兒童?？漆t(yī)院與醫(yī)學(xué)教育改革論文
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1正確認(rèn)識目前存在的問題
1．1醫(yī)師隊(duì)伍的不穩(wěn)定
由于兒科專業(yè)的特殊性，亞專業(yè)分科細(xì)致，培養(yǎng)一名合格的兒科醫(yī)師往往需要比成人臨床醫(yī)學(xué)更多的時間。從目前兒科醫(yī)師的主要來源來看，由于取消了兒科全日制本科專業(yè)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后的學(xué)生由于在學(xué)習(xí)階段的兒科學(xué)教學(xué)和實(shí)習(xí)時間安排遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際臨床需要，畢業(yè)后還要到兒科培訓(xùn)基地進(jìn)行為期3年的專業(yè)學(xué)習(xí)才能成為一名合格的兒科醫(yī)生，面對目前如此高的社會需求，在兒童?？漆t(yī)院工作的兒科醫(yī)師，長期面對超負(fù)荷的工作壓力，醫(yī)療風(fēng)險高，加上與之不相適應(yīng)的勞動報(bào)酬等原因，流失現(xiàn)象日漸嚴(yán)重。此外，臨床工作壓力大，勢必影響教學(xué)時間和質(zhì)量，給兒科的實(shí)習(xí)醫(yī)師帶教和住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)帶來負(fù)面影響，缺乏穩(wěn)定的補(bǔ)給源，最終導(dǎo)致兒科醫(yī)師隊(duì)伍的不穩(wěn)定。
1．2醫(yī)學(xué)教育的高要求
隨著醫(yī)學(xué)教育改革的逐步推進(jìn)，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已成為兒科醫(yī)師培養(yǎng)的重要階段，但是目前兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地基本都設(shè)立在兒童專科醫(yī)院內(nèi)部，這就要求兒童?？漆t(yī)院提供直接的臨床輪轉(zhuǎn)教育，開發(fā)新穎的課程和教學(xué)方式來滿足新的教育環(huán)境要求，嘗試新的考核制度來滿足規(guī)范化培訓(xùn)要求等。傳統(tǒng)的兒科課堂教學(xué)模式已不能滿足發(fā)展迅速的臨床知識和技能需求，加上兒科病人的特殊性，某些疾病發(fā)病有季節(jié)性，導(dǎo)致住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床病例見識少，綜合分析和解決問題的能力不足，很難達(dá)到預(yù)期的教學(xué)目標(biāo)，嚴(yán)重影響兒科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。此外教育效果在很大的程度上受到教師專業(yè)素質(zhì)、教材等的限制，教學(xué)中的個人經(jīng)驗(yàn)和書本知識難免會落后于時代，甚至還可能存在一些錯誤。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中，不掌握一定程度的循證醫(yī)學(xué)知識，將影響自我探索的主動觀念、解決問題的后備支撐力量等，這樣很難使醫(yī)療技術(shù)有所突破和創(chuàng)新，醫(yī)學(xué)教育效果也不會得到大幅的提升。
2優(yōu)化資源，改革醫(yī)學(xué)教育
2．1充分利用醫(yī)院病源資源
兒童醫(yī)院亞專業(yè)分科細(xì)，?？铺厣怀?，在醫(yī)教研各方面發(fā)展迅速，與綜合醫(yī)院兒科發(fā)展困境相比，專科化診治是兒童醫(yī)院巨大的優(yōu)勢，也成為醫(yī)院快速崛起的重要原因，這一巨大的優(yōu)勢不僅吸引了大部分患兒和家長，成為兒童就醫(yī)的主力軍，也成為兒科醫(yī)師成長的心中殿堂，兒科醫(yī)學(xué)的發(fā)展必將從這一殿堂起航。從目前的醫(yī)療體制來講，?？苹t(yī)院是醫(yī)療模式發(fā)展的趨勢，兒童?？漆t(yī)院模式可以適應(yīng)人民群眾對兒童健康日益增長的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求，在一定程度上，保證了病源資源豐富，這是醫(yī)學(xué)教育，特別是畢業(yè)后臨床教育的重要優(yōu)勢之一。病種多樣化，疑難和危重病例的臨床教學(xué)將會使兒科醫(yī)師的培養(yǎng)大大加速。另一方面，社會經(jīng)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏是年輕醫(yī)師培養(yǎng)面臨的普遍問題，充分利用病源資源，進(jìn)行醫(yī)患交流技巧和素質(zhì)的培養(yǎng)，這不僅能使剛進(jìn)入臨床的兒科醫(yī)師充分了解患兒及家長的需求，學(xué)會在交流中發(fā)現(xiàn)臨床問題，有效地將理論知識和臨床有機(jī)的結(jié)合起來，而且能幫助樹立良好的職業(yè)觀念，養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，有效杜絕醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，這將對一生的職業(yè)生涯帶來益處。
2．2穩(wěn)定教師隊(duì)伍，加強(qiáng)人才建設(shè)
教師隊(duì)伍人才是醫(yī)學(xué)教育成功的關(guān)鍵因素。在目前兒科醫(yī)師匱乏的局面下，如何穩(wěn)定教育隊(duì)伍人才是醫(yī)院開展醫(yī)學(xué)教育的前提。首先應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院的人力資源管理，在認(rèn)識和理解兒科現(xiàn)狀的前提下制訂改善資源配置政策，合理配置兒科專業(yè)技術(shù)人員力量，保證兒科醫(yī)師有充分的時間和精力進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育。另外應(yīng)加大醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的投入，提高教學(xué)能力。此外，還應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)部建立合理的薪酬制度，建立教學(xué)激勵機(jī)制，提高兒科醫(yī)生待遇。由于高醫(yī)療風(fēng)險、高負(fù)荷工作和低報(bào)酬，長期工作和收入不匹配必將導(dǎo)致兒科醫(yī)師的心理發(fā)生改變，影響兒科專業(yè)的擇業(yè)，導(dǎo)致人才流失。兒童專科醫(yī)院應(yīng)爭取政府投入，在醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)以人為本的人性化管理，在保障經(jīng)濟(jì)待遇的情況下，讓兒科醫(yī)師在醫(yī)學(xué)教育的征途上同時鞏固和提高自己的臨床專業(yè)知識和技能，避免兒科臨床人才的分流和轉(zhuǎn)行，通過制定合理的政策吸引和培養(yǎng)一支優(yōu)秀的兒科醫(yī)師隊(duì)伍充實(shí)兒科醫(yī)療資源，從而保證醫(yī)學(xué)教育的后備力量。
2．3改革教學(xué)模式
在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，學(xué)生主要以課堂教學(xué)的方式逐一學(xué)習(xí)臨床各學(xué)科知識，各學(xué)科之間不能很好的有機(jī)結(jié)合，臨床和基礎(chǔ)不能有效聯(lián)系，有研究顯示，傳統(tǒng)教學(xué)的學(xué)生在臨床工作中解決問題的能力較差。華西醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院于2012年已開始對八年制學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué)模式改革，將課程進(jìn)行優(yōu)化整合，形成系統(tǒng)整合模塊，這樣的教學(xué)體系將臨床和基礎(chǔ)有效結(jié)合，能提高八年制學(xué)生的學(xué)習(xí)技能。目前兒科專業(yè)還未形成系統(tǒng)整合模塊，這將需要醫(yī)院組織教師隊(duì)伍進(jìn)行教材編寫，進(jìn)行教學(xué)模式改革的嘗試。此外，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem－basedlearning，PBL）、視頻反饋教學(xué)法、以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（casebasedlearning，CBL）、標(biāo)準(zhǔn)化病人、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objectivestructuredclinicalexamination，OSCE）、課程－內(nèi)容－方法－評價的綜合改革等都是近幾年研究較多的教學(xué)改革嘗試。
這些方式都能讓學(xué)生從如何解決問題的方法中學(xué)習(xí)到知識，獨(dú)立學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)，是使知識到能力轉(zhuǎn)化過程縮短的有效途徑。在教學(xué)過程中還應(yīng)幫助學(xué)生逐步樹立循證醫(yī)學(xué)等觀念，在掌握基礎(chǔ)知識和基本技能的前提下努力創(chuàng)新，不斷發(fā)現(xiàn)新的最佳醫(yī)學(xué)科學(xué)證據(jù)。因此，探索有效的兒科教學(xué)模式的改革將會使教學(xué)效果立竿見影。此外，目前全國的兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地基本建在兒童?？漆t(yī)院，是醫(yī)學(xué)生方發(fā)達(dá)國家，臨床診斷的正確率也僅有70％左右，即有30％的誤診率。所以對于醫(yī)生而言，只許成功，不許失敗是非常不現(xiàn)實(shí)的。更何況在我國現(xiàn)階段，約600萬醫(yī)務(wù)人員要維護(hù)13億以上人口的健康，有的醫(yī)生一天要看上百位患者，要確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，難度可想而知。承認(rèn)醫(yī)生會犯錯，并不是盲目地縱容他們的錯誤，而是需要各方面的理性的正視、協(xié)調(diào)努力。媒體與大眾，患者和家屬等都應(yīng)該多面認(rèn)識到醫(yī)學(xué)的局限性、療效的不確定性、患者之間的個體差異，以理性、寬容的態(tài)度對待醫(yī)學(xué)的得失。人體是一個復(fù)雜而精密的體系，其正常運(yùn)作有賴于各個器官系統(tǒng)的完美表現(xiàn)，而醫(yī)療過程不是在重復(fù)生產(chǎn)流水線的簡單操作。醫(yī)生負(fù)荷過重、門急診事發(fā)現(xiàn)場混亂、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員溝通不足都有可能使得醫(yī)療體系百密一疏，埋下潛在錯誤的根源。有關(guān)醫(yī)療糾紛更深層次的問題是，如果把醫(yī)療過失過分放大，丑化醫(yī)生形象、將其視為不可饒恕的問題，動輒索賠打殺，那么這種扭曲的制度勢必引起職業(yè)倦怠、造成醫(yī)患關(guān)系的進(jìn)一步激化。
正如外科醫(yī)生迪巴斯所說：“職業(yè)狀態(tài)不是與生俱來的權(quán)利，而是社會所給與的”。從這個角度而言，醫(yī)生的職業(yè)狀態(tài)與社會和患者有著密切的聯(lián)系，對于每位醫(yī)生而言，需要面對錯誤，尋求改善，從中學(xué)習(xí)并教于他人。醫(yī)生需要學(xué)會開誠布公的與同行分享體會，并在別人談?wù)撟约哼^錯的時候給于必要的支持、理解和建議。同時，社會需要一個寬容的工作環(huán)境，在隨時指出一些潛在的錯誤的同時應(yīng)該鼓勵醫(yī)生在犯錯后可以正視并加以改正。醫(yī)學(xué)不是完美的科學(xué)。這種不完美指的是醫(yī)學(xué)或醫(yī)療有很大的局限性和風(fēng)險性。也正因如此，醫(yī)學(xué)人文的完美才顯得更為重要，只有醫(yī)學(xué)人文的完美，才能最大程度地減少醫(yī)學(xué)本身的不完美。醫(yī)學(xué)的本質(zhì)是人學(xué)或仁學(xué)，醫(yī)學(xué)人文體現(xiàn)出的美德和價值，就每位醫(yī)生而言，要敬畏生命，因?yàn)樯鼘儆诿總€人，且只有一次；要敬畏患者，因?yàn)樗麄儼呀】的酥辽懈督o醫(yī)生。醫(yī)生是醫(yī)療實(shí)踐的主體，醫(yī)生的職業(yè)特性和載負(fù)體現(xiàn)著社會的精神道德底線，必須始終保持對醫(yī)學(xué)人文的眷顧。在推進(jìn)醫(yī)學(xué)人文教學(xué)中，應(yīng)當(dāng)努力將“人文課堂”從院校延伸到患者的病床邊，學(xué)會站在患者的角度去理解他們的行為和感受，與之共情；同時通過政府、醫(yī)院管理部門和媒體等層面群策群力，切實(shí)落實(shí)有效的法律法規(guī)、增進(jìn)醫(yī)患和諧。即便醫(yī)學(xué)不完美，醫(yī)學(xué)人文也要完美，給患者開出的第一張?zhí)幏綉?yīng)該是關(guān)愛。時至今日，醫(yī)學(xué)早已不再只是一門復(fù)雜的科學(xué)技術(shù)體系，同時它也成為了一個龐大的社會服務(wù)體系。醫(yī)學(xué)科學(xué)與人文精神的融合，不僅意味著對患者個體的關(guān)照，而且還蘊(yùn)意著群體的關(guān)照：確保每個公民都能分享醫(yī)學(xué)技術(shù)的成就。因此，提倡醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷是未來醫(yī)學(xué)發(fā)展的主旋律，它不僅是對醫(yī)生的要求，也是對整個社會衛(wèi)生保健服務(wù)的期望。
作者：熊菲 楊凡 單位：四川大學(xué) 華西第二醫(yī)院兒科
