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1病歷資料
患者女,54歲。因“間斷陳舊性血便50余天”于2010-04-22入院。既往史:1995年患甲亢,藥物治療后好轉(zhuǎn),已停藥近3年。KPS評(píng)分:90分。
入院后體格檢查未見異常,患者體表面積約1.57m2。纖維結(jié)腸鏡(2010-04-23)示回盲瓣對側(cè)可見一潰瘍型病變,大小約4.0cm×3.5cm,占管腔約2/3周;腸鏡下活檢組織學(xué)病理(2010-04-26):盲腸中-低分化腺癌;全腹CT(2010-04-23)平掃檢查,右下腹可見腫物,提示結(jié)腸占位性病變,肝左內(nèi)葉見一腫物,轉(zhuǎn)移癌不除外(圖1);增強(qiáng)MRI(2010-04-26)提示肝臟左內(nèi)側(cè)葉見類圓形異常信號(hào)區(qū),T1W1呈低信號(hào),T2W1呈稍高混雜信號(hào),病灶直徑2.4cm,DWI呈高信號(hào),邊緣不清,考慮肝轉(zhuǎn)移(圖2)。血清腫瘤標(biāo)志物:CEA3.1μg/L(參考值0~15μg/L);CA19-9>1000kU/L(參考值0~37kU/L)。入院診斷:回盲部結(jié)腸癌,肝轉(zhuǎn)移。術(shù)前分期:cT3NxM1。2010-04-29起行術(shù)前化療,化療方案為CapeOx,第1天奧沙利鉑85mg/m2靜滴,卡培他濱片1000mg/m2,每日2次口服,連服14d,休息7d,每21d為1個(gè)周期?;熎陂g無Ⅱ度以上毒副反應(yīng)。第1周期化療結(jié)束后,血清CEA2.6μg/L,CA19-9500kU/L,明顯降低。第2周期化療結(jié)束,于2010-06-08復(fù)查CT示原發(fā)灶略縮小,肝轉(zhuǎn)移灶明顯縮小,直徑約0.9cm(圖3),血清CEA3.2μg/L,CA19-988kU/L。綜合評(píng)效為部分緩解(PR)。
2010-06-13在全麻下行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)(圖4)。術(shù)中肝臟觸診及超聲定位未找到肝臟確切病灶,未行肝轉(zhuǎn)移灶切除。術(shù)后患者恢復(fù)順利,出院后再次復(fù)查肝臟CT未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶。2010-07-09起應(yīng)用CapeOx方案(第1天奧沙利鉑130mg/m2靜滴,卡培他濱片1000mg/m2,每日2次口服,連服14d,休息7d,每21d為1個(gè)周期)進(jìn)行術(shù)后化療,術(shù)后第2周期化療期間出現(xiàn)紫癜及黃疸,化驗(yàn)結(jié)果:PLT14×109/L;血ALT273U/L(0~40U/L),AST185U/L(0~40U/L),BIL95μg/L(<17.1μg/L),同時(shí)復(fù)查CA19-94.07kU/L,CEA正常。暫?;?,應(yīng)用IL-11、谷胱甘肽等藥物行升血小板、保肝治療。2010-09-20復(fù)查PLT和肝功能基本恢復(fù)正常,化療改為小劑量卡培他濱單藥治療(650mg/m2,每日2次口服,連服14d,休息7d,每21d為1個(gè)周期)。2010-11-17口服單藥化療3個(gè)周期后,常規(guī)復(fù)查肝臟增強(qiáng)CT示肝臟出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶(圖5);血清CEA正常,CA19-9509kU/L。
從2010-12-01起化療方案調(diào)整為卡培他濱聯(lián)合貝伐珠單抗(貝伐珠單抗7.5mg/kg第1天靜滴,卡培他濱劑量、用法不變,每21d為1個(gè)周期)?;?個(gè)周期后復(fù)查血常規(guī)、肝功、腎功無異常,CA19--9降至262.8kU/L,CEA正常。2011-01-16卡培他濱上調(diào)到1000mg/m2每日2次口服,貝伐珠單抗劑量不變。患者在卡培他濱加量后出現(xiàn)了手足綜合征(HFS),WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為3級(jí)(圖6A),應(yīng)用溫水浸泡,外涂中藥軟膏、凡士林及協(xié)和硅霜,口服復(fù)合維生素類藥物,癥狀略好轉(zhuǎn),繼續(xù)堅(jiān)持化療5個(gè)周期,此期間患者的肝轉(zhuǎn)移灶評(píng)估為疾病穩(wěn)定(SD)(圖7)。血清CA19-9110kU/L,CEA正常,血常規(guī)、肝功、腎功正常。2011年5月HFS再次加重,WHO分級(jí)為4級(jí)。2011-05-17開始降低卡培他濱劑量為650mg/m2,每日2次口服,貝伐珠單抗用法用量同前,并聯(lián)合小劑量伊立替康65mg/m2第1天靜滴,每21d為1個(gè)周期。方案調(diào)整后,患者的HFS癥狀明顯好轉(zhuǎn)(圖6B),肝多發(fā)轉(zhuǎn)移灶為縮小的SD,腫瘤標(biāo)志物CA19-9持續(xù)降低,到目前患者已經(jīng)進(jìn)行了調(diào)整方案后的10個(gè)周期化療,復(fù)查CA19-926.5kU/L,CEA0.9μg/L,血常規(guī)、肝功、腎功正常,肝臟MRI示轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量有所減少,直徑略縮小,維持SD(圖8)。
2病例分析與討論
大腸外科宋純教授(遼寧省腫瘤醫(yī)院):該患者是一個(gè)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移病例,原發(fā)灶和單發(fā)肝轉(zhuǎn)移灶均可切除。治療方式一是結(jié)腸切除,同期或分期切除肝轉(zhuǎn)移;二是新輔助化療后,再行手術(shù)。術(shù)前我院院內(nèi)MDT討論會(huì)上,部分專家提出先行原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶同期切除的方案。對于晚期結(jié)直腸癌,無論在術(shù)前或是術(shù)后,進(jìn)行化療是不可避免的。選擇新輔助化療,優(yōu)勢主要在于:(1)在腫瘤血管和淋巴管未受手術(shù)、放療損傷前予以化療,可提高局部藥物濃度;(2)術(shù)前患者體質(zhì)較好,能耐受,較少發(fā)生急性毒性反應(yīng);(3)控制和殺滅潛伏病灶,減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移;(4)縮小原發(fā)病灶、降低臨床分期,增加根治性手術(shù)機(jī)會(huì)和保留器官、組織功能;(5)通過影像學(xué)觀察和手術(shù)切除標(biāo)本的病理檢查,有助于了解腫瘤對化療藥物的敏感性,利于術(shù)后化療藥物的選擇;(6)術(shù)前化療可使手術(shù)時(shí)腫瘤細(xì)胞增殖能力處于最低狀態(tài),減少術(shù)中癌細(xì)胞醫(yī)源性播散等[1]。該患者術(shù)前化療2個(gè)周期之后出現(xiàn)了非常顯著的效果,是我們所沒有料到的,甚至手術(shù)中無法發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移病灶,使得患者的肝轉(zhuǎn)移失去了根治性切除的機(jī)會(huì)。
術(shù)后進(jìn)行沈陽區(qū)域性質(zhì)的MDT討論會(huì),有的外科專家對此提出質(zhì)疑,如果在化療前先同期切除原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶,患者就有了根治性治療的機(jī)會(huì)。但從本病例術(shù)后半年多就出現(xiàn)了原肝轉(zhuǎn)移灶以外肝臟其他部位的多發(fā)轉(zhuǎn)移,而原肝臟轉(zhuǎn)移灶并未再現(xiàn),可以認(rèn)為后期的肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移其實(shí)就是術(shù)前的潛在轉(zhuǎn)移灶或者微轉(zhuǎn)移,即使化療前同期切除原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移,多發(fā)肝轉(zhuǎn)移的出現(xiàn)也是不可避免的。如果術(shù)前不做新輔助化療,這些肝轉(zhuǎn)移灶勢必出現(xiàn)的更早。
這個(gè)病例給我們的警示:雖然一般新輔助病例化療3~4個(gè)周期進(jìn)行首次療效評(píng)估,但是對于肝轉(zhuǎn)移灶直徑在2~3cm的病例,化療1~2個(gè)周期就進(jìn)行積極的復(fù)查評(píng)估是必要的,避免由于療效過于顯著而導(dǎo)致病灶影像學(xué)的消失,尤其位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶在明顯縮小后因無法觸及更加難以定位,失去根治性手術(shù)的機(jī)會(huì);而位于肝實(shí)質(zhì)表面的轉(zhuǎn)移病灶即使病灶縮小明顯,有時(shí)術(shù)中尚可觀察到肝被膜的臍凹征而得到定位。
至于術(shù)前化療方案的選擇,NCCN指南也給出了多種方案,由于該患者經(jīng)濟(jì)條件比較好,注重生活質(zhì)量,又不想影響日常工作,所以我們選擇了Ca-peOx方案;目前靶向藥物作為轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一線治療方案已被認(rèn)可,只是該患者術(shù)前療效很好未予使用。出現(xiàn)肝多發(fā)轉(zhuǎn)移以后,經(jīng)過化療病情得到控制。但是由于轉(zhuǎn)移灶多發(fā)且分布廣泛,如再行手術(shù)切除肝轉(zhuǎn)移灶,勢必會(huì)降低肝臟儲(chǔ)備功能,耽誤化療時(shí)機(jī),可能導(dǎo)致病情進(jìn)展。當(dāng)然,如果對于那些肝轉(zhuǎn)移病灶直徑小于3cm,數(shù)量不多的病例也可以考慮射頻消融。
腫瘤內(nèi)科劉云鵬教授(中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院):術(shù)后化療方案的選擇,由于肝轉(zhuǎn)移灶未能手術(shù)切除,術(shù)后化療適用晚期結(jié)腸癌的姑息化療方案,一線方案選擇2010版NCCN推薦的方案主要有FOL-FOX±貝伐珠單抗、FOLFIRI±貝伐珠單抗、CapeOx±貝伐珠單抗,以及FOLFOX或FOLFIRI±西妥昔單抗(K-RAS野生型患者)。該患者繼續(xù)選擇CapeOx是因?yàn)樾g(shù)前化療采用該方案效果顯著,跟術(shù)前方案不同的是奧沙利鉑調(diào)整為標(biāo)準(zhǔn)劑量。但比較特殊的是化療2個(gè)周期之后,出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝臟毒性和血小板減少,患者的一般狀態(tài)急劇下降。
停用化療,進(jìn)行保肝和升血小板治療。再次化療時(shí)采用了減量的卡培他濱(650mg/m2,每日2次口服,連服14d,每21d為1個(gè)周期),原因是患者身體狀態(tài)剛剛恢復(fù),為避免再次出現(xiàn)較大的毒副反應(yīng)而影響整個(gè)療程,通過“劑量爬坡階段”確定患者的可耐受劑量,并且有國內(nèi)外研究證實(shí),對老年或體能狀態(tài)差的患者,降低化療劑量也可以帶來獲益[2-3]。
但不幸的是,3個(gè)周期單藥化療后,雖然沒有出現(xiàn)任何嚴(yán)重的毒副反應(yīng),但是疾病卻進(jìn)展了,CA19-9顯著上升,肝臟出現(xiàn)了原肝轉(zhuǎn)移灶部位以外的多發(fā)轉(zhuǎn)移。在MDT討論時(shí),有醫(yī)生提出疑問,患者病情進(jìn)展是否與化療方案太弱有關(guān),患者肝功正常、血小板正常之后立即恢復(fù)原方案是否可以防止疾病進(jìn)展?我認(rèn)為晚期腸癌的治療是一個(gè)漫長的過程,其治療主旨既要有療效,又不能出現(xiàn)太大的毒副反應(yīng)造成治療的終止。維持治療,如國內(nèi)外普遍采用的“stopandgo(打打停停)”就是基于這種理念,也是個(gè)體化治療的體現(xiàn)[4-5]。本例患者對該方案的毒性反應(yīng)超出了大樣本臨床研究報(bào)告的發(fā)生率和嚴(yán)重程度,屬于個(gè)體差異的特殊性,應(yīng)該引起高度重視。對于這樣的特殊患者,通常情況下,最好避免再次使用原來的藥物,但是考慮到該方案給患者帶來的療效也明顯好于預(yù)期,所以決定減低卡培他濱劑量,去除能夠引起“藍(lán)肝綜合征”的奧沙利鉑,進(jìn)行維持治療。對于這類患者何時(shí)恢復(fù)足量化療是很困難的問題,尚無明確的答案。
關(guān)于進(jìn)展之后化療方案的選擇,患者術(shù)后近7個(gè)月出現(xiàn)了肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移,并且接受過CapeOx方案和單藥卡培他濱方案,可以在氟尿嘧啶類藥物的基礎(chǔ)上選擇伊立替康±靶向藥物。此時(shí)患者狀態(tài)維持穩(wěn)定,因此我們沒有放棄卡培他濱,增加卡培他濱的劑量,直至1000mg/m2每日2次口服,同時(shí)聯(lián)合貝伐珠單抗。該患者的K-ras檢測是野生型,選擇貝伐珠單抗而非西妥昔單抗的特殊理由是,除療效之外,有文獻(xiàn)報(bào)道貝伐珠單抗具有保護(hù)肝功能和修復(fù)肝臟損傷的功能[6]。事實(shí)證明卡培他濱增量聯(lián)合貝伐珠單抗效果非常明顯,腫瘤標(biāo)志物持續(xù)下降,肝轉(zhuǎn)移灶基本穩(wěn)定,此方案應(yīng)用了7個(gè)周期。但卡培他濱調(diào)整到1000mg/m2之后,患者出現(xiàn)了不能耐受的HFS,卡培他濱劑量降回到650mg/m2,每日2次口服,新增加伊立替康65mg/m2第1天靜滴,21d為1個(gè)周期,貝伐珠單抗劑量不變。患者已經(jīng)應(yīng)用了10個(gè)周期,療效穩(wěn)定,除輕度的HFS影響患者生活質(zhì)量外,未見嚴(yán)重毒副反應(yīng)。
本病例術(shù)后的化療方案經(jīng)過4次改動(dòng),都是細(xì)微調(diào)整,而且都包含卡培他濱,體現(xiàn)了規(guī)范化基礎(chǔ)上的個(gè)體化治療。
腫瘤內(nèi)科鄭美珍教授(遼寧省腫瘤醫(yī)院):本病例治療的核心問題是維持治療,在長期的治療過程中,毒副反應(yīng)的出現(xiàn)是不可避免的,如何處理毒副反應(yīng)是是內(nèi)科治療的一大課題。總結(jié)本病例治療的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),有如下問題需要探討:“藍(lán)肝綜合征”(blueliversyndrome)最早是外科學(xué)家發(fā)現(xiàn)的問題,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者新輔助治療后進(jìn)行手術(shù),在切除肝臟轉(zhuǎn)移灶的時(shí)候發(fā)現(xiàn)肝臟變成藍(lán)色,研究發(fā)現(xiàn)肝臟小靜脈閉塞,肝細(xì)胞水腫以及部分肝細(xì)胞硬化壞死,而且這種藍(lán)肝綜合征使肝臟手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)大大增加并且減少肝細(xì)胞功能儲(chǔ)備。追溯原因的時(shí)候,發(fā)現(xiàn)新輔助治療都是以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的化療方案,腫瘤科醫(yī)生便逐漸認(rèn)識(shí)到奧沙利鉑可以產(chǎn)生這種嚴(yán)重的肝臟毒性,而且有可能發(fā)病急驟[7]。而貝伐珠單抗的應(yīng)用,不僅能夠增加療效,而且能夠保護(hù)可能損傷的肝臟,其原因可能跟貝伐珠單抗能夠修復(fù)肝臟微血管有關(guān)[6]。不僅如此,Kesmodel等還報(bào)道了在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者中,術(shù)前應(yīng)用貝伐珠單抗不會(huì)增加手術(shù)及術(shù)后的并發(fā)癥[8]。
血液學(xué)毒性是化療藥物最普遍的毒副反應(yīng),一般白細(xì)胞中性粒細(xì)胞降低最為常見,短期化療就出現(xiàn)血小板顯著降低在臨床上并不多見。Bautista和Stevens等報(bào)道過應(yīng)用奧沙利鉑后出現(xiàn)血小板驟減,但是目前其發(fā)生機(jī)制還存在爭議,以前我們認(rèn)為是骨髓抑制,相關(guān)文獻(xiàn)研究認(rèn)為可能是發(fā)生過敏反應(yīng)和急性免疫介導(dǎo),從而使血小板減少。并且這種血小板減少往往是急性的,容易發(fā)生顱內(nèi)出血,甚至腎功能衰竭,需要引起臨床醫(yī)生重視,應(yīng)停止奧沙利鉑的應(yīng)用并對癥提升血小板治療[9]。
卡培他濱所致的HFS,近些年新的化療藥物卡培他濱所致的HFS尤為嚴(yán)重。其發(fā)生機(jī)制尚不明朗,可能與手掌或足心胸苷磷酸化酶(TP)高表達(dá),并且卡培他濱的代謝產(chǎn)物在該部位聚集較多,皮膚基底細(xì)胞增殖過多有關(guān)[10]。目前對于卡培他濱相關(guān)性HFS有多種并存的分級(jí)方法,NCI標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí):1級(jí):輕微的皮膚改變或皮炎(如紅斑、脫屑)伴感覺異常(如麻木感、針刺感、燒灼感),但不影響日?;顒?dòng);2級(jí):如前皮膚改變伴疼痛,輕度影響日?;顒?dòng),皮膚表面完整;3級(jí):潰瘍性皮炎或皮膚改變伴劇烈疼痛,嚴(yán)重影響日常生活,明顯組織破壞(如脫屑、水皰、出血、水腫)。WHO標(biāo)準(zhǔn)分為4級(jí):1級(jí):手足感覺遲鈍或感覺異常,麻刺感;可見紅斑;組織學(xué)可見表皮網(wǎng)狀組織血管擴(kuò)張。2級(jí):持物或行走時(shí)不適,無痛性腫脹或紅斑,還可出現(xiàn)紅腫。3級(jí):掌和跖部痛性紅斑和腫脹,甲周紅斑和腫脹,可見皮膚皸裂,組織學(xué)表皮見孤立壞死的角質(zhì)細(xì)胞。4級(jí):脫屑,潰瘍,水皰,劇烈疼痛,組織學(xué)示表皮完全壞死。國內(nèi)外尚無理想的預(yù)防治療手段,1級(jí)HFS無需停藥,進(jìn)行肢體保暖,減少刺激;2級(jí)以上HFS需要調(diào)整卡培他濱用量或停藥,外用協(xié)和硅霜、皮膚保護(hù)劑,口服維生素B6、維生素E或塞來昔布膠囊[11]。我國傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥在治療HFS方面有其獨(dú)特的療效,趙江寧、關(guān)瑞劍等從中醫(yī)角度研究卡培他濱相關(guān)性HFS,認(rèn)為此病內(nèi)責(zé)脾腎、外咎皮毛,病機(jī)為脾腎陽虛為本,瘀毒凝滯為標(biāo),并利用中藥內(nèi)服外洗治療,取得了不錯(cuò)的效果[12]。
3總結(jié)
本病例的診治過程是一個(gè)從規(guī)范化到個(gè)體化治療的典型。從術(shù)前化療方案的制定,到手術(shù)治療,以及手術(shù)后幾次化療方案的調(diào)整,都是以NCCN指南為根本,以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù),以MDT討論結(jié)果為指引,考慮到患者對藥物療效及毒副反應(yīng)特殊的敏感性,在藥物搭配、劑量上細(xì)微調(diào)整,使患者能夠長期的維持治療。目前該患者確診后20個(gè)月,隨訪腹部MRI示肝轉(zhuǎn)移灶基本穩(wěn)定,余未發(fā)現(xiàn)異常。腫瘤標(biāo)志物持續(xù)低水平,獲得長期生存的可能性很大。
從本病例我們總結(jié)了最主要的幾條經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn):(1)結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移先進(jìn)行新輔助治療,如果是單純可切除肝轉(zhuǎn)移病灶要縮短化療周期,增加復(fù)查頻率,爭取將轉(zhuǎn)移灶根治性切除;如果肝轉(zhuǎn)移病灶很小也可考慮先同期手術(shù)治療。(2)晚期結(jié)腸癌治療的關(guān)鍵是維持化療,力求在治療效果和毒副反應(yīng)之間尋求平衡點(diǎn),進(jìn)而達(dá)到長期治療的目的。(3)毒副反應(yīng)的處理是所有腫瘤科醫(yī)生治療晚期癌癥時(shí)所面臨的問題,正確的認(rèn)識(shí)和處理毒副反應(yīng)與正確的治療同樣重要。(4)MDT團(tuán)隊(duì)的合作,臨床多學(xué)科合作在目前腫瘤治療的模式下不可或缺。我們希望通過本病例的診治,能夠踐行從規(guī)范化到個(gè)體化的治療理念,我們會(huì)在臨床中多進(jìn)行實(shí)際的治療,總結(jié)相關(guān)病例,并會(huì)陸續(xù)報(bào)道。