宮腹腔鏡手術(shù)中真空同軸導(dǎo)管的應(yīng)用

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【摘要】目的探討真空同軸導(dǎo)管在輸卵管不孕宮腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用。方法選取2018年2月～2019年2月的96例（153條）輸卵管不孕癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組48例（77條）和對(duì)照組48例（76條），研究組在宮腹腔鏡下采用真空同軸導(dǎo)管治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)宮腹腔鏡下進(jìn)行治療，比較兩組治療效果。結(jié)果研究組復(fù)通68條，復(fù)通率為88.31%，對(duì)照組復(fù)通54條，復(fù)通率為71.05%；研究組受孕率為58.44%，對(duì)照組受孕率為28.57%；研究組未發(fā)生并發(fā)癥，對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.79%。結(jié)論宮腹腔鏡下采用真空同軸導(dǎo)管治療輸卵管不孕癥，安全性和有效性均較高。

【關(guān)鍵詞】輸卵管不孕；宮腹腔鏡；真空同軸導(dǎo)管；復(fù)通術(shù)

輸卵管不孕是引發(fā)女性生育功能障礙的主要原因之一，占所有不孕癥的30%～40%，是目前臨床上不孕癥亟待解決的難題[1]。輸卵管不孕的發(fā)病機(jī)制是因炎癥病變引發(fā)輸卵管粘連或管腔阻塞等，致使輸卵管發(fā)生炎癥阻塞的高危因素有盆腔炎疾病、產(chǎn)后發(fā)生感染、有盆腔手術(shù)史、性疾病、結(jié)核病等[2]。臨床研究結(jié)果顯示，對(duì)輸卵管采用復(fù)通術(shù)可以有效提升患者的受孕率，目前，隨著宮腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，宮腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)管復(fù)通術(shù)在診治輸卵管不孕方面的應(yīng)用越發(fā)普遍，并且獲得了很好的治療效果，然而，因輸卵管不孕的發(fā)病因素較多，并且輸卵管阻塞的位置和嚴(yán)重程度不一樣，此法仍具有一定的缺陷[3-4]。本文研究通過對(duì)我院2018年2月～2019年2月收治的96例確診為輸卵管不孕患者的資料進(jìn)行了研究，目的是為了探討輸卵管不孕采用真空同軸導(dǎo)管在宮腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

96例輸卵管不孕女性患者中，年齡24～39歲，平均（31.2±1.3）歲；原發(fā)性不孕23例，繼發(fā)性不孕73例；有既往人流史69例，既往藥流史15例，自然流產(chǎn)史12例。所有病例確診為雙側(cè)輸卵管阻塞的有60例，單側(cè)阻塞的有33例。阻塞部位在角部、間質(zhì)部或峽部的有123條，壺腹部及遠(yuǎn)端阻塞的有30條。將所有病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，采用真空同軸導(dǎo)管治療者分為研究組48例（77條），未采用真空同軸導(dǎo)管治療者分為對(duì)照組48例（76條），對(duì)所有病例進(jìn)行術(shù)后隨訪追蹤。

1.2儀器與試劑

真空同軸導(dǎo)管復(fù)通術(shù)器械，其中包括真空泵、宮頸吸杯、導(dǎo)管（由9F、5.5F和3F組成的同軸導(dǎo)管）和導(dǎo)絲；帶球莖端的導(dǎo)管；宮腹腔鏡、美藍(lán)液。輸卵管通液試劑：80000U慶大霉素＋4000U糜蛋白酶＋5mg地塞米松的生理鹽水。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備96例患者均選擇在月經(jīng)期結(jié)束后的3～7d進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)之前醫(yī)護(hù)人員要與患者進(jìn)行充分地溝通，幫助患者排解焦慮緊張的不良情緒，更好地配合手術(shù)治療。詳細(xì)詢問患者的既往病史，進(jìn)行嚴(yán)格的身體檢查及輔助檢查，排除手術(shù)禁忌證，其他術(shù)前準(zhǔn)備均按要求嚴(yán)格進(jìn)行。做好術(shù)前皮膚準(zhǔn)備工作，采用液體石蠟油棉簽對(duì)患者臍窩中臟物擦除干凈。做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備，在手術(shù)前一晚進(jìn)行灌腸，清洗腸道。結(jié)合患者的身體素質(zhì)情況使用抗菌藥物。

1.3.2宮腹腔鏡探查及手術(shù)治療兩組患者均行宮腹腔鏡觀察輸卵管是否發(fā)生粘連、扭曲或積水等。對(duì)盆腔粘連的患者，可做粘連松解手術(shù)進(jìn)行治療，讓子宮及子宮附件呈游離狀態(tài)；對(duì)輸卵管傘端閉塞、管腔積水的患者，可采用輸卵管造口手術(shù)治療；對(duì)輸卵管傘端粘連或被粘連組織包裹，可采用傘端成形手術(shù)治療；對(duì)輸卵管傘端粘連、或傘端被粘連包裹，可采用傘端成形術(shù)治療，首先要對(duì)子宮附件周圍的粘連組織進(jìn)行松解，讓輸卵管呈游離狀態(tài)，再對(duì)傘端進(jìn)行成形手術(shù)，使傘端恢復(fù)正常；對(duì)盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的患者，采用異位病灶電灼手術(shù)治療。經(jīng)過上述手術(shù)治療后，對(duì)照組予雙腔導(dǎo)管經(jīng)子宮腹腔鏡下通液術(shù)，觀察輸卵管的通暢情況。如果在宮腹腔鏡下觀察到子宮張力升高，遠(yuǎn)端未見美藍(lán)液流出，則可確診為輸卵管阻塞，研究組用真空同軸導(dǎo)管宮腔鏡下復(fù)通術(shù)。

1.3.3宮腹腔鏡下真空同軸導(dǎo)管復(fù)通術(shù)研究組患者均采取膀胱截石位，使用已消毒過的鋪巾，放于陰道內(nèi)。在宮腹腔鏡下，將宮頸吸杯放于宮頸外部表面，之后使用塑料軟管將真空泵與宮頸吸杯進(jìn)行連通，形成的負(fù)壓為3.33kPa。使用擴(kuò)宮棒將宮頸擴(kuò)至7～7.5號(hào)，然后將宮腔鏡插入宮頸，使用5%葡萄糖液使宮腔膨脹，觀察宮腔有無(wú)發(fā)生病變，找到輸卵管開口后將9F導(dǎo)管沿著宮腹腔鏡插入，之后將5.5F的導(dǎo)管和0.088cm的導(dǎo)絲通過9F導(dǎo)管插入宮腔內(nèi)。通過調(diào)節(jié)宮頸吸杯將子宮拉直，拔出導(dǎo)絲，灌入美藍(lán)液。在手術(shù)過程中，可以清楚地看到子宮角，有助于將插管進(jìn)行定位。如果灌入的美藍(lán)液未流入盆腔，則說(shuō)明輸卵管未復(fù)通，需繼續(xù)復(fù)通，再將導(dǎo)絲經(jīng)5.5F導(dǎo)管插入宮腔內(nèi)，拔出導(dǎo)絲，觀察美藍(lán)液是否流入盆腔。輸卵管復(fù)通手術(shù)成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①美藍(lán)液經(jīng)輸卵管傘端，彌散在盆腔內(nèi)；②導(dǎo)管和導(dǎo)絲順暢地通過阻塞位置直至輸卵管遠(yuǎn)端。術(shù)后要進(jìn)行抗菌藥物靜脈滴注，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)腹痛、出血以及藥物不良反應(yīng)等并發(fā)癥情況，輸卵管復(fù)通手術(shù)成功以后，術(shù)后第7天內(nèi)再予“地塞米松、慶大霉素”進(jìn)行通液術(shù)，鞏固治療效果。

1.3.4術(shù)后護(hù)理術(shù)后6h之內(nèi)對(duì)患者的各項(xiàng)身體指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觀察是否有內(nèi)出血和器官阻塞情況。術(shù)后6h之后，觀察是否發(fā)熱和遲發(fā)性內(nèi)出血等，嚴(yán)密觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況，倘若發(fā)生要及時(shí)進(jìn)行處理。

1.3.5術(shù)后隨訪術(shù)后半年到1年內(nèi)對(duì)兩組患者的康復(fù)情況進(jìn)行隨訪追蹤。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。復(fù)通率、受孕率、并發(fā)癥發(fā)生率均為計(jì)數(shù)資料，以百分率（%）表示，組間數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組輸卵管復(fù)通率比較

研究組77條阻塞輸卵管中，復(fù)通68條，復(fù)通率為88.31%，對(duì)照組76條阻塞輸卵管中，復(fù)通54條，復(fù)通率為71.05%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝56.25，P＜0.05），見表1。

2.2兩組受孕率比較

術(shù)后1年內(nèi)對(duì)照組中，宮內(nèi)妊娠22例，宮內(nèi)妊娠率28.57%（22/76），異位妊娠3例，無(wú)妊娠51例，占67.1%；研究組中，宮內(nèi)妊娠45例，宮內(nèi)妊娠率58.44%（45/77），異位妊娠4例；無(wú)妊娠28例，占36.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝89.49，P＜0.05），見表2。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后隨訪半年到1年以上時(shí)間，研究組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.79%（12/76），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝22.26，P＜0.05），見表3。

3討論

輸卵管不孕是不孕癥中發(fā)生比例較高的疾病之一，盆腔炎是其主要的發(fā)病原因，因輸卵管管腔較小，極易引發(fā)粘連或阻塞，使輸卵管的正常形態(tài)被改變，嚴(yán)重影響其拾卵功能，繼而引發(fā)不孕癥[5]。慢性盆腔炎會(huì)造成輸卵管以及卵巢的生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，損壞其黏膜，阻礙精子和卵子的結(jié)合。過去臨床上常采用的是通液術(shù)或造影術(shù)對(duì)輸卵管阻塞情況進(jìn)行診斷，但因手術(shù)操作水平不高、輸卵管發(fā)生痙攣等，極易出現(xiàn)誤診[6-7]。通過宮腹腔鏡可以較為直觀地觀察到盆腔內(nèi)部，并且在宮腹腔鏡下通入美藍(lán)液，可以快速精準(zhǔn)地觀察到輸卵管阻塞嚴(yán)重程度和位置，是診斷輸卵管不孕的有效方法。宮腹腔鏡下采用真空同軸導(dǎo)管行輸卵管復(fù)通術(shù)可以全方位地對(duì)盆腔內(nèi)發(fā)生的病變進(jìn)行治療，同時(shí)在宮腹腔鏡的監(jiān)測(cè)和聯(lián)合治療下，有助于導(dǎo)絲順利通過輸卵管，直觀地看到導(dǎo)絲進(jìn)行疏通的部位。所以，真空同軸導(dǎo)管應(yīng)用于輸卵管不孕宮腹腔鏡手術(shù)中，可以防止輸卵管發(fā)生穿孔，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，此手術(shù)方式的安全性和有效性較高。然而，因盆腔炎導(dǎo)致輸卵管粘連或阻塞的嚴(yán)重程度不一樣，盡管采用宮腹腔鏡手術(shù)也未必能夠徹底解決輸卵管不孕的問題，對(duì)盆腔炎引起的輸卵管不孕，應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療[8-10]。輸卵管不孕因盆腔炎引發(fā)的輸卵管粘連，一般都屬于繼發(fā)性輸卵管不孕，只有少部分的患者屬于因發(fā)育不良造成的原發(fā)性輸卵管不孕。臨床上主要采用通液手術(shù)、造口手術(shù)、吻合手術(shù)以及植入手術(shù)等進(jìn)行治療。傳統(tǒng)的手術(shù)一般風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后身體恢復(fù)較慢，患者和醫(yī)護(hù)人員的接受度不高。宮腹腔鏡下同軸導(dǎo)管行輸卵管復(fù)通術(shù)是通過利用導(dǎo)絲的機(jī)械功能和藥液的沖擊功能對(duì)輸卵管阻塞的部位進(jìn)行疏通，臨床上有研究表明，宮腹腔鏡下同軸導(dǎo)管復(fù)通術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)：①治療效果好，經(jīng)濟(jì)便捷、損傷小、并發(fā)生發(fā)生率低，更適合于基層醫(yī)院；②可直觀地看到阻塞的位置以及嚴(yán)重程度。然而，此法對(duì)于重度粘連的患者以及遠(yuǎn)端阻塞的患者治療效果不是很明顯，還需進(jìn)一步研究。在手術(shù)過程中，醫(yī)生的動(dòng)作應(yīng)該保持輕柔，不可用力過猛，避免造成輸卵管黏膜和肌層的損傷，及發(fā)生輸卵管穿孔。本文研究結(jié)果顯示，96例輸卵管不孕患者中48例（77條）輸卵管阻塞在宮腹腔鏡下采用真空同軸導(dǎo)管進(jìn)行治療，輸卵管復(fù)通率達(dá)88.31%。復(fù)通術(shù)失敗的因素有：①輸卵管傘端粘連、積水，治療效果不是很明顯；②輸卵管壁不夠柔軟，如果強(qiáng)行插入導(dǎo)管、導(dǎo)絲不但無(wú)法復(fù)通，甚至?xí)?dǎo)致輸卵管穿孔的發(fā)生；③子宮角阻塞較為嚴(yán)重，阻礙了導(dǎo)管、導(dǎo)絲順利通過輸卵管。術(shù)后隨訪追蹤半年到1年的時(shí)間，宮內(nèi)正常受孕45例（58.44%），研究組患者均未發(fā)生并發(fā)癥。綜上所述，宮腹腔鏡下采用真空同軸導(dǎo)管治療輸卵管不孕癥，安全性和有效性均很高，患者輸卵管的復(fù)通率、受孕率均高于對(duì)照組，并且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，值得推廣應(yīng)用。

宮腹腔鏡下采用真空同軸導(dǎo)管治療輸卵管不孕癥，可進(jìn)行深入地診治和預(yù)后判斷。宮腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在治療輸卵管不孕的過程中可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，通過宮腹腔鏡可清晰地觀察到子宮腔、子宮頸、宮頸口、子宮內(nèi)膜以及輸卵管開口。宮腹腔鏡下采用通液術(shù)，可診斷出輸卵管阻塞的位置以及嚴(yán)重程度。臨床上傳統(tǒng)診斷輸卵管阻塞的方法通常是X透視超聲介導(dǎo)下插入導(dǎo)絲進(jìn)行疏通。X透視超聲介導(dǎo)下不需要對(duì)宮頸進(jìn)行擴(kuò)張，但是僅對(duì)近端阻塞有治療作用，盡管對(duì)患者的傷害較小、更經(jīng)濟(jì)，然而，導(dǎo)絲插入難度較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。宮腹腔鏡下插入導(dǎo)絲更加精準(zhǔn)，并且宮腹腔鏡還能清晰地觀察到盆腔和輸卵管的具體情況，還能對(duì)導(dǎo)絲的行走方向進(jìn)行調(diào)節(jié)，使導(dǎo)絲沿著輸卵管前行，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，并且還能治療宮腔內(nèi)的病變，宮腹腔鏡手術(shù)對(duì)治療輸卵管不孕效果十分顯著。綜上所述，宮腹腔鏡下采用真空同軸導(dǎo)管診治輸卵管不孕，突出了“兩鏡一絲”的優(yōu)點(diǎn)，診斷和治療可以同時(shí)進(jìn)行，然而，因?yàn)樵斐奢斅压懿辉械囊蛩睾芏嘁约拜斅压茏枞奈恢煤蛧?yán)重程度不一樣，此法仍存在一定的缺陷，此法無(wú)法治療所有的輸卵管不孕，此外，復(fù)通術(shù)后，對(duì)于患者異位妊娠發(fā)生率升高的問題也有待進(jìn)一步研究，在生育技術(shù)的不斷進(jìn)步下，宮腹腔鏡下采用真空同軸導(dǎo)管診治輸卵管不孕的價(jià)值還需進(jìn)行更加深入地研究。

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作者：易慧幸 單位：廣州市番禺區(qū)第六人民醫(yī)院婦產(chǎn)科