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市級統(tǒng)籌后醫(yī)保基金風(fēng)險因素分析
(一)分級管理的運(yùn)行體系是基金風(fēng)險產(chǎn)生的體制因素
醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌是在原有市級、縣級分別統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上提升的結(jié)果。這種統(tǒng)籌模式主要解決了制度層面的統(tǒng)籌,基金的財務(wù)管理依然實行市、縣分級運(yùn)行,各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的財務(wù)均對屬地內(nèi)基金的收支進(jìn)行核算。基金納入市級財政專戶統(tǒng)一管理的模式,一是會弱化區(qū)縣財政對其境內(nèi)參保人員基金收不抵支風(fēng)險的兜底責(zé)任。二是市級直接管理的基金量加大,基金風(fēng)險管理的難度會加大。三是會加大赤字運(yùn)行的區(qū)縣對市級的依賴;有基金結(jié)余的區(qū)縣,因為失去對基金結(jié)余的自由調(diào)度權(quán),這勢必影響到區(qū)縣工作的積極性。容易造成地區(qū)間新的不平衡,導(dǎo)致區(qū)縣對基金風(fēng)險的自控意識降低,可能在基金收、支等環(huán)節(jié)存在政策執(zhí)行不嚴(yán),疏于管理等現(xiàn)象,容易形成基金收不抵支風(fēng)險。
(二)政策標(biāo)準(zhǔn)的不完善是基金風(fēng)險存在的制度因素
《社會保險法》是醫(yī)保管理工作的依據(jù),使醫(yī)療保險基金的征繳、給付和監(jiān)督經(jīng)辦工作都有法可依。但是,由于醫(yī)保覆蓋面廣、參保人群多的特點決定醫(yī)療保險政策體系復(fù)雜。比如:醫(yī)保征繳政策中有針對困難企業(yè)、破產(chǎn)倒閉企業(yè)以及靈活就業(yè)人員和正常參保企業(yè)的不同參保政策;醫(yī)保待遇支付政策有:住院待遇結(jié)算政策、慢性病門診待遇結(jié)算政策,有針對境內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算政策、還有省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地醫(yī)院的結(jié)算政策等。醫(yī)療保險政策標(biāo)準(zhǔn)的多樣性和復(fù)雜性是由醫(yī)療保險的保障范圍、目標(biāo)以及醫(yī)療行業(yè)的行業(yè)特點決定的,這必然會給醫(yī)療保險基金的管理帶來風(fēng)險。
(三)財務(wù)管理能力薄弱是基金風(fēng)險存在的內(nèi)在因素
市級統(tǒng)籌后,全市醫(yī)保基金財務(wù)管理都存在專業(yè)財務(wù)人員少、業(yè)務(wù)能力與財務(wù)管理需求不匹配等問題,導(dǎo)致財務(wù)信息質(zhì)量不高,無法為基金風(fēng)險管理提供真實、有效的數(shù)據(jù)支持,容易形成基金風(fēng)險管理漏洞。薄弱的財務(wù)管理能力已成為基金風(fēng)險產(chǎn)生的內(nèi)在因素。
醫(yī)療保險基金風(fēng)險的防范對策
(一)建立基金風(fēng)險管理的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制
醫(yī)保市級統(tǒng)籌前,各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保基金風(fēng)險管理的第一責(zé)任人,都能各負(fù)其責(zé)的管好自己轄區(qū)的“一畝三分地”。醫(yī)保市級統(tǒng)籌基金管理權(quán)限上劃后,基金管理中會出現(xiàn)“吃大鍋飯、搭便車”的現(xiàn)象,為防止影響基金征收、使用效率,應(yīng)在全市建立基金風(fēng)險管理的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。市級財務(wù)應(yīng)通過內(nèi)部往來科目核算區(qū)縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳、支付的醫(yī)?;鹆浚ㄆ趯^(qū)縣基金收、支進(jìn)行比對,分析基金結(jié)余情況;對未完成基金征繳任務(wù)、同級財政配套資金不到賬的區(qū)縣,采取暫緩撥付其待遇支付申請資金,督促其完成相應(yīng)的工作。建立基金風(fēng)險管理與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)任聯(lián)系的機(jī)制,防范醫(yī)?;鹗屑壗y(tǒng)籌后分級管理的風(fēng)險。
(二)加強(qiáng)基金支付環(huán)節(jié)管理,防范醫(yī)保基金分級運(yùn)行的支付風(fēng)險
醫(yī)?;鹬Ц董h(huán)節(jié)中的風(fēng)險是基金風(fēng)險管理工作的核心環(huán)節(jié),市級統(tǒng)籌后,要加強(qiáng)支付環(huán)節(jié)的管理。一是建立覆蓋全市的業(yè)務(wù)經(jīng)辦信息平臺,真正實現(xiàn)醫(yī)保市級統(tǒng)籌的政策統(tǒng)一、經(jīng)辦規(guī)范,盡可能的限制基層決策的自由裁量權(quán),減少經(jīng)辦工作的隨意性。避免地區(qū)間的不平衡,確?;鹬Ц董h(huán)節(jié)的公平性;二是依托信息系統(tǒng),形成全市范圍內(nèi)所有經(jīng)辦業(yè)務(wù)可以追根溯源的數(shù)據(jù)庫和經(jīng)辦資料完整保存的檔案庫,明確支付經(jīng)辦責(zé)任,真正實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦的規(guī)范管理、科學(xué)管理,以降低基金支付環(huán)節(jié)的風(fēng)險。
(三)加強(qiáng)財務(wù)人員業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),提升基金財務(wù)管理水平
醫(yī)保市級統(tǒng)籌后,市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)針對基金財務(wù)管理中存在的問題,通過舉辦培訓(xùn)和專題講座等活動,對區(qū)縣財務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn),規(guī)范基金核算方法,明確界定核算范圍和內(nèi)容,提高財務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平,確保基金財務(wù)信息質(zhì)量,為基金風(fēng)險管理決策提供真實、科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。
(四)完善基金內(nèi)外監(jiān)督制度防范基金運(yùn)行風(fēng)險
一是建立監(jiān)察、糾風(fēng)、勞動及委托第三方介入的監(jiān)管機(jī)制,加強(qiáng)基金的行政監(jiān)督。二是聘請醫(yī)療保險社會監(jiān)督員,鼓勵參保群眾對看病就醫(yī)過程中遇到的違規(guī)違法行為舉報投訴,不斷規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為。三是結(jié)合醫(yī)?;疬\(yùn)行的特點,建立不相容崗位控制、會計系統(tǒng)控制等內(nèi)部控制制度,防范基金的經(jīng)辦風(fēng)險。(本文作者:李文英 單位:寶雞市社會醫(yī)療保險事業(yè)管理處)