婦科經(jīng)陰道手術(shù)泌尿系統(tǒng)損傷防治研究

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1資料與方法

1.1病例資料

2005年8月～2014年8月我院共行婦科經(jīng)陰道手術(shù)1680例，手術(shù)類型包括子宮切除術(shù)、子宮次全切除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)、卵巢囊腫剝除或附件切除術(shù)。發(fā)生泌尿系統(tǒng)損傷共12例，損傷患者年齡30~42歲，術(shù)前均診斷為子宮肌瘤，4例既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史。其中行全子宮切除術(shù)時(shí)，損傷膀胱7例，輸尿管損傷4例；行子宮肌瘤剝除術(shù)致膀胱損傷1例。

1.2損傷原因

開展經(jīng)陰道手術(shù)初期，切開陰道黏膜，膀胱宮頸間隙致密，尋找不準(zhǔn)確，解剖結(jié)構(gòu)不清，分離時(shí)引起膀胱損傷2例；手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)適應(yīng)證選擇不好，1例多發(fā)性子宮肌瘤行剝除術(shù)，雖剝除直徑1~4cm肌瘤16個(gè)，但因手術(shù)拉鉤牽拉膀胱時(shí)間長，用力不當(dāng)，致膀胱壁損傷，術(shù)后2w出現(xiàn)陰道膀胱瘺；4例因有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，膀胱與子宮致密粘連分離時(shí)損傷膀胱；術(shù)中電凝止血誤傷致膀胱損傷1例。輸尿管損傷病例中，2例分別因?yàn)榉蛛x膀胱宮頸韌帶時(shí)及縫扎切斷血管時(shí)損傷所致。術(shù)中子宮動(dòng)脈出血止血時(shí)電灼誤傷輸尿管1例，子宮動(dòng)脈結(jié)扎切斷輸尿管1例。除6例膀胱損傷患者術(shù)中進(jìn)行修補(bǔ)外，其余病例均在術(shù)后5~14d出現(xiàn)尿瘺表現(xiàn)經(jīng)檢查確診。

2損傷的診斷及處理

8例膀胱損傷病例中，6例術(shù)中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)尿管注入含美藍(lán)生理鹽水明確部位，檢查膀胱破口距輸尿管開口位置關(guān)系，用可吸收線全層縫合破口。術(shù)后2例出現(xiàn)膀胱尿漏者及4例輸尿管損傷者，均經(jīng)泌尿系統(tǒng)B超、靜脈腎盂造影、膀胱鏡檢查及逆行輸尿管造影等明確損傷部位和程度。2例陰道膀胱瘺者術(shù)后3個(gè)月行經(jīng)腹修補(bǔ)術(shù)；3例輸尿管陰道瘺者診斷明確后，即行經(jīng)膀胱鏡輸尿管內(nèi)雙"J"管置入跨越瘺內(nèi)口處支撐引流，3個(gè)月后拔除；輸尿管切斷者1例，于術(shù)后7d再次手術(shù)，行端端吻合術(shù)并置雙"J"管跨越吻合口支撐引流，6個(gè)月拔除。所有手術(shù)患者術(shù)畢均更換三腔尿管并留置10~14d，并加強(qiáng)抗感染支持治療。2例輸尿管瘺患者術(shù)后尿管不暢，陰道尿漏癥狀無改善，發(fā)現(xiàn)后更換尿管癥狀消失，無其他并發(fā)癥發(fā)生。所有患者痊愈，隨訪1年以上無異常。

3討論

3.1泌尿系統(tǒng)損傷的預(yù)防

3.1.1建立術(shù)前評(píng)估制度根據(jù)患者陰道松緊程度、盆腔是否有手術(shù)史、是否存在盆腔炎及子宮內(nèi)膜異位癥、子宮大小、活動(dòng)度及肌瘤個(gè)數(shù)評(píng)估手術(shù)難易，同時(shí)結(jié)合術(shù)者開展經(jīng)陰道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練程度，綜合考慮是否選擇經(jīng)陰道手術(shù)。術(shù)前評(píng)估很重要，本組有6例即因?yàn)殚_展陰道手術(shù)早期，病例選擇不當(dāng)、術(shù)者操作不熟練，配合不默契所致。建議開展本術(shù)式初期，選擇復(fù)雜因素少、難度小的病例為好。本組1例多發(fā)肌瘤患者，就是開展初期病情復(fù)雜，手術(shù)拉鉤牽拉膀胱時(shí)間長、用力不當(dāng)，致膀胱壁損傷，術(shù)后出現(xiàn)膀胱陰道瘺。另外，術(shù)前行泌尿系彩超了解雙腎和輸尿管有無積水；較大子宮包塊手術(shù)時(shí)，還要行泌尿系統(tǒng)造影以了解輸尿管受壓及移位情況，必要時(shí)行輸尿管置管標(biāo)示，做到術(shù)中有數(shù)。術(shù)后一旦考慮泌尿系統(tǒng)損傷，應(yīng)及時(shí)檢查，并與術(shù)前對(duì)比，及時(shí)確診。

3.1.2熟悉解剖結(jié)構(gòu)，規(guī)范手術(shù)操作步驟由于經(jīng)陰道手術(shù)視野狹小，手術(shù)操作與通常的解剖順序相反，所以術(shù)前必須復(fù)習(xí)并掌握盆腔局部解剖，尤其是輸尿管、膀胱與子宮動(dòng)脈、子宮和附件的關(guān)系，了解膀胱、輸尿管損傷的好發(fā)部位，充分掌握手術(shù)操作步驟和要點(diǎn)。對(duì)病變大、子宮活動(dòng)度差、盆腔粘連重者，術(shù)前最好置輸尿管支架以便術(shù)中辨別輸尿管位置。經(jīng)陰道婦科手術(shù)膀胱損傷多發(fā)生在宮頸相鄰的膀胱后壁，輸尿管損傷多發(fā)生在子宮動(dòng)脈橫跨輸尿管處和輸尿管入膀胱前子宮頸旁組織處。膀胱損傷的預(yù)防關(guān)鍵在于找準(zhǔn)膀胱宮頸間隙分離，該間隙解剖位置從距膀胱宮頸溝下約0.3cm處的陰道壁外起始，手術(shù)時(shí)環(huán)形切開陰道壁深及宮頸筋膜才好暴露，該間隙有時(shí)較致密，盆腔手術(shù)或炎癥時(shí)可致粘連，分離時(shí)易損傷膀胱。預(yù)防方法是避免鈍性用力上推膀胱，必要時(shí)先置入導(dǎo)尿管為引導(dǎo)，緊貼宮頸前壁鈍銳結(jié)合向上分離。一般先從宮頸前壁正中向上分離，找到膀胱腹膜反褶后，再緊貼宮頸向側(cè)方充分分離，這樣不但可避免膀胱損傷，也可將子宮頸旁組織內(nèi)輸尿管段與宮頸分開，防止該段輸尿管受損。正常時(shí)子宮動(dòng)脈在子宮峽部外側(cè)約2cm處橫跨輸尿管而過，子宮病變?cè)龃髸r(shí)輸尿管可能更靠近子宮，所以，在處理子宮動(dòng)脈時(shí)最易傷及輸尿管，只有緊貼子宮鉗夾結(jié)扎子宮動(dòng)脈才可能避免損傷。手術(shù)器械的使用和手術(shù)醫(yī)生之間的配合對(duì)手術(shù)順利完成也有重要影響，本組2例即因此原因損傷，值得重視。另外，術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)盆腔粘連嚴(yán)重，分離困難，不應(yīng)勉強(qiáng)，應(yīng)及時(shí)改行開腹手術(shù)。

3.2泌尿系統(tǒng)損傷的治療

3.2.1心理疏導(dǎo)患者泌尿系損傷確診后，往往會(huì)精神緊張、恐懼、焦慮，擔(dān)心是否需要再次手術(shù)、會(huì)不會(huì)有后遺癥等，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也使患者感到心情郁悶。漏尿、尿液刺激、尿臭等因素造成患者生活起居諸多不便，以及性生活障礙，部分患者還可能擔(dān)心被丈夫遺棄而感到痛苦、悲傷、自卑和抑郁。雖然術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已告知患者及家屬，但部分患者及家屬還是會(huì)不滿甚至產(chǎn)生糾紛。所以，醫(yī)護(hù)人員必須高度重視，及時(shí)與患者及家屬溝通病情，盡可能化解矛盾，讓患方知道并發(fā)癥是可以治愈的。需要隨時(shí)與泌尿外科聯(lián)系，轉(zhuǎn)?？浦委熁蛘?qǐng)專家會(huì)診，以穩(wěn)定患者情緒并配合治療。同時(shí)，在治療整個(gè)過程中，應(yīng)該力所能及地給患者提供幫助，和患者共同努力，戰(zhàn)勝疾病。

3.2.2泌尿系損傷的處理患者出現(xiàn)泌尿系損傷時(shí)，須分情況妥善處理。對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱損傷者，可經(jīng)導(dǎo)尿管注入稀釋后的美藍(lán)生理鹽水溶液200~300ml，觀察破口位置及大小，用可吸收線連續(xù)修補(bǔ)，注意縫合嚴(yán)密，止血充分，本組6例均經(jīng)術(shù)中修補(bǔ)痊愈。對(duì)術(shù)后發(fā)現(xiàn)膀胱損傷者，可行膀胱鏡檢查，進(jìn)一步明確診斷并弄清瘺口與輸尿管開口的關(guān)系。由于瘺口術(shù)后炎癥、水腫重，術(shù)后近期修補(bǔ)膀胱效果不佳，需保守治療3個(gè)月，待瘺口炎癥反應(yīng)消退、瘢痕穩(wěn)定后再行修補(bǔ)。本組2例膀胱陰道瘺，術(shù)后保守治療無好轉(zhuǎn)，3個(gè)月后行經(jīng)腹修補(bǔ)術(shù)治愈。行膀胱修補(bǔ)術(shù)縫合時(shí)，特別注意要避開輸尿管開口。膀胱修補(bǔ)術(shù)后，患者均需留置三腔尿管，保持引流尿液通暢。三腔尿管的好處是術(shù)后每天可以邊沖洗邊引流，從而避免膀胱過度膨脹，保證修補(bǔ)創(chuàng)口無張力愈合。術(shù)后一般需留置尿管2~3w。

作者：韓天民 趙菊芬 霍竹慧 楊柳風(fēng) 李茜 王立