PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理對ICU護(hù)理的效果

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【摘要】目的探討pdca循環(huán)聯(lián)合層次管理對重癥醫(yī)學(xué)科（icu）臨床護(hù)理的護(hù)理效果及護(hù)理質(zhì)量水平的影響。方法將2013年4月至2015年3月采用單純層次管理的ICU患者250例設(shè)為對照組；2015年4月至2017年3月采用PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理的ICU患者270例設(shè)為觀察組，比較兩組護(hù)理效果及護(hù)理質(zhì)量。結(jié)果觀察組在護(hù)理效果及護(hù)理質(zhì)量評分兩方面均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理在提高ICU臨床護(hù)理效果方面成效顯著，在改善ICU臨床護(hù)理質(zhì)量水平方面也起到重要作用，值得在ICU臨床護(hù)理管理中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】PDCA循環(huán)；層次管理；重癥醫(yī)學(xué)科；護(hù)理效果;護(hù)理質(zhì)量

PDCA循環(huán)是一個標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的質(zhì)量管理循環(huán)系統(tǒng)[1]，其中P(Planning)代表計劃、D(Design)代表執(zhí)行、C(Check)代表檢查、A(Action)代表總結(jié)。在實施期間，這4個階段應(yīng)以“大環(huán)帶小環(huán)”，使得管理質(zhì)量在不斷循環(huán)過程中不斷提高，整體呈現(xiàn)螺旋式上升[2]。目前，這一管理方法被國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于各個領(lǐng)域（農(nóng)業(yè)、工業(yè)、制作業(yè)）[3]，也包括醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)[4],如化學(xué)藥物管理，醫(yī)院感染控制管理，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理等[5-6]，都取得良好的效果。單純層次管理是依據(jù)護(hù)理人員的能力層次、崗位分工，由上層護(hù)理人員正確指導(dǎo)，嚴(yán)格把關(guān)，使得護(hù)理工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化有序進(jìn)行[7]。ICU作為危重癥患者救治的核心技術(shù)部門，其護(hù)理質(zhì)量的高低可直接影響患者預(yù)后等[8]。而護(hù)理質(zhì)量控制體系對于ICU臨床護(hù)理質(zhì)量起直接作用，但是目前對PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理體系在ICU護(hù)理管理中的應(yīng)用的相關(guān)報道較少。我科采用PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理體系管理臨床護(hù)理工作，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

將2013年4月至2015年3月期間在成都市新都區(qū)人民醫(yī)院采用單純層次進(jìn)行護(hù)理管理的我科患者250例納入對照組；2015年4月開始我科實施PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理體系。科室全部護(hù)理人員均簽署知情同意書，同意在PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理下進(jìn)行護(hù)理工作，并積極配合研究。將2015年4月至2017年3月期間在我科采用PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理的患者270例納入觀察組。兩組年齡、性別、疾病構(gòu)成等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性

1.2方法

1.2.1單純層次管理的護(hù)理質(zhì)量控制體系1）設(shè)置5個層級崗位，從低到高依次為助理護(hù)士、初級責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、高級責(zé)任護(hù)士、專科護(hù)士。2）實施早、中、晚排班制度：各級護(hù)士根據(jù)溝通技巧、學(xué)術(shù)專業(yè)知識能力、管理及教學(xué)能力等多個維度將全科護(hù)理人員分為7個護(hù)理責(zé)任小組（人數(shù)相等），由高級責(zé)任護(hù)士以上人員擔(dān)任責(zé)任小組組長，實行8h工作制度，層級分組與排班結(jié)合起來，責(zé)任小組組長與本組成員相互配合，組內(nèi)輪班人員保持基本固定，這樣可以確保崗位責(zé)任的完整性和延續(xù)性。我科共有護(hù)理人員23名，性別：男2名，女21名；年齡21-52（34.2±2.5）歲；學(xué)歷：碩士1名，本科12名，大專10名。工齡1-32（12.1±4.6）年；職稱：護(hù)士6名，護(hù)師8名，主管護(hù)師6名，副主任護(hù)師3名。具體要求：早班人員要求：助理護(hù)士3名、初級責(zé)任護(hù)士2-3名、責(zé)任護(hù)士1-2名、高級責(zé)任護(hù)士3名、?？谱o(hù)士1名；中班人員要求：助理護(hù)士2名、責(zé)任護(hù)士3名、高級責(zé)任護(hù)士1名；晚班人員要求：助理護(hù)士2名、責(zé)任護(hù)士3名，高級責(zé)任護(hù)士1名。1.2.2PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理的護(hù)理質(zhì)量控制體系在單純層次管理的崗位設(shè)置基礎(chǔ)上啟用PDCA循環(huán)管理體系。首先責(zé)任小組人員安排不變，責(zé)任小組組長和護(hù)士長組成質(zhì)量控制管理小組，如無特殊情況發(fā)生（特殊情況指發(fā)生護(hù)理缺陷或護(hù)理事故等護(hù)理不良事件），每完成一階段臨床護(hù)理工作（時間定為1周），每周一開展對此階段臨床護(hù)理工作做總結(jié)，啟用PDCA循環(huán)管理體系，對這一階段完成的工作總結(jié)經(jīng)驗，討論提出更完美的方案，并沿用在下一階段工作，進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)管理；對特殊情況，立即啟動PDCA循環(huán)管理流程。P-計劃，總結(jié)問題，分析原因，提出處理意見，最后做出有針對性的目標(biāo)。1）總結(jié)：總結(jié)常見護(hù)理質(zhì)量管理中的問題及相關(guān)影響因素或發(fā)生護(hù)理缺陷的影響因素，包括硬件問題，軟件問題，環(huán)境問題，人員問題等。2）分析：分析問題出現(xiàn)的原因，如是否存在違規(guī)操作，護(hù)理核心管理制度是否嚴(yán)格執(zhí)行等。3）處理：出現(xiàn)質(zhì)量問題的責(zé)任小組及當(dāng)事人和其余護(hù)理責(zé)任小組一起，根據(jù)問題出現(xiàn)原因，討論提出處理意見，得出整改實施計劃。4）目標(biāo)：通過對ICU臨床護(hù)理工作實施PDCA循環(huán)管理，提高護(hù)理質(zhì)量水平及護(hù)理效果。D-實施，定期進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)，處理執(zhí)行過程中的問題，對容易出現(xiàn)問題環(huán)節(jié)進(jìn)行提前預(yù)警。1）培訓(xùn)：ICU護(hù)士長定期組織全科護(hù)理人員進(jìn)行技能技巧相關(guān)知識的培訓(xùn)，要求每個護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作進(jìn)行演練，護(hù)士長和責(zé)任小組組長在旁觀察，演練過后進(jìn)行情景回放，一對一指出其操作規(guī)范的地方以及稍有欠缺的地方，可以讓演練者第一時間知道自己操作中的不足，并讓其較快的掌握規(guī)范熟練的工作要領(lǐng)。2）處理問題：根據(jù)討論得出的整改實施計劃，進(jìn)行整改。同時對責(zé)任小組及當(dāng)事人進(jìn)行批評教育，當(dāng)事人書面形式寫檢討書并提出自己相應(yīng)的整改措施，上交院護(hù)理部處理。3）提前預(yù)警：嚴(yán)格按照“巡回護(hù)士交接班記錄單”進(jìn)行交接班，同時配合口頭交班，可以有效避免護(hù)理差錯的出現(xiàn)。對容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)提出討論，找出合理的解決方案，并按方案執(zhí)行。C-檢查，結(jié)合層次管理做好日常工作檢查，特別注意進(jìn)行整改的護(hù)理工作，培養(yǎng)良好習(xí)慣。1）日常工作檢查：責(zé)任小組組長交叉進(jìn)行定期或者不定期形式的全程或者專項檢查如護(hù)士與家屬溝通技巧、護(hù)士護(hù)理操作、核心護(hù)理制度執(zhí)行情況等，2）培養(yǎng)良好習(xí)慣：護(hù)理管理人員檢查過程中可以給護(hù)士提供科學(xué)規(guī)范的指導(dǎo)，理論結(jié)合實踐，幫助護(hù)士盡快掌握相關(guān)技能及操作規(guī)范。A-總結(jié)，結(jié)合層次管理收集意見，對整改效果作總結(jié)討論，做出目標(biāo)調(diào)整，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，形成制度。1）收集意見：廣泛征集患者和（或）其家屬對護(hù)理工作的意見及建議；2）總結(jié)：每周一晨會結(jié)束后開始對上一周護(hù)理工作改進(jìn)方案實施情況進(jìn)行總結(jié)，再次提出需要改進(jìn)的地方，對發(fā)生護(hù)理缺陷的地方，討論整改完成情況。3）調(diào)整：根據(jù)每次總結(jié)，再次討論提出對相關(guān)護(hù)理工作更好的改進(jìn)方案，如整改措施未完成或部分完成，就調(diào)整整改計劃，提出新的整改措施。將改進(jìn)的方案和新的整改措施再應(yīng)用到下一個PDCA循環(huán)管理控制體系，使ICU護(hù)理水平和護(hù)理效果整體提升。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1護(hù)理效果患者救治成功率、意外事件發(fā)生率、護(hù)理糾紛發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、家屬滿意率（由患者及其家屬匿名完成調(diào)查，滿分為100分，滿意≥90分，其余為不滿意）。1.3.2護(hù)理質(zhì)量評分問卷評分表包含5部分：護(hù)理記錄情況，基礎(chǔ)護(hù)理情況，病房管理情況，病歷書寫情況，意外風(fēng)險處理情況。由院方護(hù)理部組織具有15年及以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗者進(jìn)行盲評。每項評分均采用Likert4級評分法，1~4分，1分為差，4分為優(yōu)。采用克朗巴哈系數(shù)法（Cronbach’S）分析問卷，a系數(shù)=0.878，表明問卷信度高。1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS20.0軟件對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，定性資料采用例數(shù)(%)描述，組間比較采用χ2，定量資料采用x±s描述，組間比較采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2結(jié)果

2.1兩組護(hù)理效果的比較

觀察組在患者搶救成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理糾紛發(fā)生率、患者家屬滿意率等護(hù)理效果方面都明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）.

2.2兩組護(hù)理質(zhì)量的比較

觀察組在護(hù)理記錄、基礎(chǔ)護(hù)理、病房管理、病歷書寫、意外風(fēng)險管理及總評5項護(hù)理質(zhì)量評分明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義.

3討論

在過去，一直以“經(jīng)驗管理”理念為主的護(hù)理質(zhì)量管理模式，嚴(yán)重缺乏管理的科學(xué)性及有效性，在很大程度上導(dǎo)致護(hù)理缺陷頻頻發(fā)生[9]。而這種現(xiàn)象在以危重癥患者為主要救治對象的ICU顯得尤為明顯。隨著社會的不斷進(jìn)步，法律法規(guī)不斷健全，醫(yī)院的管理理念的提高，隨之帶來醫(yī)院管理制度也不斷規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，且現(xiàn)今患者及家屬自我保護(hù)意識不斷增強，病患在救治過程中，醫(yī)療水平及護(hù)理質(zhì)量同樣重要。而ICU護(hù)理工作是整個ICU科室工作中十分重要的一個環(huán)節(jié)，與危重癥患者預(yù)后、并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展、護(hù)理糾紛事件發(fā)生、意外事件發(fā)生、患者及家屬對護(hù)理滿意度等方方面面都息息相關(guān)[10-11]。因此如何運用科學(xué)管理理論來進(jìn)一步完善過去護(hù)理質(zhì)量管理方法中存在的缺陷，從而讓ICU護(hù)理工作可以在新形勢下滿足患者日益增加服務(wù)需求，這對提高護(hù)理質(zhì)量，提高患者救治成功率，提高患者及家屬對護(hù)理工作滿意度等方面都具有十分重要意義[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理組的護(hù)理質(zhì)量控制體系在提高ICU護(hù)理效果及護(hù)理質(zhì)量水平等方面均優(yōu)于單純層次管理的護(hù)理質(zhì)量控制體系，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明了PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理是一種優(yōu)于單純的層級管理的科學(xué)的管理方法。這與PDCA循環(huán)的科學(xué)管理理論基礎(chǔ)是分不開的[14]，PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理更容易暴露護(hù)理缺陷甚至提前采取相應(yīng)措施規(guī)避、如未能提前規(guī)避也可以在問題出現(xiàn)之后，第一時間響應(yīng)，從而有效采取針對性措施來規(guī)避后續(xù)護(hù)理缺陷的發(fā)生，從而護(hù)理質(zhì)量得到大幅度的提高[15]。在PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理實施過程中，通過監(jiān)督自查可以及時發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)護(hù)理不到位、輸液管理欠佳、患者信息核對不及時、應(yīng)急事件處理不規(guī)范等不規(guī)范護(hù)理行為；同時通過每一次PDCA循環(huán)，不斷完善工作方案和調(diào)整整改措施，使護(hù)理效果和質(zhì)量水平不斷提高。而對于科室護(hù)理工作中經(jīng)常容易發(fā)生的不合格項目，科室護(hù)士長組織全體護(hù)理人員展開討論，深入分析，并找出原因，討論提出整改措施，每次整改完成后，再組織全科人員總結(jié)討論，提出完善措施，并將處理結(jié)果進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)，可以從源頭上杜絕此類不合格項目的發(fā)生。而依據(jù)護(hù)理人員的能力層次、崗位分工的層級管理模式[16]可以更好的做到合理的人員配備，上層護(hù)理人員正確指導(dǎo)，嚴(yán)格把關(guān)，下層護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)，不斷提高，使得護(hù)理工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化有序進(jìn)行，在一定程度上與PDCA循環(huán)管理方法相輔相成。綜上所述，PDCA循環(huán)聯(lián)合層次管理在提高ICU臨床護(hù)理效果方面成效顯著，在改善ICU臨床護(hù)理質(zhì)量水平方面也起到重要作用，值得在ICU臨床護(hù)理管理中推廣應(yīng)用。

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作者:鄒聚芬 單位:成都市新都區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科