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【摘要】目的探究兒童咳嗽變異性哮喘臨床治療的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。方法選取2016年8月至2017年7月期間廣東省佛岡縣人民醫(yī)院收治兒童咳嗽變異性哮喘患兒170例作為研究對象,采用數(shù)字隨機(jī)分為三組,A組50例患者采用布地奈德氣霧劑治療、B組60例患者采用布地奈德氣霧劑聯(lián)用孟魯司特鈉咀嚼片治療、C組60例患者采用孟魯司特鈉咀嚼片聯(lián)用沙丁胺醇?xì)忪F劑治療,觀察3組患者的治療效果及成本-效果等情況。結(jié)果A組治療總有效率為82.00%(41/50),B組為96.67%(58/60),C組為90.00%(54/60),C組總有效率明顯優(yōu)于A組,B組優(yōu)于A、C組(P<0.05);治療后B組患者肺功能各指標(biāo)水平優(yōu)于A、C組(P<0.05);3組不良反應(yīng)發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)結(jié)果顯示,經(jīng)過4個(gè)月治療后,C組C/E較高,明顯優(yōu)于A、B組(P<0.05),而A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論采用布地奈德氣霧劑聯(lián)用孟魯司特鈉咀嚼片治療兒童咳嗽變異性哮喘具有較好的臨床療效,安全性高,更具有經(jīng)濟(jì)性。
【關(guān)鍵詞】兒童;咳嗽變異性哮喘;臨床療效;成本-效果分析
咳嗽變異性哮喘(CVA)是一種臨床較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病,多表現(xiàn)為慢性咳嗽、氣道高反應(yīng),13歲以下的兒童為主要發(fā)病人群[1-2]?;純阂坏┗疾?,若不及時(shí)采取治療可使病情遷延,嚴(yán)重情況下可發(fā)展為支氣管哮喘,給患兒的身體健康帶來危害。目前,臨床治療CVA的藥物較多,主要包括支氣管擴(kuò)張劑、吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)、白三烯受體拮抗劑(LTRA)、緩釋茶堿、色苷酸鈉、口服激素、抗IgE抗體制劑等,其臨床治療效果存在一定差異,需要持續(xù)治療3個(gè)月以上,且藥品價(jià)格亦有較大差距[3]。本研究就兒童CVA臨床藥物治療的經(jīng)濟(jì)學(xué)情況進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料選取2016年8月至2017年7月廣東省佛岡縣人民醫(yī)院收治的170例CVA患兒作為研究對象,納入研究之前所有患兒均未使用過研究藥物治療;排除由于胃食管反流、鼻后滴漏綜合征以及呼吸道反復(fù)感染等原因引起的慢性咳嗽。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為3組,A組50例患兒中,男28例,女22例,年齡4~15歲,平均(6.3±0.9)歲;B組60例患兒中,男36例,女24例,年齡4~14歲,平均(6.4±0.5)歲;C組60例患兒中,男37例,女23例,年齡4~15歲,平均(6.8±0.9)歲。3組患兒一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。1.2治療方法對所有患兒均進(jìn)行化痰、止咳、平喘等常規(guī)治療,待其病情穩(wěn)定后針對3組患兒給予不同的藥物進(jìn)行治療。A組給予布地奈德氣霧劑(山東魯南貝特制藥有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字20030987;規(guī)格:200撳,0.1mg/撳;)進(jìn)行霧化吸入,0.8mg/次,2次/d,治療時(shí)間為4個(gè)月[4]。B組患兒在A組治療基礎(chǔ)上口服孟魯司特鈉咀嚼片(四川大冢制藥有限公司,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20064828;規(guī)格:5mg×7片),1次/d,3~5歲患兒劑量為4mg,6~12歲患兒劑量為5mg,治療時(shí)間為4個(gè)月。C組給予孟魯司特鈉咀嚼片聯(lián)合沙丁胺醇?xì)忪F劑治療,孟魯司特鈉咀嚼片用法用量與B組相同,在此基礎(chǔ)上采用硫酸沙丁胺醇(GlaxoWellcomeOperations,英國,批準(zhǔn)文號:注冊證號H20140029;規(guī)格:20ml)進(jìn)行治療,1ml沙丁胺醇+0.9%氯化鈉注射液2.5ml霧化吸入,15min/次,3次/d。在治療過程中根據(jù)患者病情調(diào)整ICS劑量,個(gè)體化用藥,持續(xù)治療4個(gè)月后隨訪3個(gè)月。所有患兒均定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診。1.3觀察指標(biāo)1.3.1肺通氣指標(biāo)所有患兒在治療前及治療1周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、4個(gè)月后均檢測肺通氣功能,包括呼氣流速峰值(PEF)占預(yù)計(jì)值的百分比(PEF占預(yù)計(jì)值百分比)、第一秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)及第一秒用力呼氣量占用力肺活量百分率(FEV1/FVC)[5-7]。1.3.2臨床療效顯效:治療1周內(nèi)咳嗽等癥狀消失,持續(xù)治療后3個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā);有效:治療1周內(nèi)咳嗽等癥狀減輕,1個(gè)月內(nèi)消失,持續(xù)治療后3個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā);無效:治療1個(gè)月后咳嗽癥狀沒有明顯減輕甚至加重[8]??傆行剩?)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。1.3.3安全性觀察3組患兒是否存在胃部不適、心悸、口干等不良反應(yīng)發(fā)生。1.4成本確定成本是指某個(gè)特定治療方案所消耗資源的總價(jià)值,包括直接成本、間接成本和隱形成本[9]。直接成本包括掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)、診療費(fèi)等;間接成本是疾病造成的誤工費(fèi)以及傷殘、病死等引起的費(fèi)用;隱形成本是患者在接受治療過程中所經(jīng)歷的痛苦、悲傷等(無法用貨幣表示的費(fèi)用)。本研究對象為兒童,因此不存在誤工費(fèi),且患兒是來自不同經(jīng)濟(jì)層面的家庭,其父母陪護(hù)費(fèi)比較難統(tǒng)一計(jì)算,國內(nèi)、外對隱性成本的轉(zhuǎn)換及計(jì)算尚缺乏統(tǒng)一方法,為了避免數(shù)據(jù)造成的偏差,本研究成本只計(jì)算直接成本。掛號費(fèi)、檢查費(fèi)、診療費(fèi)等按照2015年廣東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格計(jì)算,藥品費(fèi)用按照2015年廣東省藥品第三方采購平臺中標(biāo)價(jià)格為計(jì)算依據(jù),得到人均成本。經(jīng)過治療后患兒癥狀明顯改善,治療成本為患兒治療后癥狀緩解的成本。3組患兒來著同一家醫(yī)院,即掛號費(fèi)(1元/次,4次)、普通門診診查費(fèi)(3元/次,4次)、肺通氣功能檢查費(fèi)(115元/次,4次)均相同,其中A組患兒的化痰、止咳、平喘等常規(guī)治療平均為462元,布地奈德氣霧劑每盒72.5元,治療4個(gè)月大約使用11盒,因此人均成本(CA)為1735.50元;B組患兒的化痰、止咳、平喘等常規(guī)治療平均530元,布地奈德氣霧劑每盒72.5元,孟魯司特鈉咀嚼片30元/盒,治療4個(gè)月分別使用11盒、17盒,因此人均成本(CB)為2313.50元;C組患兒的化痰、止咳、平喘等常規(guī)治療平均492元,孟魯司特鈉咀嚼片每盒30元,沙丁胺醇?xì)忪F劑氣霧劑90元/盒,治療4個(gè)月分別使用17盒、18盒,因此人均成本(CC)為3098.00元。1.5敏感性分析以臨床治療效果為指標(biāo),比較不同治療方案單位治療效果的成本差別,即單位治療效果所需成本,即成本效果比(C/E),但由于C/E比值的相對性在各方案互斥時(shí)易導(dǎo)致得出錯(cuò)誤的評價(jià)結(jié)論,因此對互斥方案進(jìn)行敏感性分析[10]。本研究以研究藥品價(jià)格降低10%為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行敏感性分析。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析本研究選用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,其中計(jì)量資料用±s表示,展開t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以%表示,展開χ2檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1療效比較3組患兒的治療總有效率比較,C組明顯優(yōu)于A組,B組優(yōu)于A、C組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05).2.2肺功能指標(biāo)比較3組患兒治療前FVC、FEV1及FEV1/FVC和PEF水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,3組患兒的FVC、FEV1及FEV1/FVC和PEF水平均明顯上升,且C組各指標(biāo)水平優(yōu)于A組,B組明顯優(yōu)于A、C組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。2.3安全性比較A組患兒出現(xiàn)胃部不適2例(4.00%),B組患兒出現(xiàn)胃部不適、心悸、口感分別為1例(1.67%)、1例(1.67%)、1例(1.67%),總不良反應(yīng)為3例(5.00%);C組患兒出現(xiàn)胃部不適、心悸分別為2例(3.33%)、1例(1.67%),總不良反應(yīng)為3例(5.00%)。3組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2.4成本-效果分析經(jīng)過4個(gè)月治療后,C組C/E較高,明顯高于A、B組(P<0.05),而A組與B組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).3討論CVA又稱為隱匿性哮喘或者過敏性哮喘,病情容易反復(fù)發(fā)作。該疾病還具有氣道高反應(yīng)性,在特殊氣味、冷氣以及運(yùn)動(dòng)等情況下容易發(fā)病。但是,CVA在臨床上不具備典型的臨床癥狀,所以很容易造成誤診,嚴(yán)重耽誤治療。由于目前兒童CVA患病率高、兒童醫(yī)療保障體系不完善等問題,醫(yī)療費(fèi)用成為患兒家庭的沉重負(fù)擔(dān);有的家庭甚至因?yàn)樽优t(yī)療費(fèi)用開支龐大而入不敷出。隨著人們用藥意識的逐步提高,在藥物的選用原則上,除了需要考慮藥物的安全性和有效性外,經(jīng)濟(jì)性已成為指導(dǎo)臨床治療決策與合理用藥的重要指標(biāo)。如何安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物成為藥學(xué)工作者研究的主要任務(wù)[11]。在新的醫(yī)療改革背景下,合理配置醫(yī)療資源,有效節(jié)約醫(yī)療成本,降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),如何解決老百姓“看病難、看病貴”是當(dāng)前最需要解決的問題。ICS和LTRA均為臨床治療兒童CVA的一線藥物,而且也是臨床選擇性最大、患兒依從性較好的藥物。因此,本課題旨在從患者、醫(yī)院、社會角度出發(fā),利用決策樹模型,采用成本-效果分析法對LTRA單用、聯(lián)用ICS或聯(lián)合沙丁胺醇?xì)忪F劑在治療兒童CVA的療效及其藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)進(jìn)行前瞻性研究。本研究結(jié)果顯示,在治療總有效率及肺功能各指標(biāo)水平方面,C組優(yōu)于A組,而B組明顯優(yōu)于A、C組,但3組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單獨(dú)用藥,且布地奈德氣霧劑聯(lián)用孟魯司特鈉咀嚼片治療效果最高,三種藥物均具有較高的安全性。而經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)結(jié)果顯示,經(jīng)過4個(gè)月治療后,C組C/E較高,明顯優(yōu)于A、B組,而A組與B組比較差異不顯著;敏感性分析結(jié)果說明上述研究比較穩(wěn)定,提示B組治療方案更具經(jīng)濟(jì)性。布地奈德為糖皮質(zhì)激素,親脂基團(tuán)能夠從細(xì)胞中透過,在一定程度上可以降低過敏活性介質(zhì)過多釋放,發(fā)揮良好的抗炎作用。孟魯司特為非激素類抗炎藥,屬于一種可以口服的白三烯受體拮抗劑,從根本上減少氣道中由于變應(yīng)原刺激而出現(xiàn)的非細(xì)胞性炎癥物質(zhì)和細(xì)胞性炎癥物質(zhì),從而改善患者的氣道炎癥,有效控制哮喘癥狀。研究顯示,孟魯司特與布地奈德聯(lián)合治療兒支氣管哮喘有良好的效果[12]。沙丁胺醇能有效舒張患兒支氣管平滑肌,幫助患兒解除支氣管痙攣,結(jié)合布地奈德可以有效抑制炎癥反應(yīng),消除氣道炎癥反應(yīng),使得患兒支氣管平滑肌中的β-受體敏感性得到提升[13]。國內(nèi)學(xué)者蘇雪清也進(jìn)行了類似研究[14],認(rèn)為兩者聯(lián)合治療是經(jīng)濟(jì)有效的,該研究報(bào)道比較了布地奈德氣霧劑+氨茶堿片、舒利迭(沙美特羅替卡松氣霧劑沙美特羅替卡松氣霧劑)+孟魯司特咀嚼片、布地奈德氣霧劑+孟魯司特咀嚼片三種方案治療CVA的成本-效果分析,得出舒利迭+孟魯司特咀嚼片為最佳方案的結(jié)論;劉希君[15]報(bào)道比較了孟魯司特口服、吸入布地奈德、孟魯司特聯(lián)合吸入布地奈德治療CVA的成本-效果,得出孟魯司特鈉聯(lián)合吸入布地奈德是治療咳嗽變異性哮喘經(jīng)濟(jì)有效的治療方案。上述結(jié)果均與本研究結(jié)果一致,說明ICS與LTRA聯(lián)合治療CVA效果顯著,且孟魯司特與布地奈德聯(lián)合治療兒支氣管哮喘更具有經(jīng)濟(jì)性。本研究局限性在于樣本研究過程中治療周期較短、樣本量不足所導(dǎo)致的結(jié)果偏倚,不能及時(shí)反映出臨床療效。今后,在研究許可的情況下可延長治療周期、擴(kuò)大樣本量,以便更好地觀察CVA患者癥狀改善的動(dòng)態(tài)過程,更準(zhǔn)確地評價(jià)臨床療效。本研究未能夠?qū)ο颊哌M(jìn)行辨證分型,可進(jìn)一步對不同辨證分型的患者進(jìn)行觀察及討論。
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作者:何寶區(qū) 莫坤梅 易樂春 范春雨 馮智勇 李惠姍 單位:廣東省佛岡縣人民醫(yī)院