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【摘要】目的:探討敘事醫(yī)學(xué)護理模式對永久性結(jié)腸造口患者病恥感及心理危機水平的影響。方法:選取2018年1月-2020年1月118例本院接受永久性結(jié)腸造口的患者作為研究對象,根據(jù)護理模式不同隨機分為對照組(58例)和研究組(60例)。對照組接受常規(guī)護理,研究組接受敘事醫(yī)學(xué)護理,比較兩組病恥感及心理危機水平的差別。結(jié)果:干預(yù)后研究組病恥感得分和心理危機水平得分均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析顯示,患者病恥感得分與TAF得分呈正相關(guān)關(guān)系,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.683,P<0.001)。結(jié)論:敘事醫(yī)學(xué)護理模式在永久性結(jié)腸造口患者中具有一定的應(yīng)用價值,可以降低患者的病恥感,改善患者的心理危機,值得推廣應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】永久性結(jié)腸造口;敘事醫(yī)學(xué)護理;病恥感;心理危機
病恥感是指因罹患慢性疾病而產(chǎn)生的內(nèi)心恥辱體驗,這種恥辱體驗在影響外在形象的疾病中表現(xiàn)更為明顯,如致殘性疾病或致功能障礙性疾病等[1-2]。病恥感主要表現(xiàn)為內(nèi)心強烈的被標(biāo)簽化感、被歧視感,患者往往具有強烈的自負感,認為自己并不被其他人理解和尊重。目前國內(nèi)對永久性腸造口患者病恥感的研究還比較少,一些學(xué)者認為,減輕患者的病恥感能夠有效提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心,提高生活質(zhì)量,甚至提高一些疾病的治療效果[1-2]。干預(yù)病恥感的護理措施有很多,包括正念鼓勵法、心理宣泄、團體自我肯定訓(xùn)練等[3-4]。近年來,敘事醫(yī)學(xué)護理模式也被學(xué)者應(yīng)用于結(jié)腸癌造口術(shù)患者中,具有較好的干預(yù)效果[5]。為了探討敘事醫(yī)學(xué)護理模式對永久性結(jié)腸造口患者病恥感和心理危機水平的影響,本研究采用前瞻性研究對2018年1月-2020年1月收治的118例永久性結(jié)腸造口患者進行不同護理干預(yù),現(xiàn)對研究結(jié)果進行初步報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2018年1月-2020年1月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸外科就診的118例直腸癌永久性結(jié)腸造口患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18~60歲;(2)因直腸癌接受永久性結(jié)腸造口術(shù)長達3個月以上,在疾病復(fù)診期間,無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥;(3)具有一定的閱讀理解和溝通能力,能夠配合填寫問卷調(diào)查表;(4)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往曾有或現(xiàn)有焦慮癥、抑郁癥等精神疾病,或存在認知功能障礙;(2)存在其他疾病,如肢體殘缺、語言障礙等易導(dǎo)致病恥感的非腸造口性疾病;(3)合并其他嚴(yán)重疾病或慢性病,如腦卒中、心肌梗死等。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為研究組(60例)和對照組(58例)。研究組男45例,女15例;年齡36~59歲,平均(46.5±10.4)歲;原發(fā)腫瘤部位:結(jié)腸癌16例,直腸癌44例,其中低位直腸癌31例;腫瘤分期:Ⅱ期23例,Ⅲ期25例,Ⅳ期12例。對照組男40例,女18例,年齡37~60歲,平均(45.9±11.4)歲;原發(fā)腫瘤部位:結(jié)腸癌9例,直腸癌49例,其中低位直腸癌36例;腫瘤分期:Ⅱ期20例,Ⅲ期27例,Ⅳ期11例。兩組性別、年齡、腫瘤原發(fā)部位、腫瘤分期等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會審查通過,所有患者填寫問卷調(diào)查表前,均簽署知情同意書。研究人員對患者的資料嚴(yán)格保密。
1.2護理方法
對照組僅給予常規(guī)結(jié)腸造口術(shù)后護理及健康宣教,囑咐患者出院后定期隨訪、觀察。術(shù)后常規(guī)護理主要包括飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、活動指導(dǎo)、術(shù)后輔助放化療注意事項等。囑咐患者保持一定的飲水量,進食足夠的高纖維素飲食,確保大便通暢、質(zhì)軟,預(yù)防便秘,必要時給予藥物通便處理。出院患者發(fā)放《永久性結(jié)腸造口護理手冊》,教育患者及其主要護理人員掌握永久性結(jié)腸造口的護理知識和護理方法。研究組在對照組護理的基礎(chǔ)上,實施敘事醫(yī)學(xué)護理,具體包括:(1)科室成立敘事醫(yī)學(xué)護理小組,敘事護理小組包括1名主治醫(yī)師、2名造口治療師或護師及至少1名心理咨詢師。所有小組成員均接受敘事療法培訓(xùn),由具有敘事療法資格的高年資主管護師擔(dān)任組長。(2)敘事護理小組于患者住院期間、出院后1個月內(nèi),每周開展一次電話隨訪,然后出院后第2個月至第3個月,每隔2周開展一次電話隨訪,以后每隔1個月隨訪一次,總共隨訪不少于10次,整個敘事護理持續(xù)時間為6個月。(3)電話隨訪時,除了給予結(jié)腸造口的護理健康宣教外,讓患者完整敘述隨訪周期內(nèi)的心理情況,根據(jù)患者敘述的心理感受及病情進行健康宣教,必要時由心理咨詢師給予心理干預(yù)和人文關(guān)懷。
1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)
病恥感:采用社會影響量表(socialimpactscale,SIS)量表測量患者的病恥感,該量表由Fife編制并經(jīng)過Pan等[6-7]翻譯為中文版,包括4個維度,24個條目。每個條目采用Likert4級評分法,每個條目的選項分別“極為不同意”“基本同意”“同意”和“極為同意”,依次計為1~4分,總分24~96分。病恥感得分24~47分代表輕度水平病恥感,48~71分代表中度水平病恥感,72~96分代表重度水平病恥感。心理危機水平測評:采用三維危機評估量表(triageassessmentform,TAF)評價患者干預(yù)前后的心理狀態(tài),該量表由Myer等開發(fā)[8]。包含認知、情感、行為3個維度,其中每個維度包含了3個互不相關(guān)的條目。每個條目根據(jù)心理受損的嚴(yán)重程度分為0~10分,分?jǐn)?shù)越高表示受損越嚴(yán)重,每個維度的得分來自各個維度下3個條目得分的平均值,TAF量表分值范圍0~30分。滿意度調(diào)查:隨訪期結(jié)束時,由患者或家屬對護理工作的滿意程度評價,總分100分,滿意度分為非常滿意、滿意和不滿意,其中非常滿意總分≥80分,滿意為60~79分,不滿意為<60分。總滿意率=(滿意+非常滿意)/總例數(shù)×100%。1.4統(tǒng)計學(xué)處理本研究數(shù)據(jù)采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理,計量資料以(x-±s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以率(%)表示,采用字2檢驗,相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組病恥感比較
干預(yù)前,研究組SIS得分與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.461,P=0.323);干預(yù)1、6個月后,研究組SIS得分為低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.102、3.994,P<0.05),見表1。
2.2兩組心理危機水平比較
干預(yù)前,兩組TAF評分的三個維度及總分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,研究組各個維度的TAF評分及總分均明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
2.3病恥感與心理危機水平的相關(guān)性分析
經(jīng)Pearson相關(guān)分析,患者病恥感得分與TAF得分呈正相關(guān)關(guān)系,相關(guān)系數(shù)r=0.683,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。
2.4兩組滿意度比較
研究組護理總滿意度為86.67%(52/60),對照組為68.97%(40/58),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。
3討論
根據(jù)世界衛(wèi)生組織的最新癌癥報告顯示,結(jié)直腸癌發(fā)病率越來越高,目前結(jié)直腸癌發(fā)病率在所有惡性腫瘤中位居第三位(男性)、第二位(女性),每年新發(fā)病例數(shù)約120萬,死亡病例數(shù)約60萬。25%~50%結(jié)直腸癌在診斷時無法行一期根治性手術(shù),需要進行結(jié)腸造瘺術(shù),而60%~70%的低位直腸癌需要接受永久性結(jié)腸造口[9]。這類患者術(shù)后需要長期使用結(jié)腸造口在排泄腸道內(nèi)容物,因此大多數(shù)患者在手術(shù)后會出現(xiàn)程度不一的病恥感[10]。病恥感反映了患者的心理痛苦水平。有數(shù)據(jù)顯示,約70%的永久性腸造口的患者存在抑郁感,因為這類患者普遍存在造口氣味、胃腸功能紊亂、身體形象自我感覺差、社交不方便和性生活問題,因此患者容易出現(xiàn)羞恥感和自卑情緒。因此,減輕患者的病恥感,具有重要意義。敘事醫(yī)學(xué)是一種起源于美國的全新醫(yī)療模式,在這種護理模式中,患者以講故事的方式,將自己內(nèi)心的負性情感體驗和治療疾病過程中的經(jīng)歷表達出來,醫(yī)護人員則在耐心傾聽的基礎(chǔ)上,幫助患者重新構(gòu)筑疾病治療的意義,生活的價值等,通過人文關(guān)懷、心理干預(yù)等多種護理措施,對患者進行輔導(dǎo)、安撫等[11]。敘事醫(yī)學(xué)護理模式在本質(zhì)上是一種具有人文屬性的護理干預(yù)方法,它將心理干預(yù)、語言交流和人文關(guān)懷等護理手段進行融合,通過語言交流,讓患者敘述個人經(jīng)歷與感受,并適當(dāng)宣泄患者內(nèi)心所經(jīng)歷的病痛和創(chuàng)傷,表達患者的心靈渴望和治療期望,患者不僅可以清楚地表達身體上的疼痛和不適,而且可以表達心理上的痛苦和訴求,護理人員可以從不同的角度進行干預(yù),達到更好的護理效果。研究表明,敘事醫(yī)學(xué)護理模式,可以明顯降低患者的病恥感,降低心理危機感,提高癌癥患者的生活質(zhì)量[11-12]。何夢[13]采用敘事醫(yī)學(xué)護理對83例直腸癌進行干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn),經(jīng)過敘事護理的患者,抑郁、恐懼、對日常活動喪失興趣、外表、疲乏、睡眠等反映患者身心痛苦的指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)。李慧等[5]采用漢密頓抑郁量表比較敘事醫(yī)學(xué)護理對結(jié)腸造口患者抑郁狀況評分的影響,結(jié)果顯示,敘事醫(yī)學(xué)護理可以明顯降低患者的抑郁評分。在本研究中,筆者同樣采用敘事醫(yī)學(xué)對60例永久造口患者進行護理干預(yù),通過半年的隨訪,獲得患者干預(yù)前后的病恥感評分和心理危機評分。研究發(fā)現(xiàn),干預(yù)前,研究組和對照組SIS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后,研究組SIS得分則明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);提示敘事醫(yī)學(xué)護理模式對降低患者的病恥感具有重要意義。本研究的另外一個指標(biāo)是心理危機水平,它是心理學(xué)領(lǐng)域中衡量患者心理反應(yīng)的一個重要指標(biāo),反映了患者能不能有效應(yīng)對各種突發(fā)事件或重大變故帶來的心理打擊和創(chuàng)傷?;颊咴谠庥鐾话l(fā)事件或重大變故后,可以表現(xiàn)出認知、情感、行為上的一系列反應(yīng)。目前心理危機水平測量量表最常用的是三維危機評估量表。目前TAF量表在腸造口心理研究中報道較少。在本研究中,筆者探討了敘事醫(yī)學(xué)護理模式對心理危機水平的影響。結(jié)果顯示,干預(yù)前,研究組和對照組TAF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后,研究組TAF得分則明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);說明敘事醫(yī)學(xué)護理對改善心理狀態(tài)具有重要作用,可以明顯降低患者的心理危機水平。此外,筆者采用經(jīng)Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),患者病恥感得分與TAF得分呈正相關(guān)關(guān)系,相關(guān)系數(shù)0.683,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),再次說明,降低病恥感,可以改善患者心理狀態(tài)。綜上所述,基于本研究,敘事醫(yī)學(xué)護理模式在永久性結(jié)腸造口患者中具有一定的應(yīng)用價值,可以降低患者的病恥感,改善患者的心理危機,值得推廣應(yīng)用。
作者:褚國城 單位:福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院