公務(wù)員期刊網(wǎng) 論文中心 正文

實驗診斷學(xué)教學(xué)循證醫(yī)學(xué)論文

前言:想要寫出一篇引人入勝的文章?我們特意為您整理了實驗診斷學(xué)教學(xué)循證醫(yī)學(xué)論文范文,希望能給你帶來靈感和參考,敬請閱讀。

實驗診斷學(xué)教學(xué)循證醫(yī)學(xué)論文

1EMB與循證實驗診斷學(xué)

1.1相關(guān)概念

20世紀(jì)80年代,國外醫(yī)學(xué)界興起了大樣本隨機對照臨床實驗研究的應(yīng)用,其出現(xiàn)對醫(yī)學(xué)臨床研究和實踐產(chǎn)生了廣泛而深遠的影響。1992年加拿大學(xué)者正式提出EMB概念,將EMB定義為“醫(yī)師慎重、準(zhǔn)確、明智地使用當(dāng)前的最好證據(jù),同時結(jié)合個人經(jīng)驗和專業(yè)知識考慮患者的愿望和利益,并將上述因素完美整合以擬定出最好的診治方案”。EMB創(chuàng)立后,相應(yīng)的分支學(xué)科,如循證外科學(xué)、循證內(nèi)科學(xué)等等相繼出現(xiàn),循證實驗診斷學(xué)(EBLD)正屬于“EMB”分支體系的重要一環(huán)。EMB以隨機對照、薈萃分析和系統(tǒng)性評價提供的臨床證據(jù)為基礎(chǔ)的新醫(yī)學(xué)模式逐漸取代了以推論和經(jīng)驗為基礎(chǔ)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式。EMB的本質(zhì)是全面地收集和評價證據(jù),將經(jīng)科學(xué)評價的結(jié)果應(yīng)用于臨床實踐,使醫(yī)學(xué)決策更加符合科學(xué)規(guī)律;EMB的精髓是追求最好的證據(jù)、方法和結(jié)果。EMB的這一概念同樣適用于EBLD,即以“當(dāng)前最好的證據(jù)為依據(jù)”,規(guī)范實驗診斷項目的選用和評價,向臨床提供最有效診斷項目的依據(jù),為患者提供診斷效能和費效比最好的實驗診斷項目。

1.2現(xiàn)狀

EMB自出現(xiàn)以來給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)帶來了巨大的改變:在治療方面,EMB已經(jīng)獲得了一大批研究評價證據(jù);但在診斷方面卻起步較晚,1994年Cochrane國際EMB中心設(shè)立“篩檢和診斷實驗方法學(xué)組”,到2005年Cochrane中心才正式啟動對EBLD文獻的研究,目前相關(guān)工作數(shù)據(jù)積累較少,僅限于單個實驗診斷,EBLD還遠未達到完善和成熟。當(dāng)前EBLD研究落后于循證治療學(xué)的這種現(xiàn)象,一般認為與以下因素有關(guān):實驗的必要性是很難判定的,即如何提出恰當(dāng)?shù)膯栴};僅根據(jù)實驗結(jié)果作出臨床決策很難;難以在確定決策后是否采取相關(guān)的醫(yī)療實踐。臨床上無法認同或執(zhí)行對臨床產(chǎn)生結(jié)局的“提出問題、檢驗結(jié)果、作出決策、采取措施”這一流程。盡管上述因素使EBLD發(fā)展緩慢,但是EBLD使醫(yī)生在臨床實踐過程中,徹底改變了僅根據(jù)個人經(jīng)驗和直覺進行決策的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式,從根本上實現(xiàn)向社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換。當(dāng)前許多國家都在實施以EMB為基礎(chǔ)的教育方式,近年來,國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育界也開始逐漸重視EMB在臨床教學(xué)中的運用[。

2實驗診斷學(xué)教學(xué)中引入EMB的應(yīng)用體會

目前,國內(nèi)EBLD課程尚未正式開展,也無相關(guān)的教材,更無統(tǒng)一的教學(xué)目標(biāo)及內(nèi)容,但是EMB的本質(zhì)理念是基于問題,通過查詢和評價獲得依據(jù)并結(jié)合患者需求和個人經(jīng)驗找出最合適的方案。因此,在教學(xué)中,為了讓學(xué)生學(xué)會應(yīng)用EMB解決實際問題,作者認為EBLD基本教學(xué)方法過程應(yīng)包括以下幾步:

(1)選定具有代表性的病例提出疑問,如患者更適合哪一種實驗室檢查項目以利于診斷和療效觀察;如何對檢驗結(jié)果進行科學(xué)分析;對于排查疑似病因時采用何種診斷技術(shù)最合適。

(2)搜集證據(jù),充分利用MEDILINE和EMBS在線醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫以及英國Cochrane圖書館等各種EMB期刊和臨床實踐指南等進行文獻檢索。

(3)對收集到的資料,應(yīng)用臨床流行病學(xué)及EMB評價標(biāo)準(zhǔn)進行Meta分析,并結(jié)合患者個體情況和患者的選擇,得出最合乎患者病情的檢查組合。

(4)對后期效果進行追蹤評價,如確診率、費效比等。整個過程采用以教師為引導(dǎo),輔以多種形式教學(xué),培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力,充分激發(fā)學(xué)生的積極性。作者從如何用EMB的方式選擇檢驗項目以及如何用EMB的方式解讀檢驗報告兩個方面對EBLD教學(xué)方式進行了探討。

2.1檢驗項目的EMB方式選擇

以確診為慢性乙型肝炎待治療的患者為例:

(1)首先,針對已確診慢性乙型肝炎患者(CHB)準(zhǔn)備進行治療這個案例提出臨床疑問,如CHB患者在治療前最佳評價肝病嚴(yán)重性檢查方案是什么,對于疾病治療決定和后期監(jiān)測的最佳檢查方案是什么。

(2)第二步結(jié)合提出的問題,通過系統(tǒng)檢索,查詢出相關(guān)的證據(jù)。尋找證據(jù)的信息資源主要包括EMBS、MEDLINE和CNKI等數(shù)據(jù)庫,例如從CNKI中查到歐洲肝病協(xié)會、美國肝病協(xié)會等發(fā)表過CHB診療指南,指出對肝病嚴(yán)重性進行評估的生化指標(biāo)包括天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、凝血酶原時間(PT)、血清清蛋白、紅細胞計數(shù),這些常規(guī)生化指標(biāo)仍是目前評估肝病嚴(yán)重性的最佳實驗檢查組合。檢測HBVDNA水平是目前最有效的治療決定和后期監(jiān)測的手段,并推薦采用實時定量-聚合酶鏈反應(yīng)(RTQ-PCR)法進行隨訪,主要因為其較高的特異性、敏感性、精確性以及其較寬的動態(tài)范圍。

(3)第三步是從證據(jù)的臨床適用性及價值方面嚴(yán)格評價,找出最佳證據(jù)。對檢索到的文獻進行查證是否采用隨機對照臨床實驗得出,再根據(jù)國際EMB中心于2004年制定的國際統(tǒng)一證據(jù)推薦強度標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量分級對證據(jù)進行分級,結(jié)果顯示臨床指南的分級為“現(xiàn)有療效評價結(jié)果的可信度在未來幾乎不可能改變”,因此,美國肝病協(xié)會、歐洲肝病協(xié)會的CHB診療指南為高質(zhì)量等級證據(jù)。

(4)第四步將經(jīng)過嚴(yán)格評價的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床診療中。結(jié)合患者情況,采用AST和ALT、γ-GGT、ALP、PT、血清清蛋白、紅細胞計數(shù)對肝病嚴(yán)重性進行評估,使用RTQ-PCR進行隨訪。

(5)第五步是通過上述4個步驟,評價最佳證據(jù)指導(dǎo)解決具體問題的效果如何?;颊呓?jīng)上述方案后出院,結(jié)果表明其費用和檢測效率比是同類患者中最低的。

2.2檢驗報告的EMB方式解讀

以靜脈血栓癥的D-二聚體(D-D)檢測結(jié)果解讀為例:

(1)提出問題,血管造影等影像學(xué)檢查和D-D快速測定可用于靜脈血栓癥診斷,那么,D-D測定結(jié)果為陰性,是否就能排除臨床上疑為肺靜脈栓塞的患者[9]。

(2)收集文獻,要回答這個問題首先要收集關(guān)于D-D臨床應(yīng)用的最新文獻。EBLD證據(jù)的來源主要有原始研究證據(jù)(如EM-BS數(shù)據(jù)庫等)和二次研究證據(jù)(如Cochrane圖書館、EMB期刊和臨床指南)兩大類。在MEDILINE和EMBS中檢索了260份已發(fā)表的關(guān)于D-D臨床應(yīng)用的文獻。

(3)評價證據(jù)的有效性,要確定證據(jù)是否可靠。首先要檢查文獻中是否將金標(biāo)準(zhǔn)實驗作為參考方法,是否提供了診斷實驗的診斷效能指標(biāo),如靈敏度、特異度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值、陰性似然比和陽性似然比等,此外還要注意證據(jù)有無偏倚。在檢索的260份已發(fā)表的文獻中,符合要求的文獻有8份,共1760例患者被納入研究,這8份研究結(jié)果顯示,D-D的診斷靈敏度和特異度相似,D-D實驗的總診斷靈敏度94%,特異度50%,D-D檢測PE的靈敏度較高但特異度較低。

(4)得出結(jié)論D-D對于PE的診斷為非特異性,因此,D-D測定陰性結(jié)合臨床癥狀可以排除PE。通過在實驗診斷學(xué)教學(xué)中引入EMB模式,使學(xué)生掌握一種運用EMB理念解決疾病診療問題的方法,能有效改進傳統(tǒng)教學(xué)模式中存在的各種弊端與缺陷,改變單純依靠經(jīng)驗或“專家推薦”等非科學(xué)的方式隨意選擇檢測項目而不結(jié)合臨床實際情況的錯誤做法,有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生解決問題與主動學(xué)習(xí)的能力。在教學(xué)中貫徹EMB理念時,作者認為應(yīng)注意以下四個方面:

(1)在日常教學(xué)和見習(xí)中盡可能多地鼓勵學(xué)生以問題為中心的自我教育方式,自己嘗試用EMB方法解決臨床問題,得出結(jié)論,總結(jié)經(jīng)驗,有意識地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的EMB理念。

(2)具體教學(xué)中采用以“疾病為中心”的教學(xué)模式,以培養(yǎng)臨床思維能力為核心,以應(yīng)用為目的(會開、會看和會用檢驗報告),引導(dǎo)學(xué)生通過對各種實驗結(jié)果的綜合分析進行臨床思維;并結(jié)合文獻查詢,找到和應(yīng)用最合適證據(jù)。

(3)教學(xué)方式采用實踐-理論-實踐-再理論的“三段式”教學(xué),啟發(fā)學(xué)生從實驗和臨床兩個方面進行雙向思維,提高學(xué)生解決實際問題的能力。

(4)開展不同的教學(xué)方式提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,如安排學(xué)生見習(xí),利用網(wǎng)絡(luò)資源開發(fā)網(wǎng)絡(luò)教學(xué),組織興趣小組分組討論學(xué)習(xí)等。

3展望

EMB在實驗診斷學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用促使學(xué)生把臨床實踐和理論知識有機結(jié)合起來,是實踐實驗診斷學(xué)素質(zhì)教育的新探索,其讓學(xué)生在教師的指導(dǎo)下,從“旁觀者”變成“實踐者”,學(xué)會運用全面而科學(xué)的思維方式從事臨床實踐,培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新意識和能力,為實驗診斷學(xué)的發(fā)展開創(chuàng)了新局面。

作者:劉曉嵐 洪俊 單位:湖北省恩施土家族苗族自治州民族醫(yī)院麻醉科 武漢大學(xué)人民醫(yī)院臨床檢驗中心