汽車保險理賠狀況及解決途徑

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本文作者：張永麗、張秋 單位：齊齊哈爾工程學(xué)院交通工程系

保險理賠，是指在保險標的發(fā)生保險事故而使被保險人財產(chǎn)受到損失或人身生命受到損害、及保單約定的其它保險事故出現(xiàn)而需要給付保險金時，保險公司根據(jù)合同規(guī)定，履行賠償或給付責任的行為。機動車輛保險業(yè)務(wù)是財產(chǎn)保險公司的主要保險業(yè)務(wù)，為了最大的發(fā)揮保險的經(jīng)濟補償和社會管理功能，必須高度重視車險理賠工作，針對存在問題，找出結(jié)癥所在，采取有效措施，破解理賠難題，不斷提高車險的經(jīng)營效益，更能維護整個保險行業(yè)的形象。

一、汽車保險理賠中存在的問題

（一）理賠人員非專業(yè)

保險理賠是一項專業(yè)性極強的工作，要求保險理賠人員在估損、定損、索賠單證審核、賠款計算等，應(yīng)具有相應(yīng)的專業(yè)知識、豐富的理賠經(jīng)驗和較強的辨?zhèn)文芰?。對于汽車保險理賠人員來說，應(yīng)該具有汽車構(gòu)造、汽車維修等方面的專業(yè)知識，但現(xiàn)在的從業(yè)人員大多數(shù)是從業(yè)務(wù)部門輪崗而來，并不具有這類知識，致使在理賠中辦事效率低下，對道德風險的防范缺乏經(jīng)驗，又欠缺強有力的保障手段。每當出現(xiàn)復(fù)雜案件時，往往難以做出準確判斷而導(dǎo)致錯賠的狀況，產(chǎn)生理賠糾紛。還有極少數(shù)保險理賠業(yè)務(wù)員工作極度不負責任，出險理賠時出現(xiàn)問題，撒手不管或一走了之，使被保險人和保險公司都成了受害者，理賠十分困難。

（二）承保質(zhì)量不到位

由于保險市場競爭激烈，保險公司為了追求利潤，在核保時僅停留在保單的“要素”的審核上，沒有從“要件”上進行核保。造成風險高的一些險種和客戶群還未得到有效控制，承保風險管理滯后。在理賠時才發(fā)現(xiàn)問題，從而只能拖賠惜賠，竭力挽救承保質(zhì)量不到位造成的損失，造成被保險人的“理賠難”問題。

（三）相關(guān)法律制度不健全

當前保險法制建設(shè)中存在的突出問題，一方面相對集中于《保險法》，另一方面《保險法》之外的問題也不容忽視。經(jīng)過修訂的新《保險法》不僅修改增刪的條文眾多，更涉及到立法精神的重大調(diào)整。本次修訂在原保險法的基礎(chǔ)上增加了49個條文，刪除原《保險法》條文20個，修改123個條文，保持不變的僅為15個條文。新保險法以投保人、被保險人及受益人權(quán)益的保護作為基本立足點,充分反映了各國保險立法的基本趨勢，也為保險業(yè)在新的基礎(chǔ)上的發(fā)展打下了法律根基，有利于提升保險業(yè)的核心競爭力，另一方面，對投保人、被保險人、受益人的加強保護必將增加運營成本，對保險業(yè)而言也是一次重大挑戰(zhàn)，可以說是挑戰(zhàn)與機遇并存。我國從2007年4月1日起開始實施由中國保險行業(yè)協(xié)會牽頭開發(fā)的2007版A、B、C三套條款，國內(nèi)經(jīng)營車險的保險公司都必須從這三套條款中選擇一款經(jīng)營（天平汽車保險公司除外）。但經(jīng)過長時間實踐證明，這三款條款都存在某些條款內(nèi)容模糊，甚至是霸王條款的情況。這些條款是造成理賠糾紛的主要原因之一。

（四）投保人對保險條款不重視

投保人對于機動車保險條款不清楚，在業(yè)務(wù)員誘導(dǎo)下簽約，事后也不對意思不明確，未理解的內(nèi)容加以認真研究等，認為只要出險保險公司就會賠償，這種行為為日后理賠埋下了障礙和隱患。再加上一部分投保人為了節(jié)省時間，請保險人全權(quán)辦理，這也給了一些職業(yè)道德低下的人可乘之機。還有就是投保人對索賠程序、索賠資料不太清楚，或存在誤解。出險后索賠時非常茫然，甚至有人因索賠資料的收集不全或缺少，而無法提供充足有效的理賠證據(jù)資料，造成投保人“保險容易理賠難”的認識。還有少數(shù)被保險人在出險后將一切交給提供維修服務(wù)的4S店，有時因4S店的原因造成的理賠難問題都歸咎于保險公司，這對保險公司的形象有極壞的影響。

二、關(guān)于解決“理賠難”問題的幾點思考

（一）重視保險條款

客戶在投保前應(yīng)仔細閱讀條款，應(yīng)特別關(guān)注其中的保險責任、責任免除、如實告知及理賠申請等款項內(nèi)容。對于不懂的保險條款，應(yīng)及時詢問業(yè)務(wù)人員。投保人應(yīng)該自己提高對風險的認識，要清楚自己需要的是什么樣的保險，明白自己對于所購買險種的義務(wù)、責任和免除責任，以免發(fā)生保險事故時處于被動的地位，或者覺得自己受到了欺騙。對于機動車保險銷售人員來說，也應(yīng)重視保險條款的解釋工作。不可以為了追求業(yè)績誘導(dǎo)客戶，模糊條款內(nèi)容，甚至代替投保人簽字等等。因為新《保險法》已明確保險監(jiān)管的基本目標之一是保護投保人、被保險人和受益人的合法權(quán)益。在《中華人民共和國保險法》第17條規(guī)定，保險合同中規(guī)定有保險責任免除條款的，保險人應(yīng)當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不發(fā)生法律效力。所以機動車保險銷售人員應(yīng)讓客戶明明白白投保，以盡量減少由于不清楚條款而產(chǎn)生的糾紛。

（二）加強保險公司內(nèi)部管理

保險公司要重視內(nèi)部管理，完善內(nèi)部管理制度。保險公司內(nèi)部管理直接影響業(yè)務(wù)質(zhì)量的高低，許多理賠案件的發(fā)生就是由管理上的漏洞造成的。所以，保險公司健全內(nèi)控制度，提高業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)，建立科學(xué)的考核機制是解決理賠難問題的基本措施之一。在業(yè)務(wù)人員素質(zhì)的提高方面，要重視保險職業(yè)教育，充分發(fā)揮保險系統(tǒng)現(xiàn)有職業(yè)培訓(xùn)的作用，培養(yǎng)高能力的保險展業(yè)人員和高素質(zhì)理賠專業(yè)人才。在考核機制方面，要加強對結(jié)案率和未決賠款的考核力度，將其與崗位目標考核內(nèi)容掛鉤，并將保險消費者接受服務(wù)的滿意度納入到考核指標中，做到職責分明、平衡制約、考核有據(jù)、獎優(yōu)罰劣，以引發(fā)業(yè)務(wù)人員對工作崗位的思考，從而提高工作質(zhì)量。

（三）加大監(jiān)管力度

保險管理部門及國家有關(guān)職能部門應(yīng)進一步加強對保險公司的監(jiān)督管理，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度，深入分析產(chǎn)生違規(guī)問題的深層次原因和制度性因素，及時提出有針對性的法律意見和政策建議。并且通過加大對保險公司違規(guī)的處罰力度，督促保險公司盡快落實新《保險法》的實施等手段，不斷探索建立規(guī)范保險市場秩序、保護廣大被保險人利益的長效機制。另外，保監(jiān)會應(yīng)主導(dǎo)清理保險條款中各類不合理的霸王條款，明確界定保險條款內(nèi)容的工作。以打消或限制保險公司從合同條款制定、產(chǎn)品營銷到后期理賠等環(huán)節(jié)回避履行賠付責任的動機和行為。從而減少由于理賠糾紛引起的法律訴訟。

三、結(jié)語

保險理賠工作是保險業(yè)服務(wù)民生、保障民生的具體體現(xiàn)，是貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀的基本要求。各保險公司應(yīng)充分認識和高度重視保險理賠的重要性，重塑保險行業(yè)信譽，做大做強我國的保險業(yè)，解決保險“理賠難”問題，切實維護被保險人利益，實現(xiàn)“理賠出品牌”這一共同目標。