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摘要:公立醫(yī)院的公益性問題是長久以來爭論不休的話題。本文從公共管理的角度對(duì)公立醫(yī)院的公益性進(jìn)行界定,認(rèn)為公立醫(yī)院的公益性是指醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)帶來的正外部性。公立醫(yī)院公益性弱化的主要原因不是政府財(cái)政投入不足,而是對(duì)于最能體現(xiàn)公益性的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域投入不夠,而且允許公立醫(yī)院合理合法地逐利。加強(qiáng)公立醫(yī)院公益性首先需要政府加大對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入,并加強(qiáng)對(duì)不合理逐利行為的監(jiān)督與懲罰。
關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院;公益性;公共管理
2009年新醫(yī)改政策出臺(tái)以來,公立醫(yī)院改革一直是社會(huì)普遍關(guān)注的焦點(diǎn)問題。作為新醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn),醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題一直困擾著公立醫(yī)院,社會(huì)要求恢復(fù)公立醫(yī)院公益性的呼聲越來越高。目前公立醫(yī)院正面臨著前所未有的挑戰(zhàn),如何增強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性至關(guān)重要。
1公立醫(yī)院公益性的內(nèi)含
1.1學(xué)者對(duì)公立醫(yī)院公益性的認(rèn)識(shí)
公立醫(yī)院的公益性如何定義,學(xué)術(shù)界存在許多爭論。①雷海潮(2012)認(rèn)為,公立醫(yī)院的公益性是指一定區(qū)域內(nèi)的居民,人人都有獲得公立醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)及其受益程度大?。?]。②李玲(2010)認(rèn)為,公立醫(yī)院的公益性,是指公立醫(yī)院的行為和目標(biāo)與政府意志相一致,進(jìn)而與社會(huì)福利最大化的目標(biāo)相一致[2]。③周金玲(2008)認(rèn)為,公益性即公共利益的范圍,公立醫(yī)院的改革要確定政府與市場的分工,保證市場不愿提供但又涉及國民利益的醫(yī)療服務(wù)的提供[3]。
1.2從公共物品的視角認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院的公益性
明確公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)是認(rèn)識(shí)公立醫(yī)院公益性的前提。我們一般認(rèn)為公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于公共物品,因?yàn)楣⑨t(yī)院由政府出資建立,其產(chǎn)品和服務(wù)具有公共性。公共物品的特征是具有非競爭性和非排他性,即增加一個(gè)人的享用不會(huì)影響其他人的享用,也不能通過價(jià)格手段將他人排除在使用范圍外。隨著國民經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高,人類壽命的延長,再加上疾病譜的變化以及人們對(duì)健康日益重視,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求越來越大。然而,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一種資源必然是有限的,這就會(huì)導(dǎo)致競爭;當(dāng)衛(wèi)生服務(wù)供不應(yīng)求時(shí),醫(yī)療費(fèi)用自然會(huì)上漲,將那些購買力不足的人群排除在醫(yī)院之外。所以,公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并不一定是純粹的公共物品。公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)按照公共性的程度劃分,一般可以分為3類:公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)公共物品的定義,公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有較強(qiáng)的公共性,屬于接近于公共物品的準(zhǔn)公共物品;基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有一定的公共性,屬于接近于私人物品的準(zhǔn)公共物品;非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不具有公共性,屬于私人物品[4]。因此,公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并不完全是準(zhǔn)公共物品,而是一種混合物品?;旌衔锲肥侵妇哂休^大范圍正外部性的物品,公共物品毋庸置疑一般是擁有較大的正外部性,而某些私人物品也可以有較大的正外部性。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是非常典型的具有較大范圍正外部性的物品,能減少疾病,給群眾帶來健康,造福整個(gè)社會(huì),而這正是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性之體現(xiàn)。綜上所述,筆者認(rèn)為,公立醫(yī)院的公益性就是公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)給社會(huì)帶來的巨大的正外部性,人們?cè)谙M(fèi)其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí),不僅使自己受益,間接也使其他人受益,從而提高整個(gè)社會(huì)的健康水平。
1.3公益性與公共性的區(qū)別
公益性與公共性,兩個(gè)看起來很相似的概念,其實(shí)有很大區(qū)別。有些人認(rèn)為提供公益物品是政府的責(zé)任,這是把公共物品的外延擴(kuò)大化了。公共物品是由政府提供的,所以公共物品具有公共性,同時(shí)公共物品也具有公益性,因?yàn)楣参锲纺芙o社會(huì)帶來較大范圍的正外部性,這是公共物品的特征,但不能因此得出具有公益性的物品就是公共物品,因?yàn)橛行┧饺宋锲芬簿哂泄嫘裕热鐮I利性醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也能為社會(huì)健康作貢獻(xiàn),它具有公益性但不具有公共性。所以,政府的責(zé)任是提供公共物品,而具有公益性的物品可以由政府提供,也可以由市場提供。
2當(dāng)前公立醫(yī)院公益性方面存在的問題及原因
2.1存在的問題
我國的衛(wèi)生改革是隨著國家的經(jīng)濟(jì)體制改革逐漸展開的,在市場化改革過程中,原本由政府負(fù)責(zé)的公立醫(yī)院被推向市場。政府對(duì)公立醫(yī)院主要采取“減預(yù)算、放權(quán)、讓利、搞活”的改革政策,從全額撥款變成差額撥款,允許其創(chuàng)收以彌補(bǔ)財(cái)政投入的不足。在市場化的潮流中,公立醫(yī)院逐利的傾向愈來愈明顯,公益性逐漸弱化。目前,我國公立醫(yī)院公益性的弱化主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。2.1.1醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲。雖然新醫(yī)改的實(shí)施有一定的成果,但是近年來公立醫(yī)院人均門診和住院費(fèi)用都在增長,“看病貴”呼聲強(qiáng)烈,新醫(yī)改并未有效地控制病人醫(yī)藥費(fèi)用的增長[5]。2.1.2誘導(dǎo)需求現(xiàn)象趨重。誘導(dǎo)需求是指,在衛(wèi)生服務(wù)市場中,患者和醫(yī)生之間存在明顯的信息不對(duì)稱,患者的衛(wèi)生服務(wù)需求由醫(yī)生確定。由于醫(yī)生的收入直接與其提供的醫(yī)療服務(wù)相關(guān),醫(yī)生就可能在患者缺乏知識(shí)的情況下,向患者推薦非必要的醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)。公立醫(yī)院作為國家公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體,理應(yīng)帶頭做好規(guī)范診療的工作,但現(xiàn)實(shí)卻是公立醫(yī)院在服務(wù)環(huán)節(jié)做文章,利用醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱,開大處方、多做檢查、延長住院時(shí)間等,這些行為不僅加劇了醫(yī)療資源的浪費(fèi),增加了患者的負(fù)擔(dān),而且損害了醫(yī)生在患者心中的形象。2.1.3逐利行為增加。公立醫(yī)院屬于非營利性組織,理論上不應(yīng)該以營利為目的,而應(yīng)該追求社會(huì)利益,但表1顯示,公立醫(yī)院的收入呈現(xiàn)不斷增長的趨勢,且每年都有很大幅度的增長。在市場經(jīng)濟(jì)的環(huán)境下,醫(yī)院作為市場主體,也同其他市場組織那樣,具有“經(jīng)濟(jì)人”的特征,相較于追求公共利益的實(shí)現(xiàn),更傾向于追求提高自身經(jīng)濟(jì)效益。由于公立醫(yī)院內(nèi)部的員工績效考核主要是一種經(jīng)濟(jì)激勵(lì),即醫(yī)務(wù)人員的收入直接與其創(chuàng)收能力相聯(lián)系,這種考核機(jī)制實(shí)際上強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員的逐利動(dòng)機(jī),從而可能會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院的一些不合理的逐利行為。此外,公立醫(yī)院并未實(shí)行財(cái)務(wù)公開,所得利潤用在何處,是否用于分紅,我們也無從得知。
2.2原因分析
2.2.1政府對(duì)公立醫(yī)院的投入問題。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院“公立醫(yī)院公益性的認(rèn)知及評(píng)價(jià)”的調(diào)查結(jié)果顯示:醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為政府對(duì)公立醫(yī)院的投入不足直接并最大程度地導(dǎo)致了公益性的弱化;而患者認(rèn)為公益性弱化的首要原因是政府缺乏監(jiān)管,其次是公立醫(yī)院過度追求利益,而政府的投入不是主要原因[6]。政府對(duì)于衛(wèi)生行業(yè)的財(cái)政支出是逐年擴(kuò)大的,然而由于衛(wèi)生費(fèi)用也在不斷上漲,政府的財(cái)政支出占衛(wèi)生費(fèi)用的比重增長較緩慢。另外,我們還可以看到,政府衛(wèi)生財(cái)政支出總財(cái)政占支出的比例雖然呈上升的趨勢,但上升緩慢且比例較低不足10%,比很多發(fā)達(dá)國家都要低。因此,很多學(xué)者認(rèn)為:政府財(cái)政投入不足是公立醫(yī)院公益性弱化的主要原因。然而中國醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出的比例較國際水平偏低這種說法不準(zhǔn)確,因?yàn)榇嬖?醫(yī)療保險(xiǎn)稅費(fèi)”之差,如果是同口徑的對(duì)比,中國的醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例在12.5%左右,高于希臘、瑞士等發(fā)達(dá)國家[7]。政府加大對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政投入的最初目的,是為了降低公立醫(yī)院醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的生產(chǎn)成本,從而降低醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的價(jià)格,盡可能地滿足群眾的需求。然而,在“政事不分,管辦不分”的體制下,公立醫(yī)院缺乏降低成本的動(dòng)力,將政府的財(cái)政投入視作應(yīng)得的補(bǔ)助而非成本。所以,政府的財(cái)政投入方式很難從根本上解決"看病貴”的問題[8]。因此,雖然政府財(cái)政投入不足的確是公立醫(yī)院公益性弱化的原因之一,但將其放到罪魁禍?zhǔn)椎牡匚粎s并不合理。新醫(yī)改實(shí)施了8年,政府投入了巨大的財(cái)力,但大眾卻沒有明顯地感受到醫(yī)改帶來的好處,究其原因,筆者認(rèn)為是政府財(cái)政投入的結(jié)構(gòu)不合理,這種不合理主要表現(xiàn)在:政府的財(cái)政投入沒有或較少地用在服務(wù)范圍最廣泛,最能體現(xiàn)公益性的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上。2.2.2公立醫(yī)院逐利問題。人們對(duì)于公立醫(yī)院的逐利行為多持否定態(tài)度。公立醫(yī)院從性質(zhì)上講屬于非營利組織,不以營利為目的。但是,不以營利為目的并不代表不可以盈利,而是所得利潤應(yīng)該用于彌補(bǔ)組織正常運(yùn)營之需,不能用于分紅。因此,公立醫(yī)院是可以合理地、適當(dāng)?shù)刂鹄?,政府?yīng)該遏制的是公立醫(yī)院不合理的逐利行為。公立醫(yī)院的醫(yī)療服衛(wèi)生務(wù)可以分為公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括預(yù)防、監(jiān)測和治療重大疾病,特別是傳染病(結(jié)核病、艾滋病、瘧疾等),對(duì)食品、藥品、公共衛(wèi)生環(huán)境的監(jiān)督管理,以及健康教育、婦幼保健和預(yù)防免疫等,是一種成本低、效果好但投入回報(bào)期相對(duì)較長、收益較差的服務(wù)。這類服務(wù)公共性最強(qiáng),效益最差,需要政府財(cái)政的支持。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目前尚沒有明確的定義,可以理解為:使用基本藥物和適宜技術(shù),依照規(guī)范診療程序診斷、治療急慢性病?;踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以適當(dāng)?shù)厥袌龌?,而非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生服務(wù)可以完全市場化。由于政府提供的財(cái)政支持是有限的,公立醫(yī)院可以通過合理逐利,用其他醫(yī)療項(xiàng)目的收入來彌補(bǔ)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)所需的成本。筆者認(rèn)為對(duì)于公立醫(yī)院的逐利行為應(yīng)當(dāng)一分為二地看待,合理的逐利行為,如通過提高管理效率或者引進(jìn)高尖端的設(shè)備和技術(shù)來降低醫(yī)院成本,或設(shè)立一些盈利性的項(xiàng)目,如VIP病房,這些項(xiàng)目的收入可以用來彌補(bǔ)效益不好的科室單位,合理的逐利行為應(yīng)當(dāng)被鼓勵(lì);而惡性的逐利行為,比如忽悠患者購買額外服務(wù)、開大處方、濫用藥等行為則是需要遏制的。
3加強(qiáng)公立醫(yī)院公益性的建議
3.1加大政府對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政投入
公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目的是提高社會(huì)整體的健康的水平,人人都能享有,是最能體現(xiàn)衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)公共性的領(lǐng)域,有非常強(qiáng)的正外部性。政府應(yīng)該著重加強(qiáng)對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政投入,如加強(qiáng)對(duì)艾滋病、結(jié)核病等傳染病防控的投入;加大對(duì)健康教育的投入,提高人們的預(yù)防意識(shí);加強(qiáng)對(duì)婦幼保健、計(jì)劃免疫的投入,如今年上市HPV疫苗,國家可以納入醫(yī)保中;加強(qiáng)對(duì)食品、藥品的安全監(jiān)測的投入。
3.2加強(qiáng)政府對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督管理
政府作為公共管理的主體,具有引導(dǎo)和監(jiān)督非營利組織的功能。政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的監(jiān)督管理:①完善相關(guān)法律法規(guī),對(duì)公立醫(yī)院合理的和不合理的逐利行為做好界定和區(qū)分,對(duì)于不合理的、惡性的、損害患者利益的逐利行為,應(yīng)當(dāng)加以嚴(yán)厲的懲罰;②將營利性項(xiàng)目和非營利性項(xiàng)目分開來管理,營利性性項(xiàng)目要按國家規(guī)定繳稅,而非營利性項(xiàng)目可以享受稅收優(yōu)惠;③鼓勵(lì)公立醫(yī)院合理的逐利,提高醫(yī)院的管理水平和效率。
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作者:羅亞敏 單位:武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院