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摘要:脾胃虛弱是口腔潰瘍反復發(fā)作的內在基礎,而中土虛弱,濕濁易生,治療應以健脾固本為先,兼清火、濕、熱之標邪。臨證以參苓白術散為基礎方進行加減,但又當分清虛實寒熱,故有辨治用藥之別。具體方法分為治病求本,知脾胃之虛;明辨虛實,祛火熱之標;兼顧他邪,隨證治之和巧用藥對。附驗案1則以佐證。
關鍵詞:復發(fā)性口腔潰瘍;中醫(yī)藥療法;健脾固本;參苓白術
散復發(fā)性口腔潰瘍(ROU)是發(fā)生于口腔黏膜處,以潰瘍性損害為主要表現的一種常見病癥,又稱“復發(fā)性口瘡”。常發(fā)生于口腔內黏膜缺少角質化層或角化較差的部位,如唇內側、頰黏膜、舌腹、軟腭等處。西醫(yī)治療多以外涂法或口服維生素等對癥處理,以緩解疼痛,促進潰瘍表層愈合,尚缺少獨特有效的治療方法[1-2]。中醫(yī)認為復發(fā)性口腔潰瘍屬于“口瘡”“口糜”范疇,最早見于《黃帝內經》,后世醫(yī)家對此病因病機亦多有論述,但多以“火毒”立論,常用苦寒藥物以清熱瀉火解毒,一時得愈,但易反復發(fā)作。筆者根據傳統(tǒng)醫(yī)學經典文獻的分析和臨床實踐觀察,認為復發(fā)性口腔潰瘍的病因病機不在于“火毒”,而在“脾虛”,臨證可用參苓白術散作為基礎方加減?,F將復發(fā)性口腔潰瘍臨證心得闡述如下。
1治病求本,知脾胃之虛
1.1健脾固本為先。對于口腔潰瘍的病因病機,歷代醫(yī)家觀點不一,但多以火、熱、毒為致病因素。而清•沈金鰲指出“凡口瘡者,皆病之標也,治當推求其本焉”,《圣濟總錄•口瘡》言“口瘡者……有胃氣弱,谷氣少,虛陽上發(fā)而為口瘡者,不可執(zhí)一而論,當求其受之本也”,意為復發(fā)性口腔潰瘍病位雖在口竅,實則與脾胃虛弱密切相關,治病必須求本。從經絡循行上看,脾經上夾咽連舌本,散舌下,脾氣通于口,而現代人的生活節(jié)奏和飲食結構的改變,勞倦傷脾和飲食不調導致脾胃受損者十有八九,脾胃虛弱則不能化生氣血,精微亦不能上承于口,致口腔黏膜失養(yǎng)而發(fā)口瘡,且用藥不當會致脾陽更虛,則成遷延難愈之勢,形成復發(fā)性口腔潰瘍。觀來診者常多年飽受口腔潰瘍之苦,詢前治多以“火毒”立法,此愈彼起,多見面色蒼白或蠟黃,手心易出汗或手心發(fā)黃,訴體倦乏力,飲食納差等,均為脾虛之象。且脾胃相表里,同屬中土,而中土虛弱,濕濁易生,上擾口竅,故首診便可用潞黨參20g、炒白術15g、茯苓10g、山藥30g、白扁豆10g,取健脾益氣、化濕和胃之功,上述為參苓白術散的主要藥物組成。另反復口腔潰瘍患者多受“火”灼,且《脾胃論》提出“胃為陽明之土,非陰柔不肯協和”,在治療階段還需始終顧護陰液,才能促進潰瘍愈合。若見患者舌質紅干且有裂紋者,常用肥知母、北沙參、天花粉、麥冬、黃精等滋肺胃之津。1.2慎用涼藥以護陽。《黃帝內經》曰“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,是故天運當以日光明”,意為當重視人身之陽氣。臨床多見復發(fā)性口腔潰瘍其潰瘍面紅腫,但是熱象卻不明顯,且多有四肢不溫、納差、少氣倦怠等中焦虛寒之跡。且口竅之位在高,以陽為本,寒涼瀉火之藥易折陽勢,故對于復發(fā)性口腔潰瘍應慎重使用苦寒藥物,臨證宜選量小味輕之劑,或可選用炒制品以防寒涼傷脾胃之氣,如炒黃芩、炒梔子等,在恢復期亦要謹以溫補之法緩緩調之,以復脾胃之陽。
2明辨虛實,祛火熱之標
復發(fā)性口腔潰瘍雖以“脾虛”為本,但亦有虛實兩端。飲食不調、勞倦內傷損傷脾土,中土失運,濕濁易生,郁久則化熱化火,上擾口唇,如《太平圣惠方》指出的“脾胃有熱,氣發(fā)于唇,則唇生瘡而腫也”即是此意,臨床上常出現創(chuàng)面紅腫疼痛、舌苔黃膩、口干、心胸煩悶等濕熱蘊脾之象,治以培補脾胃、清利濕熱為法,常用蘆根、石膏、炒黃芩等泄肺胃之熱,石膏擅清泄脾熱,復脾胃氣機;蘆根中空,清肺胃之熱而又有生津之功,利三焦,并可導上、中焦之熱從小便而出。勞倦、思慮過多或多服苦寒之藥,也易致脾胃中虛,使脾胃升降失職,清陽下陷,則陰火上乘而發(fā)為潰瘍,出現創(chuàng)面灼熱痛不甚、潰瘍面小、創(chuàng)面中心色淡白之狀,并有神疲氣短、乏力納差明顯等癥?!鹅o香樓醫(yī)案》指出:“蓋土溫則能火斂,人多不能知。此所以然者,胃虛食少,腎水之氣逆而乘之,則為寒中,脾胃虛衰之火被迫上炎,發(fā)為口瘡?!惫蕬浴巴梁駝t火斂”為法,在參苓白術散的基礎上,加芡實10g、煨葛根20g,氣虛重者再加炙黃芪10~20g,共起益氣升陽之用。現代藥理研究發(fā)現黃芪多糖可以調節(jié)免疫力,促進成纖維細胞生長,從而加速創(chuàng)面愈合[3],葛根素對降低反復性口腔潰瘍患者的中醫(yī)證候體征積分有積極作用[4]。
3兼顧他邪,隨證治之
復發(fā)性口腔潰瘍病程長,病機復雜,除與中焦脾土密切相關,各種病癥常交叉并存,臨床中需隨證加減。如《圣濟總錄•口齒門》言“口瘡者,心脾有熱,氣中上焦,熏發(fā)口舌,故作瘡也”,上焦實火循經上灼,亦會灼傷口唇黏膜,常出現口苦口干、目赤、舌尖紅、喜冷飲等癥,應治以輕清透達,可選連翹心、蓮子心、炒梔子以清上炎之火?!端貑?#8226;氣厥論》還提到“膀胱移熱于小腸,鬲腸不便,上為口糜”,因此對于客熱伏留于下焦者,臨床可見大便秘結或小便不利,可用蘆薈、決明子清解腸腑,薏苡仁、車前子、滑石之類通利小便,更引火、濕、熱之邪從下而出。且現代實驗研究發(fā)現蘆薈含有豐富的天然活性物質,可促進黏膜修復和傷口愈合,并有抗菌抗炎的藥理性質,可有效減少創(chuàng)面疼痛、大小和紅腫[5-6]。見其他兼證者,亦隨證治之,如肝火偏亢、情緒急躁者加夏枯草,血熱者加粉丹皮以涼血和血,夜寐多夢者加遠志、蓮子。
4巧用藥對,事半功倍
在治療復發(fā)性口腔潰瘍時,無論虛實寒熱都可用煅瓦楞子15g和煅烏賊骨20g這一藥對,并囑其先煎。煅瓦楞子、煅烏賊骨為治胃潰瘍常用藥對,能中和胃酸,減輕胃酸對黏膜的刺激,保護胃黏膜。將其用在治療復發(fā)性口腔潰瘍中,作用有三:一者能促進口腔黏膜的愈合;二者其可有效減輕創(chuàng)面疼痛感,減輕病人痛苦;三可有效收斂上炎之火,使之不上擾口唇。而對于“火毒”之標,臨證可選用木蝴蝶3g和馬勃10g這一藥對,《本草綱目拾遺》載木蝴蝶“凡癰毒不收口,以此貼之”,木蝴蝶甘涼,性柔潤,具有清熱利咽、疏肝和胃的功效;張壽頤論馬勃為“既能散毒,又能燥濕,以療濕瘡,固得其宜”,且馬勃屬上焦肺經之藥,性辛平而散,可宣發(fā)上焦郁熱。兩藥相伍,質輕味薄,共奏止血解毒、養(yǎng)陰清熱之功。
5驗案舉隅
侯某,女,68歲。2018年10月14日初診。反復性口腔潰瘍近10年,近來又發(fā),疼痛難忍,懼怕進食。曾用西瓜霜噴霧,口服維生素C等治療,效果不顯,潰瘍面常需十余天方能慢慢愈合,但潰瘍此起彼伏,遷延不愈,時輕時重。查體:上顎部、右側唇邊和舌前左側見片狀潰瘍面3個,邊緣略紅腫,潰瘍中部色白?;颊咝螒B(tài)干瘦,手心發(fā)黃,舌質暗舌邊尖紅苔薄黃,中有裂紋,脈細數,重按無力。自訴潰瘍面疼痛不已,口干,飲食不佳,尤其夜間口干明顯,要起身喝水,睡眠較淺,夢多,大便干燥,有輕微便秘,小便尚可。既往史:高血壓病,平時身體尚可。中醫(yī)診斷:口瘡(氣陰兩虛,心脾有熱);西醫(yī)診斷:復發(fā)性口腔潰瘍。治法:補氣益陰,清宣郁熱。處方:蘆薈6g,潞黨參20g,炒白術15g,茯苓15g,山藥30g,白扁豆10g,馬勃10g,木蝴蝶3g,決明子10g,煅烏賊骨20g(先煎),煅瓦楞子15g(先煎),炒梔子10g,蘆根20g,天花粉10g,黃精10g,炒黃芩10g,夏枯草10g。7劑,水煎服,日1劑,飯后溫服2次。二診(10月21日):潰瘍面疼痛減輕很多,有愈合趨勢,目前無新發(fā)潰瘍面,精神好轉,可以正常進食,自覺夜間心胸部灼熱,口干口渴,大便軟,小便尚可。舌淡苔薄白,舌面干有裂紋,脈沉細。繼續(xù)依前法治療,原方去白扁豆,決明子減至6g,蘆薈加至10g,加車前子10g(包煎)、北沙參10g、肥知母10g、生薏苡仁20g。7劑。三診(10月28日):潰瘍面差不多愈合,疼痛消失,大便溏,一日三行,小便尚可??诟珊棉D,心胸部灼熱感減輕。舌淡苔薄黃,脈沉。上方去北沙參,蘆薈減至6g,馬勃減至6g,加芡實10g、煨葛根20g、白扁豆10g、防風10g。7劑。四診(11月4日):口腔潰瘍暫無新生,大便一日三行,質軟,口干減,其女訴患者平素飯量大,卻不吃葷菜,睡眠多夢。舌淡苔薄白,脈沉緩。上方減決明子、天花粉、蘆根、防風、肥知母,加煨木香10g、沙棘10g、炙黃芪10g、炙遠志10g。繼服14劑。囑其回去加強營養(yǎng)調養(yǎng)即可。半年后電話隨訪,告知潰瘍無再發(fā),身體健,體重增加。按語:患者系老年女性,反復性口腔潰瘍長達十年之久,起病原因不詳,證屬氣陰兩虛,且有濕熱夾雜。首診以黨參、白術、茯苓、山藥、白扁豆補氣健脾,再以蘆薈、決明子緩清腸腑濕熱,蘆根、天花粉宣肺胃之熱又充肺胃之津,炒梔子、夏枯草清心肝之火熱,佐以馬勃、木蝴蝶清熱解毒,煅烏賊骨、煅瓦楞子促進口腔潰瘍處創(chuàng)面愈合,總方寒熱平調,攻補兼施,滋陰而不膩,補氣而不熱。二診中因心胸部灼熱感和口干明顯,證為濕熱未除,陰液已傷,即在原方加滋肺胃之陰的北沙參和肥知母,再以薏苡仁和車前子使?jié)駸釓男”愣觯里L10g助散脾中伏火,而不傷脾胃之陽。三診口腔潰瘍已無慮,夜間口渴程度減輕,因訴大便溏薄,次數增加,即加煨葛根以升陽止瀉,芡實以固腸止瀉,并減少蘆薈、馬勃的用量。四診患者整體已恢復,即撤去大隊滋陰之藥,取參苓白術散之意,繼以溫補脾胃為主,細細調之。后囑患者平時加強營養(yǎng),進食時不要過急和貪燙,保持良好情緒。因此治療反復性口腔潰瘍第一要義為補脾,再輔以清火、濕、熱之標,不可本末倒置。同時辨證是關鍵,區(qū)分寒熱虛實,虛則補之,實則瀉之,隨證加減。
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作者:嚴忠婷 方向明 單位:安徽中醫(yī)藥大學