電切術(shù)后膀胱痙攣臨床護理路徑構(gòu)建
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摘要:目的構(gòu)建經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后（TURP）膀胱痙攣患者的中醫(yī)臨床護理路徑。方法在臨床病歷回顧和文獻資料檢索的基礎(chǔ)上制定護理路徑的初稿，采用德爾菲法進行專家咨詢，結(jié)合專家意見對護理路徑初稿的各部分內(nèi)容進行修訂和完善，最終構(gòu)建切實可行的前列腺增生癥術(shù)后膀胱痙攣患者臨床護理路徑表。結(jié)果2輪函詢問卷回收率均為100％，專家權(quán)威系數(shù)為0．867，協(xié)調(diào)系數(shù)為0．502，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．001）。結(jié)論經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣患者的中醫(yī)臨床護理路徑具有一定的科學性、合理性、實用性和可行性。
關(guān)鍵詞:膀胱痙攣；良性前列腺增生；臨床護理路徑；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；中醫(yī)護理
膀胱痙攣（Bladderspasm，BS）是指膀胱逼尿肌不自主的痙攣性收縮［1－4］，其作為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（Transurethralresectionofprostate，TURP）后的主要并發(fā)癥之一，隨著我國人口老齡化程度的加劇、老年男性人口數(shù)量的增加［5］及接受前列腺電切術(shù)患者人數(shù)的增多，而呈逐年增多的趨勢［6－7］。BS嚴重降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，在給人數(shù)眾多的TURP術(shù)后患者帶來了困擾的同時，也加劇了社會的醫(yī)療負擔［8］。以散濁疲、解痙止痛為主的中醫(yī)療法，在預(yù)防、減輕BS的發(fā)生與癥狀等方面具有良好的療效［9－11］。護理路徑作為一種以時間為順序的診治護理標準流程，可在一定程度上預(yù)防和降低TURP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低醫(yī)療費用、提高患者的滿意度［12］。鑒此，本研究旨在探討具有中醫(yī)特色的、且突出對膀胱痙攣護理的TURP術(shù)后膀胱痙攣患者臨床護理路徑的構(gòu)建，以期達到預(yù)防或降低膀胱痙攣的發(fā)生、降低醫(yī)療費用、提高患者滿意度的目的，為改進膀胱痙攣的護理工作提供參考依據(jù)。
1資料與方法
1．1一般資料
臨床路徑小組成員共7人，成員情況見表1。根據(jù)中心極限定理［8］，本研究最終確定12名專家進行函詢。專家納入標準：（1）從事泌尿外科相關(guān)臨床工作、管理或其他工作。（2）本科及以上學歷，副高級職稱及以上。（3）有10年以上工作經(jīng)驗，專業(yè)知識豐富、學術(shù)態(tài)度嚴謹。排除標準：專家判斷依據(jù)自評＜0．8或熟悉程度＜0．6。剔除標準：函詢過程中不能及時完成問卷并反饋。專家一般情況，見表2。
1．2方法
1．2．1制定路徑初稿。（1）采用文獻回顧的方法，對與膀胱痙攣的治療與護理相關(guān)的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合類的文獻進行檢索，重點查閱研究與前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣護理相關(guān)的且研究設(shè)計為隨機對照試驗的臨床研究，運用Jadad量表［13］評價篩選后，對文中的中醫(yī)項目種類進行統(tǒng)計分析，作為臨床護理路徑構(gòu)建的中醫(yī)操作項目內(nèi)容依據(jù)。檢索數(shù)據(jù)庫為：中國知網(wǎng)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、中文生物醫(yī)學期刊數(shù)據(jù)庫（CBM）；檢索策略為“主題＝中醫(yī)OR主題＝中西醫(yī)AND主題＝膀胱痙攣”；為盡量全面檢索相關(guān)文獻，檢索時間為建庫至2019－02－13。（2）采用病歷回顧的方法，對課題組所在醫(yī)院泌尿外科2017年8月－2018年8月所有診斷為前列腺增生癥并接受TURP患者的病歷進行分析，對醫(yī)囑項目進行統(tǒng)計，根據(jù)帕累托法則篩選出使用頻率在80％以上的項目，并計算平均住院日，為臨床護理路徑初稿的制定提供參考依據(jù)。（3）在臨床路徑小組討論的此基礎(chǔ)上，參照《醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導原則》，構(gòu)建以時間為縱軸，診療護理項目為橫軸的TURP術(shù)后膀胱痙攣患者中醫(yī)特色臨床護理路徑的初稿。1．2．2制定專家函詢問卷。在上述方案初稿的基礎(chǔ)上，編制形成德爾菲專家函詢問卷。第1部分為卷首語，包括研究的目的、意義、方法簡介，問卷回收時間、溝通方法、填表說明等；第2部分為問卷條目及重要性評價表，并設(shè)有修改意見欄，請專家評價條目是否屬于相應(yīng)分類，是否需要修改、刪除或增加，并對條目的重要性依據(jù)Likert5級評分法進行評分；第3部分為專家基本信息調(diào)查表，包括學歷、職稱、工作年限等基本信息，及專家對問卷中條目的判斷依據(jù)及熟悉程度的自我評價，其中判斷依據(jù)以大、中、小3個等級從實踐經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外資料、直觀感覺4個方面進行自評；熟悉程度分很熟悉、熟悉、一般、不熟悉、很不熟悉5個等級進行自評。1．2．3實施專家咨詢通過E－mail的方式征詢專家意見，每輪函詢問卷收回后，課題小組整理函詢結(jié)果、集中討論并修訂，如果50％以上的專家提出刪除某條目，則直接刪除該條目；若有專家提出增加某條目，將擬增加的新條目編入下一輪函詢問卷中；函詢結(jié)果均以條目重要性評分均值≥4分、變異系數(shù)＜0．25，專家認可率≥75％作為篩選標準，不符合其中任何一條標準則刪除該條目。如得到較為一致的意見和方案，專家咨詢工作即可結(jié)束，否則將進行第3輪的專家函詢。1．2．4資料的收集與整理。調(diào)查問卷由研究對象本人填寫及時回收，對于研究對象不清楚的問題，評估者用統(tǒng)一的語言進行指導；所有的調(diào)查問卷經(jīng)過檢查、核對無誤后，建立數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)，全部采用雙人錄入，減少輸入錯誤，保證數(shù)據(jù)錄入的正確性，對錯誤的數(shù)據(jù)核對原問卷及時糾正，保障數(shù)據(jù)的真實、準確。
1．3統(tǒng)計學方法
對資料進行收集整理后，使用IBMSPSSstatistics20．0進行統(tǒng)計分析。對專家的個人基本情況資料采用描述性分析；對專家的意見采用應(yīng)答頻數(shù)、均數(shù)、變異系數(shù)等指標進行描述分析；對于專家意見的協(xié)調(diào)程度使用變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)及其卡方檢驗進行統(tǒng)計分析。
2結(jié)果
2．1文獻回顧結(jié)果
最終共納入符合標準的高質(zhì)量文獻41篇。對篩選出的文獻內(nèi)容進行統(tǒng)計，提取文獻中使用到的中醫(yī)療法及其應(yīng)用效果。歸類整理后，共涉及有11種具有積極臨床效果的中醫(yī)療法，名稱及頻次，見圖1。
2．2病歷回顧結(jié)果
回顧河南省中醫(yī)院診斷為前列腺增生癥并行前列腺等離子電切術(shù)的患者，共收集到符合條件的病歷數(shù)97例，從中提取患者的常規(guī)醫(yī)囑項目。對所提取的醫(yī)囑項目進行整理、歸類、合并后共63項。
2．3專家的積極性系數(shù)
專家積極系數(shù)指的是專家對本研究的關(guān)心程度，一般認為問卷回收率大于70％為效果良好［14］，本研究進行了2輪專家咨詢，積極性系數(shù)均為100％。2．4專家權(quán)威性一般認為專家權(quán)威系數(shù)Cα＞0．7為可接受的信度［15］。根據(jù)問卷結(jié)果，計算專家判斷依據(jù)自評總和的算術(shù)平均數(shù)Ci＝0．975；專家對征詢內(nèi)容的熟悉程度Cs＝0．758；專家權(quán)威系數(shù)：Cα＝（Ci＋Cs）／2＝（0．975＋0．758）／2≈0．867。說明本研究中專家的權(quán)威程度較高。
2．5專家意見的集中程度
第1輪專家咨詢意見的集中程度用同意率來表示，同意率越高，條目的重要性就越大，結(jié)果顯示同意率在50％～100％，同意率為100％的條目有188條，占比91．7％；第2輪專家咨詢意見的集中程度用重要性賦值的均數(shù)表示，結(jié)果顯示最小值為3，最大值為5，平均值為4．598。
2．6專家意見的離散、協(xié)調(diào)程度
專家意見的離散程度，用變異系數(shù)表示，變異系數(shù)越小，說明專家意見的離散程度越小。第2輪專家咨詢各個項目的結(jié)果變異系數(shù)在0～0．426；協(xié)調(diào)系數(shù)在0～1，協(xié)調(diào)系數(shù)越大，表示協(xié)調(diào)程度越好。一般專家的協(xié)調(diào)系數(shù)在0．5以上即認為有較高的協(xié)調(diào)性，協(xié)調(diào)系數(shù)的顯著性檢驗用卡方檢驗，P＜0．05，則表明專家意見高度協(xié)調(diào)。專家意見協(xié)調(diào)程度，見表3。
2．7終版路徑內(nèi)容的確定
在2輪專家咨詢的基礎(chǔ)上，護理路徑研究小組成員的集體討論并修訂，對具體的文本內(nèi)容予以確定，并對文本格式進行修改后，最終形成TURP術(shù)后膀胱痙攣患者中醫(yī)特色臨床護理路徑的表格終版，見圖2。
3討論
3．1以病歷及文獻回顧為基礎(chǔ)構(gòu)建的方案更具可靠性
患者的病歷記錄能夠真實、準確地反應(yīng)出臨床治療及護理工作的過程，以此作為制定護理路徑的依據(jù)具有良好的客觀性。本研究護理路徑的文本內(nèi)容源于本院收集的患者的病歷及相關(guān)文獻，且體現(xiàn)了中醫(yī)院的特色，同時也也結(jié)合臨床情況，通過文獻回顧充分挖掘了中醫(yī)護理技術(shù)在膀胱痙攣患者中的應(yīng)用情況，在護理路徑中納入了耳穴壓豆、穴位貼敷、穴位按摩、中藥熱敷、中藥灌腸等中醫(yī)傳統(tǒng)護理技術(shù)，充分體現(xiàn)出了中醫(yī)特色，并為后續(xù)的臨床研究提供更高的可靠性和操作性。此外，所有項目的最后確定都是在路徑小組成員的共同研究、討論、考證后確定的，有效避免了個人因素對整個路徑內(nèi)容的干擾。
3．2專家的遴選標準和過程嚴謹，具有較好的代表性
本研究專家的選擇是在專業(yè)、工作年限、學歷、職稱等基本條件要求的基礎(chǔ)上，有目的的經(jīng)路徑小組審核決定的，并征得了專家的同意，在確保專家咨詢質(zhì)量的同時也保證了后續(xù)咨詢過程中的可操作性。本研究咨詢的專家中，所有專家工作經(jīng)歷均與本研究密切相關(guān)，均具有本科及以上學歷，碩士及以上學歷者占比近半，全為副高及以上職稱，整個專家組的學歷和職稱層次較高，20年以上工作經(jīng)驗者過半，專家性別、從事臨床醫(yī)療和臨床護理的比例均衡，具有較好的代表性。
3．3經(jīng)德爾菲法函詢的護理路徑具有較高的合理性、科學性
在護理路徑的修訂方面，本研究應(yīng)用了德爾菲法進行專家咨詢，該咨詢法的本質(zhì)是利用專家豐富的知識、經(jīng)驗、智慧等無法量化的、同時帶有很大模糊性的信息，通過通信的方式進行信息的交換，逐步取得比較一致的意見，以達到咨詢的目的［16］。德爾菲法集各專家之所長，對一些定性的模糊指標仍能做出判斷，能獲得其他任何預(yù)測方法都難以獲得的明確結(jié)果，應(yīng)用于護理路徑的修訂具有科學性、合理性［17－18］。本研究進行了2輪的專家咨詢，積極系數(shù)均為100％，表明專家對本研究的重視程度高、合作程度好。通過專家權(quán)威系數(shù)可以判斷專家對征詢內(nèi)容的把握度和征詢結(jié)果的可信度，有研究認為權(quán)威系數(shù)在0．7以上時，結(jié)果就具有較高的可信度［19－20］。本研究通過專家對熟悉程度和判斷依據(jù)的自我評價而得出的專家權(quán)威系數(shù)為0．867，結(jié)果可信。一般認為，專家協(xié)調(diào)系數(shù)在0．5以上時，說明專家的協(xié)調(diào)性好，觀點較為一致，可結(jié)束征詢工作［19］。本研究在第1輪的專家意見征詢之前，進行了病歷和文獻的回顧，并通過路徑小組的研究、考證對資料進行了整理和分析，在此基礎(chǔ)上才形成了第1輪的專家咨詢表，以減少征詢的次數(shù)。進行第2輪專家咨詢后，對各項指標進行了分析，協(xié)調(diào)系數(shù)為0．502，且顯著性檢驗P＜0．001，協(xié)調(diào)程度好。綜上所述，本研究的護理路徑在病歷回顧及文獻研究的基礎(chǔ)上初步構(gòu)建，并經(jīng)德爾菲法進行了專家咨詢，驗證了其合理性、科學性，但其臨床實際應(yīng)用效果仍有待進一步研究。今后本課題組將進一步探討本研究構(gòu)建的護理路徑在降低膀胱痙攣發(fā)生率、減少膀胱痙攣發(fā)生次數(shù)、增加患者舒適度、降低住院費用等方面的作用。
作者:汪梅 趙俊峰 呂錫麗 王炳恒 李振東 單位:河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院