèi)容。此外，帶教老師要根據(jù)實際情況盡力為學生提供臨床操作觀摩甚至親自參與的機會，操作前一定要詳細講解操作細節(jié)，告知注意事項，認真指導，嚴把無菌關，規(guī)范動作，及時總結(jié)，做到“放手不放眼”。同時，帶教老師與實習學生之間也應緊跟時代，采用多種形式加強交流［10］。實習醫(yī)生做出成績時應及時鼓勵，出現(xiàn)問題時應盡量避開患兒家長予以指出，避免在患兒家長面前批評，有利于增強實習醫(yī)生的自信心。
3．3加強醫(yī)患溝通技巧的訓練。在越來越窘迫的醫(yī)療環(huán)境中，良好的醫(yī)患溝通非常重要［11］。在醫(yī)患溝通訓練方面，作者不斷總結(jié)溝通經(jīng)驗技巧，改進溝通方式方法。首先，要增強實習醫(yī)生敢于溝通的自信心。要盡量少批評、多鼓勵，帶教老師在給患兒家長介紹或提問時應稱其為某某醫(yī)生，使實習生能夠以一個醫(yī)生的角色面對患者。其次，注意傾聽，靈活運用語言。與家屬進行交流時，要注意傾聽患兒及家屬的感受和意見，盡量使用通俗易懂的語言，靈活使用安慰性、贊美性、鼓勵性、解釋性的語言，獲得患兒及家屬好感或認同；發(fā)生爭執(zhí)時應適時規(guī)避，盡量避免使用激化矛盾的情緒性言辭或動作。再次，溝通不僅限于語言，更在于細節(jié)。老師一定要言傳身教，可以具體到天涼查體時先搓暖自己的雙手，或聽診前預先捂熱自己的聽筒。對患兒及家屬多一分關愛、理解、策略和技巧，是自己素質(zhì)的展示，也是建立協(xié)調(diào)融洽的新型醫(yī)患關系的基石［12］。
4完善雙向的考評機制
為了評價學生以臨床能力為核心的綜合能力，作者結(jié)合實綱對學生實踐能力的培養(yǎng)要求，參考了國內(nèi)某些教學醫(yī)院的做法［13］，采用了以考核實際能力為主的新型方案：臨床技能占75％，其中細分為病史采集、體格檢查、病歷書寫、病例分析、操作技能，各占15％；兒科?？评碚撻]卷或口試占20％；醫(yī)患溝通、醫(yī)德醫(yī)風和紀律占5％?？己嗽诔隹魄?周由各組二級導師交叉進行組織實施，科室實習第一責任人（即一級導師）全程監(jiān)督并打分，嚴格考試紀律，杜絕弄虛作假和人情分。新型考核方案考查了實習醫(yī)生對?？评碚撝R及基本實踐技能的掌握和實際運用能力，較為客觀全面地檢驗了醫(yī)學生的臨床實習效果。對于考核成績優(yōu)秀的學生，科室應予以表彰；對于不合格者，應予以短期集中強化培訓后再次考核；對實習過程中極不認真、考核成績極差者，上報醫(yī)院并建議延遲出科。同時，出科考核采用雙評機制，即實習醫(yī)生也要對科室整體帶教水平及具體帶教老師進行評定，主要在實習醫(yī)生出科前，以發(fā)放無記名問卷調(diào)查的方式開展。在教研室層面，對于雙評為優(yōu)秀的老師和科室同樣予以獎勵，不合格者督促改進、提高或取消帶教帶資格。在醫(yī)院層面，帶教能力和評價成績的評定與科室、個人年終評優(yōu)評先、晉職等密切關聯(lián)。雙評機制的存在有力地調(diào)動了科室及個人帶教的積極性及熱情，促進了兒科帶教工作的開展。
5小結(jié)
綜上所述，通過嚴格帶教老師資質(zhì)考核和選拔強化帶教隊伍，通過重視和規(guī)范入科教育，使實習醫(yī)生盡快適應實習氛圍，提高其適應性。通過著手臨床三大核心能力的培養(yǎng)和訓練，提高實習醫(yī)生臨床實際工作能力。通過完善新型的雙向考核及雙評機制，檢驗臨床教學成果，促進了兒科臨床實習帶教能力的提高。當然，在實際的兒科帶教過程中，往往還面臨著其他現(xiàn)實問題，如不斷變化的現(xiàn)實醫(yī)患環(huán)境、兒科疾病的季節(jié)性、考研與實習的沖突等，均需要根據(jù)實際妥善解決，作者也將不斷探索前進。
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作者：陳歐陽 張黎黎 譚忠友 莫運彼 單位：重慶三峽中心醫(yī)院
