醫(yī)療保險基金監(jiān)管思考分析

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［提要］醫(yī)療保險制度改革是從民眾基礎(chǔ)權(quán)益為出發(fā)點，國家為補償公民因疾病風險產(chǎn)生的經(jīng)濟負擔而逐步建立并完善的一系列方法制度，通過一定的資金扶持，形成科學(xué)有效的社會保障制度。顯著特點是國家通過立法保障實施?；诖耍疚耐ㄟ^對醫(yī)療保險基金監(jiān)管的理論支持進行分析論證，指出現(xiàn)階段醫(yī)療保險基金監(jiān)管中存在的問題，并對相關(guān)完善對策進行研究。

關(guān)鍵詞：社會保障事業(yè)；醫(yī)療保險；基金監(jiān)管

一、醫(yī)療保險基金監(jiān)管的理論支持

從經(jīng)濟學(xué)、市場學(xué)角度來看，社會體系是在宏觀調(diào)控下實現(xiàn)規(guī)范化運營的，主導(dǎo)市場運營與發(fā)展方向，以此來建構(gòu)多元化的社會市場競爭機制。市場經(jīng)濟的宏觀調(diào)控載體是政府職能部門，通過相關(guān)政策制度的調(diào)整，對市場經(jīng)濟行為進行干預(yù)。從總體上說，醫(yī)?；鸬倪\營，不是靠市場配置，但鑒于市場運行的靈活性以及國家政策不能解決的某些特定人群的特殊要求，要使醫(yī)療保險基金的運營，在社會體系中發(fā)揮充分的作用，可以由地方政府加以政策干預(yù)，在基本醫(yī)療保險之外，根據(jù)地方經(jīng)濟水平及群眾需求，設(shè)立商業(yè)健康保險、職工互助醫(yī)療等醫(yī)療補充保險種類，以實現(xiàn)從中央到地方整體的醫(yī)療保障政策的布局規(guī)劃。從行政組織理論與信息不對稱理論來看，可以將醫(yī)療保險基金監(jiān)管看成是社會民生事業(yè)的一種供需平衡體，通過資源的合理配置，強化整體監(jiān)管力度，以保證基金導(dǎo)出行為沿著既定的社會發(fā)展目標來執(zhí)行，進而為醫(yī)療保險基金的輸入與輸出提供實現(xiàn)載體，發(fā)揮出應(yīng)用的社會價值。

二、醫(yī)療保險基金監(jiān)管中存在的問題

（一）法律規(guī)范制度不健全，無法深度落實管理計劃。法律規(guī)范制度的不健全，是我國醫(yī)療保險基金監(jiān)管中的一個主要問題點。如果法律本身無法深度落實到與醫(yī)療保險基金相關(guān)的社會保險服務(wù)機制中，則必然造成立法與執(zhí)法之間存在脫節(jié)現(xiàn)象，進而造成資金的輸入與輸出無法維系在一個穩(wěn)定的范疇內(nèi)。以《社會保險法》為例，經(jīng)由2018年12月修訂與完善，對原有的保險種類進行重新制定，但并未能針對部分基金違用環(huán)節(jié)進行全過程監(jiān)管，做出相應(yīng)規(guī)定，間接降低了違法成本。極易形成一種利益鏈，破壞運營規(guī)則，造成基金嚴重流失。例如，醫(yī)保醫(yī)院與服務(wù)人員相勾結(jié)，偽造假病歷、假證明等騙取醫(yī)保資金。

（二）中央與地方執(zhí)行不同步，統(tǒng)籌層次低，呈現(xiàn)出“碎片化”管理。目前，我國醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌等級相對較低，在實際管理中以中央立法為主導(dǎo)，以地方施行的形式，為社會提供相應(yīng)的扶持。這樣以來，就會造成上層與下層無法實現(xiàn)精準的信息交流與基金調(diào)劑，甚至部分區(qū)縣城市的資金體系出現(xiàn)虧損現(xiàn)象，無疑加大醫(yī)?；鸬倪\營風險，社會保障水平不平衡。

（三）公眾參與力度不足，加大醫(yī)療保險基金的權(quán)重失衡現(xiàn)象。公眾參與力度不足主要體現(xiàn)為民眾對醫(yī)療保險基金的運營模式不具備知情權(quán)。目前，大多數(shù)醫(yī)保資金體系屬于封閉式運營，基金體系建構(gòu)、管理、結(jié)余等模式的最終呈現(xiàn)結(jié)果是掌握在部門機構(gòu)之中的。在網(wǎng)站平臺中進行查詢時，存在部分關(guān)鍵性資料缺失，亦或是信息長時間不更新的情況，這就造成普通民眾根本無法參與到基金監(jiān)管之中，對整體運營造成一定阻礙。

（四）團隊專業(yè)水平相對較低，定點醫(yī)療機構(gòu)基金結(jié)余與超支核算不夠精準。從目前人員分配機制來看，崗位人員的專業(yè)技能、職業(yè)素養(yǎng)等并不能有效地進行處方監(jiān)管、治療監(jiān)管、財務(wù)測算等，且不同醫(yī)院本身的運營體制不同，工作人員對就醫(yī)信息與基金支付因果關(guān)系了解不深入。上述問題的出現(xiàn)，易造成基金分配不科學(xué)，使資金輸入與社會效益的產(chǎn)出并不能維系在一個穩(wěn)定值內(nèi)，使監(jiān)管工作無法發(fā)揮應(yīng)有價值。

三、醫(yī)療保險基金監(jiān)管對策

（一）完善規(guī)章制度，為醫(yī)?；鸨O(jiān)管提供法律支持。從國外醫(yī)療保險體制改革來看，大部分是從民眾的人權(quán)角度為核心，然后依據(jù)醫(yī)保政策在社會領(lǐng)域中的價值屬性，建立與之對接的基金監(jiān)管方案，以保證每一項監(jiān)管行為可起到一定的實效性。我國在完善各類規(guī)章制度時，應(yīng)盡量避免以往的低層次立法格局，加大對《社會保險法》的細節(jié)審核，設(shè)立具體分支法，并針對條例施行過程中存在的問題以及形成的干預(yù)機制制定完善的解決對策，以此來實現(xiàn)對法律條例的補充。同時，應(yīng)多方位擴大對社?；鸨O(jiān)管的立法，針對各類資金行為產(chǎn)生的聯(lián)動影響，建立主管部門、審計部門、輿論媒體以及科學(xué)的預(yù)決算等多維度的監(jiān)管機制，以對基金的耗用情況進行核定，避免出現(xiàn)盜用的現(xiàn)象。法治管理與協(xié)議管理互為補充，從而減少基金監(jiān)管盲區(qū)。法律規(guī)范制度的不健全，是一個長期問題。為彌補這一問題的不足，可在法律的規(guī)范下，就法律沒有做出具體規(guī)定的許多問題，由監(jiān)管部門和定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況，簽訂執(zhí)行協(xié)議書。通過執(zhí)行協(xié)議，達到合理使用醫(yī)保基金的目的。近幾年，山東濰坊市基金監(jiān)管部門一直執(zhí)行協(xié)議管理，堅持以行政執(zhí)法為統(tǒng)領(lǐng)，行政執(zhí)法與協(xié)議管理互相補充，互相促進，較好地實現(xiàn)了基金監(jiān)管的目的。

（二）完善統(tǒng)籌式基金管理方案，界定實際管理職能。統(tǒng)籌式基金管理方案主要是指提高地方與中央的契合度，通過相關(guān)政策制度的干預(yù)，來加強地方醫(yī)保基金的管理，以提高醫(yī)療保險基金的實際效用。從機構(gòu)職能定位來看，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的實際執(zhí)行范疇是由機構(gòu)本身在社會體系中的作用來決定的，為進一步縮減地方經(jīng)濟利益的集中性，應(yīng)對原有的基金分割制度取消，提高統(tǒng)籌層次，加大機構(gòu)內(nèi)部的調(diào)劑力度，令基金結(jié)余部分可滿足上級醫(yī)療財政的供需需求。

（三）提高基金監(jiān)管機構(gòu)的組織協(xié)調(diào)性。首先，應(yīng)針對現(xiàn)行的工作機制將各類工作權(quán)限進行準確定位，相關(guān)職能部門在履行監(jiān)督職責時，必須進行全過程參與，同時應(yīng)加強部門審計工作的核查，保證各項管理工作與服務(wù)工作可有機串聯(lián)到一起。其次，應(yīng)針對不同管制部門建設(shè)相關(guān)的組織協(xié)調(diào)機制，保證各類文件的下達與執(zhí)行可在極短的時間內(nèi)執(zhí)行，進而提高監(jiān)管工作的有效性。

（四）建設(shè)透明化信息傳輸機制，提高公眾參與度。透明化信息傳輸機制是公眾參與的一種實現(xiàn)載體。醫(yī)?；鸬闹饕芤嫒耸敲癖?，民眾本身對此類信息具有一定的知情權(quán)。為此，在建立信息披露制度時，必須將基金在醫(yī)保以及社保之中起到的效用進行分析，然后正確界定出制度本身存在的合理性與實施有效性，進而使基金的各項導(dǎo)出行為呈現(xiàn)出一個固定特性。此外，醫(yī)保機構(gòu)必須對國家出臺的相關(guān)政策進行開放公布，讓民眾及時了解到與自身生活息息相關(guān)的政策，同時在民眾的積極參與下，對醫(yī)療保險機構(gòu)的運行行為進行有效監(jiān)督，進一步約束崗位人員的工作行為。

（五）加強團隊專業(yè)化建設(shè)，提供精準的人才扶持導(dǎo)向。團隊專業(yè)化建設(shè)的首要任務(wù)是對原有的人員分配機制、崗位工作屬性等進行重新界定，并制定出符合當前民生發(fā)展、社會發(fā)展需求的一系列培訓(xùn)內(nèi)容。其次，應(yīng)提高行業(yè)錄用門檻，對應(yīng)聘人員的專業(yè)技能、職業(yè)素養(yǎng)進行考核，確保人員具備較高的崗位工作與服務(wù)意識。最后，應(yīng)針對醫(yī)療保險的實際應(yīng)用范疇，將各類專業(yè)信息進行有效整合，如法律信息、審計信息、醫(yī)療信息等，并制定多元化的培訓(xùn)內(nèi)容，提高崗位人員尤其是醫(yī)療機構(gòu)基金管理人員的知識儲備，進一步為人才供應(yīng)結(jié)構(gòu)的調(diào)整奠定堅實基礎(chǔ)。

四、結(jié)語

綜上所述，醫(yī)療保險基金監(jiān)管的主要職能是針對各類資金的輸出進行全過程分析，保證每一項資金流都可切實作用到基層民眾中，為民眾健康做出一定貢獻，以此來推動我國民生事業(yè)的發(fā)展。在完善醫(yī)療保險基金監(jiān)管體系時，應(yīng)從管理機制、職能定位、團隊建設(shè)等方面為出發(fā)點，以彌補現(xiàn)階段我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管中存在的不足，進而提高我國醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)量，在民生事業(yè)中發(fā)揮內(nèi)驅(qū)作用。

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作者：孫茂升 單位：濰坊市濰城區(qū)醫(yī)療保險中心