門診循證醫(yī)學(xué)感染管控對(duì)策
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1資料與方法
1．1臨床資料
我院為三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，門診就診量連續(xù)6年位于全市前列，日門診量0．8～1．2萬(wàn)例次，2011年門診量已突破300萬(wàn)例次。門診現(xiàn)有臨床科室37個(gè)，門診工作人員270余名，其中包括護(hù)士69名；門診部管理人員、便民服務(wù)中心工作人員、藥房、收費(fèi)、掛號(hào)、輔助科室等工作人員170余名；工勤人員32名；平均年齡（42．45±12．32）歲。
1．2方法
1．2．1收集和評(píng)估數(shù)據(jù)
收集和整理2006年1月至2008年12月門診醫(yī)院感染管理相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行總結(jié)，通過數(shù)據(jù)分析，尋找我院門診醫(yī)院感染管理工作中的不足與缺陷，以循征醫(yī)學(xué)的方法，通過整合證據(jù)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)，運(yùn)用評(píng)價(jià)結(jié)果，優(yōu)化和建立現(xiàn)有門診醫(yī)院感染管理流程，并應(yīng)用實(shí)施。
1．2．2改進(jìn)及優(yōu)化流程
1．2．2．1健全管理流程
健全門診醫(yī)院感染預(yù)防控制管理流程，建立在醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部、門診部監(jiān)管下的科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院感染預(yù)防控制監(jiān)測(cè)員三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)，制定門診醫(yī)院感染預(yù)防控制督查表單，并將檢查項(xiàng)目流程化；制定三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)人員職責(zé)與檢查流程，明確責(zé)任，檢查范圍覆蓋全門診。
1．2．2．2預(yù)檢流程
實(shí)行常規(guī)“2級(jí)預(yù)檢”和傳染病高發(fā)期“5級(jí)預(yù)檢”流程相結(jié)合的管理，切實(shí)做到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)檢流程管理?！?級(jí)預(yù)檢”管理流程包括：第1級(jí)預(yù)檢為一樓大廳服務(wù)臺(tái)的快速分診和傳染性疾病篩查；第2級(jí)預(yù)檢為門診各樓層科別細(xì)分和傳染性疾病的兩次篩查?！?級(jí)預(yù)檢”管理流程包括：第1級(jí)預(yù)檢為門診大門口，患者就診入口處，設(shè)傳染病總預(yù)檢處，截留和篩檢主動(dòng)就醫(yī)的發(fā)熱患者；第2級(jí)預(yù)檢為一樓大廳內(nèi)服務(wù)臺(tái)的快速分診和傳染性疾病篩查，截留一級(jí)預(yù)檢漏檢患者；第3級(jí)預(yù)檢為各樓層預(yù)檢處，以篩查和截留疑難和疑似傳染病患者；第4級(jí)預(yù)檢為診室醫(yī)師，通過對(duì)接診患者的流行病學(xué)史、問診查體等篩檢傳染病患者；第5級(jí)預(yù)檢為感染性疾病門診，由?？漆t(yī)師確診傳染病患者，以確保患者安全。
1．2．2．3改進(jìn)培訓(xùn)流程
加強(qiáng)對(duì)門診各級(jí)各類人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，增加醫(yī)院感染預(yù)防控制的培訓(xùn)項(xiàng)目、次數(shù)、人員范圍，在原有基礎(chǔ)上項(xiàng)目增加了手衛(wèi)生、醫(yī)院感染預(yù)防控制質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染質(zhì)量反饋與講評(píng)、醫(yī)院感染預(yù)防控制新知識(shí)、新理念等，每人每年＞6學(xué)時(shí)，門診人員全覆蓋。
1．2．2．4完善各項(xiàng)操作流程
根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》要求，結(jié)合循證臨床決策方法建立、優(yōu)化各項(xiàng)操作流程。
1．2．2．5建立廢棄物處理流程
我院建立了嚴(yán)格的門診醫(yī)療廢棄物處理流程，要求醫(yī)療廢棄物管理做到分類放置、專人回收。在廢棄物放置點(diǎn)，設(shè)置有不同類型廢棄物放置容器，并設(shè)有明顯標(biāo)識(shí)；回收人員與臨床醫(yī)技科室嚴(yán)格交接；醫(yī)療廢棄物實(shí)施密閉轉(zhuǎn)運(yùn)，按規(guī)定路線送至醫(yī)療垃圾收集點(diǎn)放置及處理，廢棄物處理管理上實(shí)行責(zé)任追究制，避免了醫(yī)療廢棄物流失，確保醫(yī)療安全。
1．2．2．6重點(diǎn)部門監(jiān)測(cè)流程
對(duì)于門診醫(yī)院感染預(yù)防控制重點(diǎn)場(chǎng)所，根據(jù)衛(wèi)生部、市衛(wèi)生局的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與文件精神，制定監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，實(shí)施目標(biāo)監(jiān)測(cè)與管理。
1．3評(píng)價(jià)方法
門診質(zhì)控小組每月檢查1次，根據(jù)醫(yī)院感染管理相關(guān)指標(biāo)對(duì)門診醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)控，質(zhì)控小組由醫(yī)院感染管理科、護(hù)理部、門診相關(guān)部門人員組成。將2006年1月－2008年12月和2009年1月－2011年12月的門診醫(yī)院感染控制結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，分析數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)效果。
1．4統(tǒng)計(jì)方法
兩組數(shù)據(jù)輸入SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，比較其差異性。
2結(jié)果
2．1監(jiān)測(cè)指標(biāo)
根據(jù)醫(yī)院感染預(yù)防管理要求，門診質(zhì)控小組按計(jì)劃分批抽查門診工作人員。2006年1月－2008年12月抽查456人次，2009年1月－2011年12月抽查474人次。流程管理實(shí)施后，在醫(yī)院感染知識(shí)知曉率、手衛(wèi)生依從性、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行率方面取得顯著成效。兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。
2．2消毒隔離質(zhì)量管理內(nèi)容評(píng)分與醫(yī)院感染預(yù)
防控制密切相關(guān)的部門，每月接受護(hù)理部督查，根據(jù)消毒隔離質(zhì)量管理內(nèi)容，做出評(píng)分。流程管理實(shí)施后在消毒隔離質(zhì)量管理各方面，均取得顯著成效，流程管理實(shí)施前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。
2．3廢棄物管理
門診醫(yī)院感染質(zhì)控小組每月檢查門診各部門醫(yī)療廢棄物管理情況，作出評(píng)分。實(shí)施流程管理后，醫(yī)療廢棄物在分類、放置、轉(zhuǎn)運(yùn)、交接方面均取得顯著成效，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。
2．4門診傳染性疾病漏檢率
2006－2008年門診法定傳染性疾病漏檢共計(jì)8例，實(shí)施新的預(yù)檢流程后，連續(xù)3年未出現(xiàn)漏檢病例。
3討論
3．1循證醫(yī)學(xué)的方法提供科學(xué)的參考依據(jù)
醫(yī)院感染管理是一門正在迅速發(fā)展的學(xué)科，其中流程的建立是重要內(nèi)容之一［3］。醫(yī)院感染預(yù)防與控制流程管理是以患者為中心，以預(yù)防與控制醫(yī)院感染為目的，以簡(jiǎn)捷、有序、安全、實(shí)用為原則，以科學(xué)、系統(tǒng)的方法建立門診各部門的醫(yī)院感染預(yù)防控制流程，在流程設(shè)計(jì)的過程中，將循證醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代流程管理理論有機(jī)地結(jié)合起來，強(qiáng)調(diào)以臨床實(shí)踐中的問題為出發(fā)點(diǎn)，將科研成果、臨床經(jīng)驗(yàn)與患者的需求聯(lián)系起來，通過解決實(shí)際問題，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的升華，從而提高工作質(zhì)量［4］。
3．2醫(yī)院感染控制流程為醫(yī)院“零感染”提供可行性
醫(yī)院感染不僅增加了患者的發(fā)病率、病死率，使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加，而且嚴(yán)重威脅著醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，極大地浪費(fèi)了有限的衛(wèi)生資源。因此，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院“零感染”目標(biāo)，成為醫(yī)院管理者面臨的新課題［5，6］。但研究結(jié)果顯示，“標(biāo)準(zhǔn)”不能教會(huì)醫(yī)護(hù)人員用系統(tǒng)、科學(xué)、規(guī)范的方法去操作［7］。我們建立的醫(yī)院感染控制各項(xiàng)流程，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，通過醫(yī)院感染控制指標(biāo)的監(jiān)控，獲得數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)問題，根據(jù)現(xiàn)有實(shí)際情況與醫(yī)院感染相關(guān)的流程進(jìn)行改善，使醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作更加科學(xué)化、規(guī)范化，降低患者的感染率和醫(yī)護(hù)人員職業(yè)感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高了醫(yī)院感染控制的整體水平［8］。流程管理實(shí)施后在消毒隔離質(zhì)量管理方面，干預(yù)前與干預(yù)后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。醫(yī)院感染控制流程管理為醫(yī)院“零感染”提供可行性。
3．3醫(yī)院感染預(yù)防控制應(yīng)從根源做起
近幾年來，新發(fā)傳染病和再發(fā)傳染病頻繁流行，由于漏檢的傳染病患者誤收入普通病房，致傳染性疾病疫情院內(nèi)擴(kuò)散，造成醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)有發(fā)生。我院門診通過循證的方法，制定標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)檢流程，在傳染病高發(fā)期和傳染病疫情流行期實(shí)行5級(jí)預(yù)檢分診制。在患者就診的第一時(shí)間，對(duì)傳染病和疑似患者進(jìn)行篩查截留，并在以后就診環(huán)節(jié)內(nèi)對(duì)可能漏檢的患者，進(jìn)行再次篩檢。流程管理實(shí)施后，我院未發(fā)生因門診漏檢傳染病患者，被誤收入普通病房，而導(dǎo)致院內(nèi)疫情擴(kuò)散的事件。循證醫(yī)學(xué)向醫(yī)院管理者提供了科學(xué)的方法學(xué)，應(yīng)用循證的方法建立的門診醫(yī)院感染控制流程，為醫(yī)院感染管理工作的決策和質(zhì)量改進(jìn)提供更加真實(shí)有效的實(shí)證［9］。使門診醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理更具有科學(xué)性與實(shí)用性，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染管理規(guī)范化、常態(tài)化，也為提高執(zhí)行力提供了有效的途徑。