臨床逆向法教學分析

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一、逆向法臨床醫(yī)學教學的產(chǎn)生

在臨床實踐中，我們常?？梢杂龅竭@樣一種情形:一些理論知識豐富、各種筆試成績優(yōu)異的低年資醫(yī)師，在病房尚能勝任工作，一旦到門診單獨接診病人，腦子里就一片混亂，不知如何是好。低年資醫(yī)師如此，某些研究生也如此，見習與實習學生更是如此，這似乎已是一種見怪不怪的普遍現(xiàn)象。為什么會這樣呢?這不得不使我們對傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學模式產(chǎn)生某種質(zhì)疑。在臨床實際工作(尤其是門診工作)中，醫(yī)師首先接觸到的往往不是已知的病名，而是具有一種或多種癥狀的患者，如何綜合分析這些已有的癥狀并通過有的放矢地追問病史與體格檢查得出正確的診斷，是臨床醫(yī)師必備的能力。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學模式“逆”人們認識事物、診治疾病的客觀過程，全程對學生實施從病名、病因、病理到臨床表現(xiàn)與診治的“從因到果”的被動“灌輸”式的教學，結(jié)果著重培養(yǎng)的是學生“由因及果”、“順藤摸瓜”的演繹能力;而臨床實踐則要求醫(yī)生具備有“見落葉而知秋”的“以點帶面”、“由果及因”的分析、判斷與逆向推理能力。為解決這種“培養(yǎng)結(jié)果”與，’I哈床需求”之間的矛盾，許多老師均致力于對臨床醫(yī)學教學模式進行改革，“逆向法臨床醫(yī)學教學”便是其中一個典型代表。

二、逆向法臨床醫(yī)學教學并不“逆向”

早在人類認識疾病之初期，人們最先接觸到的不是病名，而是病人的癥狀與體征，為了解并消除這些癥狀與體征，人類才開始了從事對疾病的研究活動。這就是人類認識疾病最初始、最積極的從接觸癥狀、體征到認識病因、病理并懂得如何去診治疾病的“從果到因”的“研究式”的學習方法。后來，教育家們?yōu)榱藗魇谂c學習的方便，“逆”人們認識疾病的客觀過程推行了從病名、病因、病理到臨床表現(xiàn)與診治的“由因及果”的被動“灌輸”式的教學方法。因此，逆向法臨床醫(yī)學教學并不“逆向”，它只不過是把“顛倒”了的人類認識事物的客觀過程重新顛倒過來而已。

三、逆向法臨床醫(yī)學教學與傳統(tǒng)臨床教學的區(qū)別

傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學過程為:病名一病因~病理一臨床表現(xiàn)~輔助檢查~診斷與鑒別診斷一治療。逆向法臨床醫(yī)學教學過程為:癥狀奮黔病因病理石黔診斷與鑒別診斷~體征扁黔病因與病理習黔診斷與鑒別診斷~輔助檢查性石診斷與鑒別診斷習黔治療(含診斷性治療)。顯然，前者是一種以老師為中心的單向式的“直線推進型”教學;后者則是一種以學生為中心、注重實例、注重逆向推理與臨床思維的更符合人們認識州奸究疾病的客觀規(guī)律的雙向循環(huán)式教學。傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學能決速、方便而系繃也將大量的醫(yī)學知識傳授給學生，有利于醫(yī)學理論知識的積累，更有利于學引l財lJ通過考試。但傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學教學模式存在明顯缺陷:一旦病名確定，病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷與治療都已成為不可更改的必然“結(jié)果”，學生一方面必須牢記教條以便能在臨床見習與實習時“對號人座”;另一方面又大可依賴書本—每當臨床工作遇到困難時，“書中自有言如玉”。如此易致學生在臨床見習與實習階段疏于思考、疲升己憶，不利于臨床思維能力的培養(yǎng)，不利于知識向能力的轉(zhuǎn)化，不利于學生再學習(對原有知衫靛注行加工、消化，攝取宙i知識并與之整合)。逆向法臨床醫(yī)學教學則恰能彌補傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學之上述不足，有益于學生臨床思維能力的培養(yǎng)，有利于學生知識向能力的轉(zhuǎn)化，能真正做到活學活用。為了更形象地闡述逆向法臨床醫(yī)學教學與傳統(tǒng)臨床醫(yī)學教學的區(qū)別，現(xiàn)以傳授認知大象為例加以說明:傳統(tǒng)模式下的臨床醫(yī)學教學有如告訴學生一一大象有兩只什么樣的眼睛、兩只什么樣的耳朵、四條什么樣的腿、一個什么樣的鼻子……而逆向法臨床醫(yī)學教學則有如教導學生—什么樣的眼睛是大象的、什么樣的耳朵是大象的、什么樣的腿是大象的、什么樣的鼻子是大象的……顯然，前者能夠快速而全面地認識大象，但是，一旦大象瞎了一只眼睛、少了一條腿或少了一只耳朵時，學生就有可能“一葉遮目”一一這究竟是大象還是貌似大象的其它動物呢?而后者雖然認知大象所花費的時問可能要多些，但卻能“以一概全”、“見落葉而知秋”一一抓住大象的某一個局部就能快速地認出大象。

四、逆向法臨床醫(yī)學教學的優(yōu)點

第一，將枯燥乏味的理論灌輸轉(zhuǎn)化為“模擬門診”式的“仿真實踐”，老師扮“導演”，學生成“主演”，課堂生動活潑，使每一堂臨床見習或?qū)嵙曊n成為一種興趣、一種享受，從而提高了學生的學習熱情，充分調(diào)動學生的主觀能動性。

第二，這是一種真正的以學生為中心的“學導式”教學。為了完成對某一“門診病人”的診治工作，問題環(huán)環(huán)相扣，每協(xié)助學生解決一個問題，學生就能從中體驗到一種樂趣;每遇到一個新問題，就如同增加了一塊吸引學生繼續(xù)“研究”下去的“磁鐵”，從而將學生的被動注意轉(zhuǎn)化為主動思維。

第三，讓學生在“實踐”中真切地體會到作為一名臨床醫(yī)師，靠依賴書本與老師是行不通的，從而迫使學生主動“斷奶”，從書本各章各節(jié)之條條框框的束縛中解脫出來，積極主動地者涉獵各種相關(guān)的知識并將以往所學的各門知識進行提煉、加工與整合，初步實現(xiàn)知識向能力的轉(zhuǎn)化。

第四，“模擬門診”過程中的每一個環(huán)節(jié)都在鞭策著學生去思考、去分析、去綜合、去磨練……，就在各學生無拘無束地提出各種可能的診斷及其理由的過程中，既復習了以往所學，又拓寬了思路、開闊了眼界、領(lǐng)略了他人之長;而當老師講評之后，更是一種“茅塞頓開”的感覺!如此反復多次，學生理論聯(lián)系實踐的能力得到了鍛煉，其臨床思維能力更得到了培養(yǎng)。

第五，教師可扮演成各種病人，彌補了床旁教學之病人不配合、病種匾乏等不足。

總之，逆向法臨床醫(yī)學教學是醫(yī)學生臨床見習與實習階段的一種以學生為中心、以素質(zhì)教育為宗旨、以培養(yǎng)學生的“能力”為目的、以充分調(diào)動學生的學習積極性與主觀能動性為手段的真正符合臨床實際需要、符合人們認識事物的客觀規(guī)律、符合學習心理學的新型教學模式。作者相信，隨著逆向法臨床醫(yī)學教學的進一步完善與推廣實施，逆向教學與傳統(tǒng)教學的有機結(jié)合定會為臨床醫(yī)學界培養(yǎng)出更多實用型的臨床醫(yī)師與高智高能的臨床醫(yī)學專家!