學(xué)生和醫(yī)師在腎內(nèi)科教學(xué)的認(rèn)知差異

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關(guān)鍵詞:臨床教學(xué);腎內(nèi)科

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

通過教育處和班級(jí)負(fù)責(zé)人取得自2016年5月至2018年4月共2年時(shí)間內(nèi)在北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)行見習(xí)和實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)的北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)八年制2011級(jí)和2012級(jí)學(xué)生名單，共98人。北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科在職醫(yī)師中曾經(jīng)或正在擔(dān)任病房主治醫(yī)師并進(jìn)行臨床帶教的醫(yī)師共24人，其中正高級(jí)職稱4人，副高級(jí)職稱7人，中級(jí)職稱13人。

1.2方法

問卷的設(shè)計(jì)由研究者完成，側(cè)重了解醫(yī)學(xué)生的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)需求、對(duì)目前教學(xué)狀態(tài)的看法和建議;帶教醫(yī)師的教學(xué)安排和遇到的困難等(附件1、附件2)，其中教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容是著重調(diào)查的部分，在面向醫(yī)學(xué)生和帶教醫(yī)師的問卷中采用了相同的選項(xiàng)。對(duì)醫(yī)學(xué)生、病房帶教醫(yī)師發(fā)出在線調(diào)查問卷邀請(qǐng)，采取自愿和無記名原則，由研究者對(duì)問卷調(diào)查的結(jié)果進(jìn)行整理和分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)的形式表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示。計(jì)量資料比較應(yīng)用t檢驗(yàn);樣本構(gòu)成比比較應(yīng)用卡方分析。

2結(jié)果

2.1問卷反饋情況

2016年5月至2018年5月，在北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科(東院及西院病房)進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的見習(xí)及實(shí)習(xí)醫(yī)師來自于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)八年制專業(yè)2011級(jí)、2012級(jí)共98人。本研究共回收問卷81份，回收率82.6%。住院醫(yī)師帶教以本院內(nèi)科住院醫(yī)師(43.2%)和臨床型碩士研究生(34.6%)為主。北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科在職醫(yī)師中曾經(jīng)或正在擔(dān)任病房主治醫(yī)師并進(jìn)行臨床帶教的醫(yī)師共24人，共回收有效問卷19份，總回收率79.2%;其中男性7人，女性12人，平均年齡(43.0±6.0)歲。高級(jí)職稱的問卷回收率最高(100%)，其次為中級(jí)職稱(84.6%)，副高級(jí)職稱回收率最低(57.1%)。

2.2教學(xué)目標(biāo)的明確和完成情況

根據(jù)教學(xué)大綱，腎臟疾病的診斷和治療是醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)的重點(diǎn)。帶教醫(yī)師普遍認(rèn)為醫(yī)學(xué)生最應(yīng)當(dāng)掌握的教學(xué)目標(biāo)依次為:常見病的診斷思路(100%)，常見輔助檢查的判讀(94.7%)，疾病的治療和處理(68.4%)和腎活檢的指征、準(zhǔn)備和流程(63.2%)。經(jīng)過輪轉(zhuǎn)之后，醫(yī)學(xué)生自我評(píng)價(jià)收獲最大的內(nèi)容與之基本一。對(duì)于這部分內(nèi)容，醫(yī)學(xué)生期待強(qiáng)化的愿望也不明顯。其他腎臟疾病相關(guān)的教學(xué)目標(biāo)中，認(rèn)為腎臟替代治療收獲大的醫(yī)學(xué)生比例很低(3.7%)，大部分醫(yī)學(xué)生希望強(qiáng)化這部分的教學(xué)(70.4%)。腎臟病理知識(shí)的情況類似。但是只有略多于1/4的帶教醫(yī)師(26.3%)認(rèn)為醫(yī)學(xué)生在輪轉(zhuǎn)期間很需要掌握這部分知識(shí)。多數(shù)(79.0%)的帶教醫(yī)師認(rèn)為熟悉科室工作流程、學(xué)會(huì)開醫(yī)囑、練習(xí)采血、扎血?dú)獾燃寄苁轻t(yī)學(xué)生應(yīng)掌握的教學(xué)目標(biāo)，但是醫(yī)學(xué)生則普遍認(rèn)為這部分內(nèi)容在輪轉(zhuǎn)中收獲不夠大，也不需要強(qiáng)化。超過半數(shù)的帶教醫(yī)師承認(rèn)科室對(duì)教學(xué)提出了明確要求(52.6%)，不過依然建議科室制定更詳細(xì)的教學(xué)計(jì)劃以保證教學(xué)工作開展(63.1%)，同時(shí)73.7%的帶教醫(yī)師在此基礎(chǔ)上自行制定了教學(xué)計(jì)劃。醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入病房前對(duì)于輪轉(zhuǎn)的學(xué)習(xí)目標(biāo)了解程度欠佳［(5.9±1.9)分，10分為非常了解，0分為完全不了解)］，少數(shù)學(xué)生靠醫(yī)學(xué)院發(fā)放的輪轉(zhuǎn)手冊(cè)(9.9%)或者病房帶教醫(yī)師主動(dòng)告知(12.4%)教學(xué)目標(biāo)，絕大多數(shù)(74.1%)醫(yī)學(xué)生是通過之前輪轉(zhuǎn)過腎內(nèi)科的同學(xué)來獲取信息。81.48%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為事先明確教學(xué)目標(biāo)和計(jì)劃有助于改善教學(xué)效果。

2.3教學(xué)活動(dòng)的頻率和形式

關(guān)于教學(xué)活動(dòng)的頻率，多數(shù)帶教醫(yī)師(79.0%)認(rèn)為每周應(yīng)有1～2次教學(xué)講課活動(dòng)，但是在實(shí)際工作中，往往每月僅能開展1～2次講課。絕大部分醫(yī)師喜歡的教學(xué)形式首選病房小講課(100%)、其次是查房時(shí)病例分析(94.7%)和床旁查看患者時(shí)教學(xué)(84.2%)。醫(yī)學(xué)生(79.0%)更喜歡主治醫(yī)師查房時(shí)的教學(xué)形式。73.7%的帶教醫(yī)師認(rèn)為可以借助在線學(xué)習(xí)資源來改進(jìn)目前的教學(xué)活動(dòng)，其次是安排見實(shí)夫定期小講課(63.2%)，和開展門診教學(xué)(36.8%)(表2)。

2.4教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

以10分為滿分(最低分0分)，醫(yī)學(xué)生對(duì)腎內(nèi)科整體教學(xué)質(zhì)量的評(píng)分為(6.9±1.8)分，低年資主治(主管病房時(shí)間≤3年)帶教的教學(xué)質(zhì)量評(píng)分高于高年資主治(7.6±0.6對(duì)6.7±1.8，P=0.01)。與醫(yī)學(xué)生相似帶教醫(yī)師自我評(píng)價(jià)教學(xué)目標(biāo)完成度評(píng)分和教學(xué)工作質(zhì)量的評(píng)分分別為(7.0±1.5)分和(7.2±1.5)分。其中高級(jí)職稱醫(yī)師的評(píng)價(jià)(7.8±1.0，n=8)與中級(jí)職稱醫(yī)師(6.8±1.7，n=11)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。大多數(shù)教師對(duì)目前的教學(xué)激勵(lì)機(jī)制不滿意，絕大多數(shù)(89.5%)建議改進(jìn)目前激勵(lì)機(jī)制以鼓勵(lì)教學(xué)工作。

3討論

根據(jù)本研究調(diào)查的結(jié)果，針對(duì)醫(yī)學(xué)生的輪轉(zhuǎn)教學(xué)目標(biāo)，盡管部分主治醫(yī)師自行制定了計(jì)劃，醫(yī)學(xué)院和科室也有一些要求，但是并沒有正式預(yù)先通知醫(yī)學(xué)生，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確。教學(xué)目標(biāo)的執(zhí)行方面，與腎臟病相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)是臨床教學(xué)的重點(diǎn)，這既是帶教醫(yī)師的共識(shí)，也是醫(yī)學(xué)生收獲最大的部分，因此整體完成度較好。“腎臟病理相關(guān)知識(shí)”和“腎臟替代治療”等教學(xué)目標(biāo)沒有被多數(shù)帶教醫(yī)師作為教學(xué)重點(diǎn)，而醫(yī)學(xué)生對(duì)此有較濃厚的興趣，其實(shí)是對(duì)腎內(nèi)科的教學(xué)提出了新的需求。事實(shí)上這部分知識(shí)屬于腎內(nèi)科專科醫(yī)師掌握的內(nèi)容［2］，對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言可以簡介原理和基礎(chǔ)，未來可在輪轉(zhuǎn)期間進(jìn)行入門知識(shí)普及，或采取參觀透析室、病理實(shí)驗(yàn)室等方式使醫(yī)學(xué)生對(duì)此有所了解。臨床實(shí)踐技能的熟練掌握為日常工作所必需，多數(shù)帶教醫(yī)師也將基本技能訓(xùn)練作為教學(xué)重點(diǎn)。令人驚訝的是，大部分醫(yī)學(xué)生認(rèn)為輪轉(zhuǎn)之后在這方面收獲有限，也不渴望加強(qiáng)培訓(xùn)。一方面協(xié)和實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生較聰慧，不少人在之前的輪轉(zhuǎn)中學(xué)會(huì)某些技能后便不再追求繼續(xù)練習(xí)，更喜歡聽課等知識(shí)獲得性學(xué)習(xí);另一方面，傳統(tǒng)的教學(xué)模式?jīng)]有設(shè)置明確的重復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)和考評(píng)模式以督促基本技能的練習(xí)。這部分教學(xué)目標(biāo)屬于精熟性學(xué)習(xí)(MasteryLearning)的范疇，應(yīng)當(dāng)通過反復(fù)的強(qiáng)化和測驗(yàn)以保障醫(yī)學(xué)生達(dá)到熟練掌握的程度［3-4］。未來可在輪轉(zhuǎn)前提出明確的訓(xùn)練目標(biāo)，要求醫(yī)學(xué)生在輪轉(zhuǎn)期間完成一定數(shù)量的基本操作、進(jìn)行基本的醫(yī)囑練習(xí)等，并由帶教醫(yī)師對(duì)這部分技能進(jìn)行考評(píng)，提高醫(yī)學(xué)生實(shí)際工作的能力。醫(yī)學(xué)生獲得知識(shí)的主要途徑依然是主治醫(yī)師例行查房和臨床工作積累，傳統(tǒng)授課模式較受歡迎。Rowe等人系統(tǒng)綜述了不同的采取混合式教學(xué)的研究，發(fā)現(xiàn)多樣化的教學(xué)手段，如在線課程、視頻教學(xué)、小組討論等，對(duì)于提高醫(yī)學(xué)生的臨床能力和激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣有明顯的幫助［5］，未來可加以嘗試。綜上所述，本調(diào)查研究為改進(jìn)未來的腎內(nèi)科臨床教學(xué)提供了線索。未來應(yīng)當(dāng)向?qū)W生提出明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)重要的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能部分，同時(shí)采用門診教學(xué)、在線教學(xué)等多種教學(xué)混合的模式，這些均是臨床教學(xué)中需要改進(jìn)的方向。

作者:夏鵬 趙雪 施瀟瀟 鄭可 李明喜 李雪梅 陳麗萌 單位:中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院