保險(xiǎn)公司理賠中心車險(xiǎn)人傷理賠探析

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摘要：汽車保險(xiǎn)人身?yè)p害賠償是指交通事故對(duì)機(jī)動(dòng)車造成的保險(xiǎn)賠償，以及交通保險(xiǎn)和商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)的保險(xiǎn)賠償。在保險(xiǎn)合同的規(guī)定內(nèi)容中保險(xiǎn)公司需要依靠約定進(jìn)行承擔(dān)相關(guān)的賠償，其中包括賠償金的數(shù)額按照規(guī)定進(jìn)行執(zhí)行。本文論述了財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司理賠中心人身傷害索賠的現(xiàn)狀及存在的問題，并分析了這些問題產(chǎn)生的原因。目的是為財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司提高車險(xiǎn)索賠質(zhì)量提供切實(shí)可行的對(duì)策。

關(guān)鍵詞：財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)；理賠；車險(xiǎn)；問題研究

一、某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司理賠中心車險(xiǎn)人傷理賠情況

(一)車險(xiǎn)人傷案件賠付概況

2015年，某財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司投保汽車保險(xiǎn)案件3976起；2016年，交通事故4025起；2017年，汽車事故數(shù)量為4418起(來(lái)自某財(cái)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，與保險(xiǎn)公司理賠中心內(nèi)部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)一致)。過去三年，汽車保險(xiǎn)案件總數(shù)一直在上升。此外，從2015年到2017年，車險(xiǎn)理賠金額從17046元增加到21057元，增長(zhǎng)23.5%，增幅較大。三年來(lái)，人身傷害賠償比例分別占汽車保險(xiǎn)理賠總額的18.53%、19.46%和20.34%，總體增幅繼續(xù)上升。

(二)訴訟案件情況

索賠案件是依照車險(xiǎn)事故進(jìn)行的相關(guān)操作，在這個(gè)過程往往會(huì)發(fā)生賠償?shù)牟町愒斐傻南嚓P(guān)訴訟，或者在金額賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)中存在賠償金額無(wú)法滿足被保險(xiǎn)人的要求所產(chǎn)生的索賠糾紛，2015-2017年，人身傷害訴訟案件數(shù)量分別為366件、389件和417件，人身傷害訴訟案件數(shù)量繼續(xù)上升。

(三)人傷理賠投訴情況

在人身傷害的情況下，客戶對(duì)索賠工作的要求較高，處理各種索賠的索賠人也容易受到客戶的投訴。2017年，保險(xiǎn)公司的索賠中心的投訴人身傷害索賠服務(wù)的三大：人類傷害的損失金額(135年，占23.19%)和文檔的集合(117年，占20.09%)和索賠期限(88例，占15.08%)。

(四)人傷理賠時(shí)效情況

2015年至2017年之間，保險(xiǎn)公司對(duì)于理賠時(shí)效的規(guī)定在一個(gè)月30日為基數(shù)的情況下，結(jié)算率依次為35.65%、37.32%和38.44%；90天為基準(zhǔn)的情況下，結(jié)算率依次為72.36%、73.74%和74.65%。

二、車險(xiǎn)人傷案件理賠過程中存在的問題

(一)理賠工作量大，人員配置不足

2017年，某財(cái)險(xiǎn)公司理賠中心人身傷害理賠部有6名調(diào)查員，主要負(fù)責(zé)全縣郊縣人身傷害案件的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和后續(xù)理賠；有2人在核事故中受傷情況。負(fù)責(zé)索賠中心對(duì)人身傷害案件的損害賠償?shù)拇_定。一方面，人員受傷人數(shù)繼續(xù)增加，而受傷調(diào)查人員只有六人。每一名受傷者的調(diào)查員不僅對(duì)郊區(qū)住院患者的住院情況進(jìn)行住院調(diào)查，而且了解傷者和估計(jì)的醫(yī)療費(fèi)用；受傷調(diào)查人員還負(fù)責(zé)對(duì)案件進(jìn)行詳細(xì)的了解與判斷，并調(diào)解其中的爭(zhēng)議，因此在工作要求上范圍較廣，這會(huì)造成在工作中疲于全面的控制，對(duì)相關(guān)的索賠工作效率大大降低，導(dǎo)致在時(shí)間周期上花費(fèi)的較多，在這個(gè)過程中索賠人會(huì)不斷提提出各種要求，這無(wú)疑加大工作量的同時(shí)增加了投訴量。第二個(gè)層面，人身?yè)p害賠償部門只有2人受傷。以2017年為例，2017年財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司理賠中心的汽車保險(xiǎn)理賠案例為4418起，可以計(jì)算出每人在案件審查中平均值差不多在2209起，依照過往三年的發(fā)展趨勢(shì)，受傷總?cè)藬?shù)呈上升趨勢(shì)，工作量不斷增加，醫(yī)務(wù)人員明顯不足。

(二)人傷案件理賠流程復(fù)雜

根據(jù)公司規(guī)定，醫(yī)療費(fèi)用索賠所需的文件包括醫(yī)院診斷證明、出院證明、出院小結(jié)、用藥清單、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、道路交通事故責(zé)任證明、投保身份證原件、被保險(xiǎn)單位所需單位、被保險(xiǎn)車輛駕駛證復(fù)印件、駕駛證復(fù)印件。索賠要求需要更多的文件，客戶往往需要多次往返才能在完整文件的情況下成功處理索賠，這很容易導(dǎo)致客戶投訴索賠人。2017年，涉及索賠單證的投訴共117件，占投訴總數(shù)的20.09%，在人身傷害索賠服務(wù)投訴中位居第二(第一個(gè)是“人身傷害損害金額”)。大量的投訴也會(huì)降低客戶對(duì)公司的滿意度。

(三)人傷理賠案件結(jié)案周期長(zhǎng)

在車險(xiǎn)案情的索賠情況上，整個(gè)流程需要花費(fèi)的時(shí)間較多，從住院治療、再到后來(lái)的出院的傷情鑒定，以及后續(xù)的康復(fù)治療。與其他類型的保險(xiǎn)相比，收款周期較長(zhǎng)，這可能會(huì)導(dǎo)致客戶抱怨“索賠緩慢”。根據(jù)公司內(nèi)部統(tǒng)計(jì)，2017年個(gè)人的相關(guān)投訴事件總共有88起，這個(gè)比例占據(jù)到了15.08%。另一方面，在人身傷害理賠率上來(lái)分析，可以看出這些指標(biāo)是保險(xiǎn)公司對(duì)公司內(nèi)部評(píng)估的重要參照標(biāo)準(zhǔn)，就依照2017年的數(shù)據(jù)分析，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司在15天、30天、45天、90天內(nèi)的結(jié)算率依次為22.73%、38.44%、42.61%、74.65%。這可以看出，在理賠的時(shí)間上存在的時(shí)間過長(zhǎng)。這在一定程度上造成客戶對(duì)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司工作效率不滿的主要原因。

三、對(duì)策建議

(一)提前介入?yún)f(xié)談?wù){(diào)解，與司法部門積極溝通

溝通是保險(xiǎn)公司在處理相關(guān)的訴訟案情之前必備的，因此保險(xiǎn)公司在處理相關(guān)的工作事宜上需要加強(qiáng)對(duì)訴訟案情的了解與分析，并積極溝通，保證在索賠階段客戶對(duì)于賠償事宜的認(rèn)可度，在這個(gè)層面上要求業(yè)務(wù)員對(duì)于公司的相關(guān)索賠政策能有清晰的了解，盡量減少客戶提起訴訟來(lái)造成對(duì)公司形象的影響。在另一方面需要與相關(guān)的司法部門進(jìn)行積極的交流，保證在溝通基礎(chǔ)上解決相關(guān)存在的糾紛問題，進(jìn)而建立好溝通機(jī)制。

(二)增加人傷理賠人員數(shù)量，提高理賠效率

人員的儲(chǔ)備是保險(xiǎn)公司需要注重的問題，因此保險(xiǎn)公司需要加大相關(guān)的專業(yè)人才培養(yǎng)，增加理賠人員人數(shù)，解決人員和審核人員不足的問題，保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)理賠人員的考核管理，加強(qiáng)技能考核，服務(wù)考核，提高整體服務(wù)質(zhì)量。

(三)索賠單證電子化，簡(jiǎn)化理賠服務(wù)流程

為客戶處理索賠問題前，保險(xiǎn)公司將列出索賠材料所需的文件要求，并告知客戶索賠材料在醫(yī)學(xué)調(diào)查，并提供三方的需要的材料，為了避免三者方不配合客戶，保險(xiǎn)公司可以建立獨(dú)立的人身傷害索賠管理制度，形成專業(yè)的人身傷害索賠管理機(jī)制。最后，要加快發(fā)展小型人身傷害在線索賠系統(tǒng)，加快賠償速度，盡可能減少索賠周期，提高客戶滿意度。

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作者：范純 單位：安徽人保財(cái)險(xiǎn)宿州分公司