藥學(xué)專業(yè)病理學(xué)教學(xué)循證醫(yī)學(xué)論文

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1992年，DavidSackett教授及其同事首次提出“循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine,EBM)”概念，EBM定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合起來，制定每個病人最佳的診治措施”。復(fù)旦大學(xué)王吉耀教授于1996年在《循證醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐》中首次把“EBM”這一概念引入到中國國內(nèi)。目前，EBM已是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的核心理念，突破了醫(yī)學(xué)教育的傳統(tǒng)模式，它是以解決臨床醫(yī)學(xué)問題為出發(fā)點(diǎn)，在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找證據(jù)、解決問題，并指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法。EBM將病人價值、臨床醫(yī)生專業(yè)技能和證據(jù)三者科學(xué)的結(jié)合，從而制定出正確、合理的治療方案。病理學(xué)(pathology)是研究疾病的病因(etiology)、發(fā)病機(jī)制(pathogenesis)、病理變化(pathologicalchange)、結(jié)局和轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科。在醫(yī)學(xué)教育中，病理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的紐帶，具有承上啟下的作用。病理學(xué)傳統(tǒng)的“填鴨式”、“灌輸式”教學(xué)模式，學(xué)生被動接受知識，且知識有限，感覺“枯燥無味”，不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，限制了學(xué)生的創(chuàng)新能力。為了更好地調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)樂處，提高學(xué)生的創(chuàng)新意識，實(shí)現(xiàn)新技術(shù)、新方法在病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用，適應(yīng)病理學(xué)教學(xué)模式改變，我們將EBM結(jié)合臨床病例討論在藥學(xué)專業(yè)病理學(xué)教學(xué)實(shí)踐中應(yīng)用，有助于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)的興趣，為以后走上工作崗位后，在臨床藥學(xué)實(shí)踐或藥物研發(fā)中打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，這也是新醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的要求。

1在藥學(xué)專業(yè)病理學(xué)教學(xué)中實(shí)施EBM的必要性

1.1藥學(xué)專業(yè)臨床病理診斷中需要實(shí)施

EBM在臨床實(shí)踐中，病理學(xué)扮演著十分重要的角色，被認(rèn)為是疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對于疾病的診斷，首先要作出正確的診斷，才能指導(dǎo)臨床下一步如何治療。病理診斷是否正確需要經(jīng)歷起時間的檢驗(yàn)及是否具有可重復(fù)性。這就需要從事臨床病理工作醫(yī)生正確的診斷。在WHO(世界衛(wèi)生組織)2012年乳腺腫瘤分類中，過去對于乳腺微浸潤性癌浸潤病灶的大小(最大直徑)未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，存在多種界定值共存的局面，導(dǎo)致在實(shí)際病理診斷工作中對微浸潤性癌的診斷主觀性強(qiáng)，重復(fù)性差。經(jīng)過對大量實(shí)際乳腺微浸潤性癌病例分析研究，新版分類對乳腺微浸潤性癌的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確規(guī)定，即浸潤灶最大徑不超過1mm(單病灶或多病灶)。過去對于病理組織學(xué)診斷為大汗腺癌，在新版2012年乳腺腫瘤分類中，統(tǒng)一診斷為伴大汗腺分化的癌:基于大汗腺分化可見于多種乳腺浸潤性癌，如浸潤性導(dǎo)管癌、小葉癌等。現(xiàn)有研究也證實(shí)，伴大汗腺分化的癌的化療、預(yù)后與非特殊型浸潤性癌類似，因此不使用大汗腺癌的病理診斷名詞。這將需要經(jīng)過對大量臨床病理資料進(jìn)行分析研究，尋找新的“證據(jù)”，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷改進(jìn)。所以說，在藥學(xué)專業(yè)病理學(xué)教學(xué)中，應(yīng)用EBM，尋找新的可靠方法、指標(biāo)，經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，能夠?yàn)榧膊〉恼_治療及預(yù)后提供病理學(xué)知識支持。

1.2藥學(xué)專業(yè)病理診斷發(fā)展中需要實(shí)施

EBM隨著病理學(xué)的發(fā)展，病理診斷已不從單純的依靠顯微鏡下作出診斷，現(xiàn)在已運(yùn)用電鏡、免疫組化、原位雜交、流式細(xì)胞儀等，從形態(tài)學(xué)發(fā)展到形態(tài)學(xué)與功能相結(jié)合，不僅對疾病作出正確的病理診斷，還對臨床治療、預(yù)后提供詳細(xì)的病理信息。例如，對于病理確診為乳腺癌患者，現(xiàn)在進(jìn)行分子病理學(xué)檢測ER、PR及HER-2，為臨床后續(xù)化療提供幫助。如ER、PR陽性病例，可以用內(nèi)分泌藥物三苯氧胺治療；如ER、PR及HER-2/neu均陰性的患者，化療效果不好，預(yù)后差。目前，對一些惡性腫瘤基因表達(dá)譜進(jìn)行分析研究，針對這些惡性腫瘤的特異性靶向治療藥物已應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。如HER-2/neu蛋白陽性病例，可以用單克隆抗體赫賽汀(herceptin)治療HER-2/neu過表達(dá)乳腺癌患者。對于肺的非小細(xì)胞肺癌EGFR過表達(dá)病例，可以運(yùn)用EGFR靶向抑制劑的藥物吉非替尼(gefitinib)、西妥昔單抗(cetuximab)進(jìn)行治療。對于CD20陽性的B細(xì)胞淋巴瘤，可以運(yùn)用單克隆抗體美羅華(rituximab)進(jìn)行治療。但目前在臨床病理實(shí)踐中，由于各實(shí)驗(yàn)室檢測基因靶點(diǎn)時，缺乏統(tǒng)一的實(shí)驗(yàn)室條件、操作方法以及判斷標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致判斷結(jié)果在不同的實(shí)驗(yàn)室間重復(fù)性不一致。這就需要我們在實(shí)踐中應(yīng)用EBM總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)新的方法、技術(shù)，應(yīng)用到臨床病理實(shí)踐中，做出正確的病理診斷，為臨床提供詳細(xì)、準(zhǔn)確的病理信息(包括分子病理相關(guān)分析材料)，指導(dǎo)臨床正確的治療，判斷疾病的預(yù)后。

2EBM結(jié)合臨床病例在藥學(xué)專業(yè)病理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

為了適應(yīng)EBM理念下的結(jié)合臨床病例教學(xué)法，教師必須從病理學(xué)的教學(xué)實(shí)踐出發(fā)，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容。EBM結(jié)合臨床病例理念下的病理學(xué)教學(xué)模式中，實(shí)施一般包括4個步驟:

①根據(jù)臨床實(shí)踐病例中患者遇到的情況提出臨床問題;

②通過工具書或一些網(wǎng)站檢索相關(guān)臨床資料文獻(xiàn);

③分析評價相關(guān)證據(jù)的合理性和實(shí)用性;

④總結(jié)有用的成果運(yùn)用到臨床實(shí)踐中。我們把將要講授的病理學(xué)內(nèi)容按照EBM理念的要求，圍繞問題的產(chǎn)生原因與機(jī)制及問題的發(fā)生、發(fā)展并結(jié)合臨床病例進(jìn)行講解。如我們在講授宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制時，過去認(rèn)為可能與早婚、性生活紊亂有關(guān)，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和科技水平的提高，宮頸癌的病因、發(fā)病機(jī)制有了新的發(fā)現(xiàn)，直到德國海德堡癌癥研究中心榮譽(yù)教授、前主任和科學(xué)主管，哈拉爾德.楚爾.豪森研究發(fā)現(xiàn)，人類乳頭瘤病毒(HPV)是導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素，并由此獲得了2008年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎。并舉例：患者，女性，46歲，體檢時發(fā)現(xiàn)宮頸糜爛，經(jīng)檢測，高危HPV陽性，需要行病理組織學(xué)檢查嗎？在給出臨床病例和相關(guān)問題后，由教師提供給學(xué)生具體參考書目和一些有價值的醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，以便學(xué)生課下可查閱相關(guān)資料。通過EBM結(jié)合臨床病例教學(xué)方法的訓(xùn)練，使他們開始主動、積極地思考問題、分析問題、解決問題，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的濃厚興趣。使傳統(tǒng)的教學(xué)模式“授之以魚”變?yōu)椤笆谥詽O”，有助于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力，并提高了課堂教學(xué)的效果。以臨床病例加問題為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育模式應(yīng)用到病理學(xué)教學(xué)中，不僅是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的挑戰(zhàn)，同時，對授課老師綜合素質(zhì)也提出了更高要求，教師不但要具有扎實(shí)深厚的專業(yè)基礎(chǔ)知識，還要熟悉EMB理念，并緊密理論聯(lián)系實(shí)踐，獲取典型的臨床病例，并熟悉證據(jù)資料獲取方式，結(jié)合教師的個人專業(yè)知識和豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，并考慮學(xué)生的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制定出適合學(xué)生實(shí)際情況的教學(xué)方案，這種新的教學(xué)模式需要教師、學(xué)生及教學(xué)管理者等多方協(xié)同才能取得明顯的效果?？傊?，EBM結(jié)合臨床病例教學(xué)模式在藥學(xué)專業(yè)病理學(xué)教學(xué)中運(yùn)用還處于嘗試階段。高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展要為21世紀(jì)培養(yǎng)實(shí)踐能力、科研能力、勇于探索、敢于創(chuàng)新的高素質(zhì)人才，探索適應(yīng)新醫(yī)學(xué)教學(xué)模式下的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，是我們今后努力的方向。

作者：汪向明 盧林明 張帆 單位：皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院病理科