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心肺腦復(fù)蘇臨床醫(yī)學(xué)論文

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心肺腦復(fù)蘇臨床醫(yī)學(xué)論文

1資料與方法

1.1一般資料

本組共15例患者,其中男9例,女6例,年齡為18~75歲,平均年齡在35.5歲。心血管疾病6例,室顫4例,心律失常3例,腦溢血1例,中毒1例。15例患者均為心跳驟停猝死,大動(dòng)脈的搏動(dòng)停止,兩側(cè)的瞳孔散大。心臟的驟停主要是按照心內(nèi)科學(xué)中的第六版中的診斷標(biāo)準(zhǔn),心肺腦的復(fù)蘇術(shù)是根據(jù)中國人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部門的第四版進(jìn)行。

1.2診斷

心臟驟停:意識(shí)突然消失,大動(dòng)脈的波動(dòng)也突然停止,并且心音消失。當(dāng)患者確診為心臟驟停,即可使用心肺復(fù)蘇恢復(fù)竇性心律,從而觸及大動(dòng)脈的搏動(dòng)直至測出患者的血壓,然后持續(xù)1h以上,說明心臟的復(fù)蘇成功。若出現(xiàn)有規(guī)律性的自主呼吸并且還能持續(xù)1h以上,說明肺的復(fù)蘇成功。當(dāng)患者的神智恢復(fù)并清晰,說明腦的復(fù)蘇成功。

1.3方法

本組的15例患者均根據(jù)心肺腦復(fù)蘇ABC(AirwayBreathingCirculation)的步驟進(jìn)行。具體的操作方法為:進(jìn)行胸外的心臟按壓、人工的呼吸、靜脈滴注藥液,使用多功能的生命心電儀器進(jìn)行連續(xù)性的檢測,使用氣管插管進(jìn)行機(jī)械性的通氣。靜脈主要是滴注腎上腺素、甘露醇、多巴胺、阿托品、碳酸氫鈉等。對(duì)心臟有規(guī)律的按壓以及經(jīng)面罩進(jìn)行機(jī)械性的通氣,高流量的吸入氧氣,頭部的降溫,使用20%的甘露醇進(jìn)行脫水以及用一些能營養(yǎng)腦細(xì)胞的藥物,以及常規(guī)量的腎上腺素1mg使用等。腎上腺素的首先使用標(biāo)準(zhǔn)的2mg,在3~5min之后重復(fù)一次。若是未見效果,可加大劑量,按照4mg、6mg等依次遞增一直到竇性心律的恢復(fù)。針對(duì)患有室顫的病者可給予2mg/kg的利多卡因進(jìn)行靜脈推注,每3~5min進(jìn)行一次,若無療效,就可以給患者以360J的電擊進(jìn)行除顫,待有效果之后靜脈滴注利多卡因2~4mg/min維持。若患者在經(jīng)過一定的治療后仍不能進(jìn)行自主呼吸,就可以使用阿片受體拮抗劑納洛酮,每0.4~0.8mg加入20mL的生理鹽水靜脈推注或者是在500mL的生理鹽水內(nèi)加入4mg的納洛酮持續(xù)性的靜脈滴注,之后再根據(jù)患者的病情滴注50~70mL的碳酸氫鈉,最后按照患者的血?dú)夥治龅慕Y(jié)果追加注射。其它的按照不同的病因采取相應(yīng)的治療方法。

2結(jié)果

本組的15患者全部復(fù)蘇成功。使用常規(guī)的腎上腺素治療成功的有1例患者,使用標(biāo)準(zhǔn)劑量腎上腺素的患者有2例,使用大劑量腎上腺素的患者有6例,經(jīng)人工呼吸恢復(fù)的患者有1例,使用氣管插管機(jī)械性通氣的患者有3例,注射利多卡因恢復(fù)心跳的有1例,使用電除顫恢復(fù)心跳的有1例。

3討論

腎上腺素是目前心肺腦復(fù)蘇的首選藥,并且大劑量的使用腎上腺素已經(jīng)被重視。臨床上:常規(guī)腎上腺素的α效應(yīng)能收縮外周的血管,主動(dòng)脈的舒張壓增加,從而增加室顫的心肌和心內(nèi)膜的血流量;然而它的β效應(yīng)能夠使室顫的幅度和頻率都增加,以便于室顫的解除;與此同時(shí),還能增加大腦皮質(zhì)的血流量,還能讓心肌的供氧量超過耗氧量。根據(jù)有關(guān)的報(bào)道:腎上腺素的所用是在使用后的2~3min達(dá)到高峰期,但是在5min之后就會(huì)慢慢的消失,因此在3~5min重復(fù)給予腎上腺素的使用是合理的。體會(huì)復(fù)蘇開始選用標(biāo)準(zhǔn)的腎上腺素,若不見療效即可改用高劑量的腎上腺素,因隨著心肺腦復(fù)蘇的進(jìn)程可能會(huì)有酸中毒的因素參與,心血管對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低,高劑量的腎上腺素復(fù)蘇的成功率高。尤其是要注意:使用激素和脫水劑盡早的保護(hù)腦組織,給患者的頭部進(jìn)行降溫,穩(wěn)定患者的血壓,減輕患者腦細(xì)胞的代謝功能,從而降低腦組織的耗氧量,降低缺氧性腦損害,保護(hù)腦細(xì)胞并且還能促進(jìn)腦部的血流通暢,以便使腦部的血液循環(huán)得到改善。通常情況下,在復(fù)蘇的早期會(huì)出現(xiàn)代謝性的酸中毒和高血鉀,此時(shí)需要使用堿性的藥物。首選藥物為2%的碳酸氫鈉,每次50~70mL,用量不能太大。因?yàn)閴A性的藥物用量過大,常常會(huì)導(dǎo)致高血鉀和水分的過多,尤其是在尿量較少的時(shí)候應(yīng)該限制水量或者是使用利尿酸鈉或者是呋塞米進(jìn)行利尿。臨床上,碳酸氫鈉的使用原則為:宜晚不宜早,宜小不宜大,宜慢不宜快,切忌快速的靜脈滴注。因?yàn)槭褂昧藟A性藥物可能出現(xiàn)代謝性堿中毒和低血鉀,所以需要注意鉀的補(bǔ)充。

對(duì)于液體的選擇,以前總是認(rèn)為為了防止出現(xiàn)腦水腫加重而使用無鹽的5%糖水,由于血腦的屏障受到損傷,糖不容易進(jìn)入到腦細(xì)胞內(nèi),所以增加了糖的補(bǔ)充量,盡早的使用5%-10%的葡萄糖;然而近幾年來發(fā)現(xiàn)了心肺腦復(fù)蘇過程中,往往出現(xiàn)血糖升高的現(xiàn)象,出現(xiàn)的原因可能是因?yàn)樾姆文X復(fù)蘇的時(shí)候,胰島的低灌注降低了胰島素的分泌量,加之內(nèi)源性大量的兒茶酚胺的釋放以及外源性常規(guī)腎上腺素的使用,升高了患者的血糖,假如仍然補(bǔ)充糖水,在復(fù)蘇的過程中高血糖癥就可導(dǎo)致大腦內(nèi)的脫水現(xiàn)象,對(duì)大腦的復(fù)蘇非常的不利,于此同時(shí),糖的酵解還能生成更多的乳酸,對(duì)心臟的復(fù)蘇是極為不利的。針對(duì)室性心律失常的首選藥物是利多卡因,靜脈注射。若是對(duì)患者沒有效果可改用胺碘酮,因?yàn)樗苓x擇性的改善冠狀動(dòng)脈的擴(kuò)張作用,從而增加冠狀動(dòng)脈的血流量,使心肌的耗氧量降低,還能延長房室結(jié)、心房和心室肌纖維的動(dòng)作電位的時(shí)程和有效不應(yīng)期,可提高室顫的閾值并且還能降低傳導(dǎo)。注意:當(dāng)患者在使用藥物治療不佳時(shí)即可采用電復(fù)律,能增加搶救的成功率。在心肺腦復(fù)蘇中呼吸興奮劑的應(yīng)用往往是弊多利少,然而進(jìn)行人工呼吸還能合理的掌握氧氣和二氧化碳的交換,以維持血?dú)夥治龅恼K?,使?fù)蘇的效果提高。另外心臟驟停時(shí)β-內(nèi)啡肽釋放增加,能抑制呼吸和循環(huán),降低血壓,造成呼吸的衰竭。臨床上常用的呼吸拮抗藥為納洛酮,不僅能解除呼吸和循環(huán)的抑制,而且還能恢復(fù)中樞神經(jīng)與心肌的功能。實(shí)踐證明:納洛酮在恢復(fù)心肺腦的功能中療效快速并確切,而且還安全,因此建議將納洛酮作為心肺腦復(fù)蘇的常用藥。