老年患者腹腔鏡胃腸手術(shù)風(fēng)險管理

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伴隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)在胃腸外科的應(yīng)用亦逐漸廣泛，大多數(shù)開腹手術(shù)均可采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行，腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快。但不可忽視的是腹腔鏡手術(shù)仍舊存在一些不安全事件，如手術(shù)切口感染、中轉(zhuǎn)開腹、肺部感染、肩痛及腹脹等。

1一般資料與方法

1.1一般資料。

將佛山市第一人民醫(yī)院2013年6月～2014年12月收治的胃腸道手術(shù)患者96例作為研究對象，按照入組先后順序分為觀察組與對照組，每組各48例，對照組患者中男29例，女19例，年齡59～78歲，平均年齡(71.4±6.2)歲。觀察組患者中男32例，女16例，年齡62～81歲，平均年齡(72.2±6.8)歲。兩組患者在年齡、性別及病情狀況等比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2方法。

對照組采用傳統(tǒng)的護(hù)理方法，包含術(shù)前宣教、術(shù)中配合及術(shù)后護(hù)理等，觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險管理，具體如下。

1.2.1老年腹腔鏡手術(shù)不安全事件分析。①手術(shù)切口感染老年患者由于身體器官退化明顯，身體免疫力下降，常伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病，伴隨著外科手術(shù)中的失血、體液丟失及營養(yǎng)不良、高血糖狀況更易出現(xiàn)切口感染;②中轉(zhuǎn)開腹中轉(zhuǎn)開腹可分為主動性中轉(zhuǎn)開腹及被動中轉(zhuǎn)開腹，主動中轉(zhuǎn)開腹多由于術(shù)前漏診、誤診疾病、術(shù)野狹窄、操作空間小，患者無法耐受氣腹及腹腔鏡手術(shù)器械中途故障，中轉(zhuǎn)開腹不僅影響了手術(shù)效果，增加了感染率，還可一定程度加重患者病情，引發(fā)護(hù)患矛盾;③肺部感染老年人肺及血管壁的結(jié)構(gòu)變化引發(fā)呼吸道微環(huán)境變化，氧利用系數(shù)降低，引發(fā)老年患者肺動脈血氧分壓下降，易引發(fā)呼吸氣道分泌物貯留，導(dǎo)致慢性支氣管炎癥，術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染;④肩痛及腹脹肩痛及腹脹多由于腹腔鏡手術(shù)中的CO2氣體殘留刺激膈神經(jīng)末端，術(shù)中氣腹壓力過大引發(fā)血液中殘留CO2過多，引發(fā)高碳酸血癥。

1.2.2護(hù)理方法。針對上述老年腹腔鏡手術(shù)患者不安全事件，具體護(hù)理方法如下:①手術(shù)切口感染:a、高血糖是引發(fā)手術(shù)切口的危險性因素［3］，老年患者身體機(jī)能下降明顯，糖尿病患病率高，身體免疫功能下降，影響術(shù)后的傷口愈合，因而術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真檢測老年手術(shù)患者的血糖狀況，積極通過適當(dāng)運(yùn)動、控制飲食、服用降糖藥物將血糖控制在合理范圍內(nèi);b、術(shù)后注意對患者手術(shù)切口的保護(hù)，嚴(yán)密觀察切口是否出現(xiàn)紅腫、皮膚溫度是否升高，重視患者的主訴，若發(fā)現(xiàn)切口滲血、滲液及時給予更換敷料及腹帶，避免潮濕環(huán)境滋生細(xì)菌，引發(fā)感染;c、術(shù)前全面評估患者的營養(yǎng)狀況，依據(jù)患者的身體狀況及營養(yǎng)情況合理安排手術(shù)時間，及時糾正血常規(guī)及生化指標(biāo)異常。②中轉(zhuǎn)開腹:a、術(shù)前輔助醫(yī)師完成對患者的血常規(guī)、生化、超聲、ct等影像學(xué)檢查，做好詳細(xì)記錄，協(xié)助醫(yī)師判斷腫瘤位置、大小及分期;b、術(shù)前積極檢查相關(guān)儀器、腹腔鏡設(shè)備，確保術(shù)中良好運(yùn)行;c、術(shù)中積極協(xié)助、配合醫(yī)師進(jìn)行各項(xiàng)手術(shù)操作，傳遞各種手術(shù)器械，擺正體位，管道引流等，確保手術(shù)順利進(jìn)行;③肺部感染:術(shù)前協(xié)助醫(yī)師檢查老年患者的肺功能狀況，肺部伴有炎癥或感染癥狀的患者術(shù)前安排霧化吸入、咳痰訓(xùn)練的方式改善患者肺功能狀態(tài)，提升肺活量及最大肺通氣量，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者的血流動力學(xué)狀況，吸入潮氣量、呼出潮氣量、呼氣末CO2分壓及氣道分壓狀況，確保患者術(shù)中呼吸通暢。④肩痛及腹脹:a、術(shù)中確保CO2分壓為12～15mmHg，預(yù)防老年患者由于過高的CO2分壓引發(fā)高碳酸血癥;b、術(shù)后指導(dǎo)患者胸膝臥位，讓CO2向腹腔聚集，減輕CO2對肋間神經(jīng)及膈神經(jīng)的刺激，降低患者的疼痛感，指導(dǎo)患者床上適當(dāng)運(yùn)動，多按摩腹部，取舒適體位，對部分酸痛感明顯的患者，指導(dǎo)其利用鼻導(dǎo)氧管低流量吸氧處理，保持氧流量為2～5l/min。

1.3評價指標(biāo)。

比較兩組患者術(shù)后手術(shù)切口感染、中轉(zhuǎn)開腹、肺部感染及肩痛、腹脹的發(fā)生率。

2結(jié)果

觀察組手術(shù)切口感染(2.1%vs14.6%)χ2=4.909，P=0.027、中轉(zhuǎn)開腹(4.2%vs18.8%)χ2=5.031，P=0.025、肺部感染(0.0%vs10.4%)χ2=5.275，P=0.002、肩痛及腹脹(6.3%vs37.5%)χ2=13.714，P＜0.001比例顯著低于對照組。

3討論

本研究提示風(fēng)險管理可有效降低老年胃腸手術(shù)患者的不安全事件發(fā)生率。分析原因有:①手術(shù)切口感染是老年腹腔鏡手術(shù)最常見的不安全事件，其發(fā)生于老年人身體免疫力降低、營養(yǎng)狀況、手術(shù)應(yīng)激及高血糖有關(guān)，而風(fēng)險管理針對老年患者的身體特性，通過術(shù)前的適當(dāng)運(yùn)動、飲食控制及口服降血糖藥物實(shí)現(xiàn)降低術(shù)后手術(shù)切口感染的風(fēng)險性因素，最終降低手術(shù)切口感染率;②中轉(zhuǎn)開腹中轉(zhuǎn)開腹與術(shù)前誤診、漏診及術(shù)中配合不當(dāng)、手術(shù)器械故障有關(guān)，通過護(hù)理人員密切配合檢查、排除手術(shù)故障，加強(qiáng)術(shù)中護(hù)理配合，最終有效實(shí)現(xiàn)降低中專開腹率;③肺部感染術(shù)前協(xié)助醫(yī)師對患者的肺功能狀況進(jìn)行良好檢查，提升肺貨量及最大肺通氣量，嚴(yán)格監(jiān)控患者的血流動力學(xué)及呼吸參數(shù)，確保肺部順應(yīng)性，預(yù)防肺部感染。

作者：潘曉梅 單位：佛山市第一人民醫(yī)院