EBM教育模式在消化內科教學中的應用

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傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式偏重于學生的基礎知識和學習成績，而不注重思維能力的培養(yǎng)，不利于提高學生自主獲取知識的能力。臨床醫(yī)學要求醫(yī)生具備不斷更新和提高臨床知識及專業(yè)技能的能力，以適應學科的發(fā)展和患者的需要。在臨床工作中，如果不能夠自主獲取臨床醫(yī)學的新知識、新技能，而僅靠臨床經驗來指導醫(yī)療實踐或用疾病發(fā)病機制和病理生理機制來推斷診療過程，將捆縛醫(yī)療水平的進一步發(fā)揮和提高［2］。部分醫(yī)生僅憑經驗和理論上推論可能有效的醫(yī)學經驗，或者依從上級醫(yī)師、專家的診治習慣進行決策;不愿主動搜尋當前的最佳醫(yī)學證據。在臨床實踐中就會表現為，一些實際上無效甚至有害的療法被長期、廣泛使用，而真正有效的療法卻因知之甚少而未被采用。加拿大流行病學家DavidSackett教授把“循證”的概念引入到臨床實踐中，并把循證醫(yī)學定義為:明智、慎重、準確地應用當前所能獲得的最好研究證據，結合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和臨床經驗，并考慮患者的價值和愿望，制定出每個患者的最佳治療方案［3］。國外的多數醫(yī)學發(fā)達國家規(guī)定臨床醫(yī)生必須接受循證醫(yī)學教育，而且在日常醫(yī)療工作中已引入循證醫(yī)學。基于流行病學、現代信息學并與醫(yī)學相互交融的循證醫(yī)學及其教育模式是解決以上傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式缺陷的有力武器，是消化內科學教育發(fā)展的趨勢所在。

消化內科臨床實習中實施循證醫(yī)學教育模式的方法

循證臨床實踐主要包括五個方面的內容，具體做法如下:①提出臨床實踐中需要解決的問題。結合臨床工作中所遇到的病例，組織學生進行分組討論，就該病例提出需要解決的問題。如對于臨床上遇到胃、十二指腸潰瘍的病人同時又有類風濕性關節(jié)炎，長期服用非甾體類抗炎藥，針對病人的狀況，可相應提出長期服用非甾體類抗炎藥是否為胃、十二指腸潰瘍發(fā)病的危險因素?如果是其危險因素，如何預防?老師“以問題為中心”開展教學;②尋求解決問題的最佳科學依據。針對所需解決的問題，指導學生通過萬方數據庫、PubMed網站及其他文獻檢索途徑，查尋最新、最佳的證據，尤其注意檢索臨床隨機對照研究的結果和系統(tǒng)評價;③嚴格評價證據的真實性和可行性。指導學生參照循證醫(yī)學方法評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性、臨床重要性和適應性，并結合具體病例，闡述自己的診斷和治療思路;④將評價結果用于臨床實踐，作出臨床決策。指導教師組織學生集中進行點評和小結，提出最終的臨床處理原則;⑤對進行的臨床實踐作出后效評價。密切觀察和隨訪患者，及時總結臨床經驗，進一步評價已經進行的臨床實踐。

為評估上述教學效果，對學生進行問卷調查以了解學生對循證醫(yī)學理念指導下教學的評價。問卷內容包括循證醫(yī)學教學是否能夠將基礎理論知識與臨床實踐相結合，是否有利于拓展知識面、增加學習的興趣，是否有利于提高臨床思維能力等。問卷結果顯示，大多數學生對循證醫(yī)學教學模式滿意，認為該模式有利于促進理論知識與臨床實踐相結合，能提高文獻檢索和閱讀能力、拓寬知識面、培養(yǎng)臨床思維能力。

消化內科臨床實習中實施循證醫(yī)學教育模式的體會

首先，在實施循證醫(yī)學教育模式時，要處理好與傳統(tǒng)教育模式的關系。我們認為循證醫(yī)學教育模式與傳統(tǒng)醫(yī)學教育不同，其更加注重“學生為主體、教師為主導”的教學理念，但是循證醫(yī)學教育并不是完全摒棄傳統(tǒng)教育，而是對既往傳統(tǒng)醫(yī)學模式的有益補充。通過在教學中實施循證醫(yī)學的批判性思維和科學的方法論，可以啟發(fā)學生善于發(fā)現實際問題，促使學生主動學習，培養(yǎng)學生的自學能力和創(chuàng)新意識，使學生的思維得到良好的鍛煉。循證醫(yī)學教育是一種更加注重培養(yǎng)學生終身學習和主動學習的新的高效的醫(yī)學教育模式，是臨床醫(yī)學教育模式的發(fā)展方向［4］。

其次，循證醫(yī)學教學能進一步提高教師教學水平。學生在學習過程中提出的每一個問題，教師都應科學地實事求是地回答，答案必須要有真實可靠的證據，這就要求教師不斷學習，不斷更新知識，立足于學科前沿;而對于更深層次的問題，師生可以共同查找資料探討，這樣不僅激發(fā)學生的興趣和探索欲望，也是對教師的挑戰(zhàn)，起到相互促進的作用。

第三，循證醫(yī)學教學有助于學生充分利用圖書館和互聯網收集有關的最新證據，更新總結教材中尚未涉及的知識內容和治療新技術。如通過檢索文獻發(fā)現長期使用NSAIDs患者內鏡下潰瘍發(fā)生率可高達40%，有系統(tǒng)評價對前列腺素類似物(PA)、H2受體拮抗劑(H2RA)和質子泵抑制劑(PPI)進行了研究。結果顯示，米索前列醇800μg/d比400μg/d預防內鏡下胃潰瘍的效果好，標準劑量的H2RA僅減少十二指腸潰瘍而非胃潰瘍的發(fā)生，PPI和雙倍劑量的H2RA對兩者均有效［5］。因此，通過對如何預防消化性潰瘍的臨床循證醫(yī)學教學，可指導學生應用循證醫(yī)學的思維方法主動更新知識體系。

最后，循證醫(yī)學教學有助于學生良好醫(yī)德的培養(yǎng)。循證醫(yī)學要求以患者為中心，在學生與患者的溝通交流過程中促使其養(yǎng)成良好的醫(yī)德。在傳統(tǒng)醫(yī)學中，由于知識的不對稱性，醫(yī)生是絕對的權威，病人只能被動地接受，二者缺少必要的溝通促使醫(yī)患糾紛層出不窮。而在循證醫(yī)學中，在醫(yī)務人員與患者良好的溝通過程中，患者參與科學化的診治決策中，使醫(yī)療資源得到合理利用，從而可以減少醫(yī)患之間的矛盾。

總之，在消化內科臨床實習教學中，通過循證醫(yī)學教學新模式，可以充分調動臨床醫(yī)學生學習的主動性和積極性，培養(yǎng)學生具備批判性、創(chuàng)造性的思維能力，使其運用現代化信息資源學習掌握最佳客觀證據，并科學地解決臨床問題，達到循證醫(yī)學教育的效果，有助于消化內科人才的培養(yǎng)。（本文作者：張利利、趙英政、韓宇、朱艷麗 單位：新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院消化內科、新鄉(xiāng)醫(yī)學院公共衛(wèi)生

學院）