我市基本醫(yī)療保險運行狀況研究

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摘要：

醫(yī)療保險是維護社會穩(wěn)定的重要助力器，它關(guān)乎整個社會群體的切身利益。因此在任何時期任何環(huán)境下，我們作為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，都應(yīng)準確把握醫(yī)療保險制度對社會的發(fā)展適應(yīng)狀況，研究分析存在的不足，實時改進，推動整個社會保障體系的正常運轉(zhuǎn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險　探索　提高　管理　社會保障

在當下經(jīng)濟形勢錯綜復(fù)雜的特殊背景下，與經(jīng)濟相關(guān)的一切生活都受到了一定程度的影響。人力資源和社會保障部門作為政府的職能部門，承擔著保障和維護社會和諧的重要職責，更要共分擔、同冷暖，全身心投入服務(wù)社會的行動中去。面對如此的嚴峻形勢，我局醫(yī)保中心在領(lǐng)導(dǎo)的正確帶領(lǐng)下，圍繞“以人為本、以企為源、和諧共生”的工作理念，著力在促進社會充分就業(yè)、完善社會醫(yī)療保障體系、構(gòu)建和諧勞動關(guān)系等方面保穩(wěn)定、謀發(fā)展、求創(chuàng)新，以提高服務(wù)而確保人民的基本醫(yī)療，以規(guī)范操作而提高醫(yī)療費用的合理使用，以加強管理而促進內(nèi)部工作的有序發(fā)展。

一、目前我市醫(yī)療保險實施的基本情況

截至目前，我市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)47.48萬人，其中參加公務(wù)員醫(yī)療補助3.92萬人，職工補充醫(yī)療保險參保人數(shù)43.56萬人。居民醫(yī)保參保人數(shù)57.2萬人，其中學(xué)生11.9萬人，城鄉(xiāng)居民45.3萬人，基本實現(xiàn)我市醫(yī)療保險全覆蓋。

二、反復(fù)探索，逐步提高醫(yī)療保障待遇。

1.積極穩(wěn)妥做好企業(yè)職工醫(yī)療保險的完善工作。2008年前，我市的醫(yī)療保險主要存在保障水平低和體制不完善兩大問題，特別是企業(yè)職工醫(yī)療保險與機關(guān)事業(yè)單位的醫(yī)保機制不接軌，沒有建立正常增長機制，沒有設(shè)個人帳戶，參保職工受益率比較低，群眾對此呼聲很高，完善企業(yè)職工醫(yī)療保險制度已成為勢在必行的工作，為認真做好這項工作，我們深入基層調(diào)查研究，到周邊市縣取經(jīng)學(xué)習(xí)，對可能出現(xiàn)的各種情況進行分析研究。既要提高企業(yè)職工的醫(yī)保待遇，又要兼顧企業(yè)的承受能力，采用“分步并軌”的辦法，先由“單建統(tǒng)籌”過渡到“統(tǒng)帳結(jié)合”，在政策的設(shè)計過程中，我們通過大量的數(shù)據(jù)進行測算，為領(lǐng)導(dǎo)的決策提供第一手資料。經(jīng)市委、市政府研究同意，從2008年7月1日起企業(yè)職工將實行“統(tǒng)帳結(jié)合”的醫(yī)療保險制度，企業(yè)職工持有的“社會保險卡”將不但具有住院功能，還可到定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診就醫(yī)和到定點醫(yī)保零售藥店配藥。在制定政策過程中我們還將對我市的實際情況，對在并軌過程中出現(xiàn)的具體情況，例如：慢性病補助、企業(yè)發(fā)放的小病包干費、退休人員醫(yī)療保險最低繳費年限、靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險以及中斷繳納醫(yī)療保險的補繳等問題提出了處理意見，以確保新的醫(yī)療保險制度的順利實施。經(jīng)過幾年的不斷實踐和政策完善，2014年1月起建立了全市統(tǒng)一的“統(tǒng)帳結(jié)合”的職工基本醫(yī)療保險制度，同步建立職工補充醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助制度，以及職工大病保險制度，提高職工醫(yī)療保險待遇。另外將學(xué)生醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險并軌，建立居民基本醫(yī)療保險制度。

2.認真細致做好“金保工程”的業(yè)務(wù)需求工作。為保障醫(yī)療保險制度的順利實施，從事醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的科室內(nèi)部認真分析軟件編制方面所涉及到的需求，并會同相關(guān)業(yè)務(wù)科室的主要負責人和業(yè)務(wù)骨干對業(yè)務(wù)需求進行了多次分析和探討，并編寫業(yè)務(wù)需求報告。在軟件開發(fā)過程中經(jīng)常性與技術(shù)人員進行電話溝通或當面交談。然后還對軟件進行全面測試和試運行。

3.廣泛宣傳醫(yī)療保險相關(guān)政策。為讓社會各界能夠了解企業(yè)職工醫(yī)療保障政策，體會到黨和政府對廣大人民的關(guān)心，我們通過各種渠道進行醫(yī)保知識的宣傳，不僅在日常的來信來訪中宣傳新的醫(yī)保政策，還在《××日報》采用文件摘要、政策解讀、醫(yī)保知識問答等形式來進行宣傳，同時還結(jié)合全市勞動保障服務(wù)站工作人員的培訓(xùn)對勞動保障服務(wù)站的工作人員進行培訓(xùn)宣傳工作。

三、加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管工作。

1.我們及時轉(zhuǎn)發(fā)上級文件，組織相關(guān)定點零售藥店認真學(xué)習(xí)，限時將各種保健品和生活用品撤出店堂或進行分離式管理，并逐個進行檢查驗收，對不合格的發(fā)出整改通知，限期整改到位。

2.嚴格把好定點藥店“入口關(guān)”，隨著我市提高企業(yè)職工醫(yī)療保險保障水平的若干規(guī)定的實施，企保由“單建統(tǒng)籌”走向“統(tǒng)帳結(jié)合”的模式，從2008年7月1日起有30萬人將擁有醫(yī)療保險個人帳戶，為滿足參保人員購藥的需求，我們本著“統(tǒng)籌規(guī)劃，總量控制，合理布局，方便群眾”的原則，將醫(yī)保定點零售藥店增設(shè)到各現(xiàn)建制鎮(zhèn)。并在相關(guān)媒體報紙的宣傳專版上將申報條件和資格、申報程序及確定辦法進行公示。會同衛(wèi)生、藥監(jiān)及監(jiān)察科對已申報的39家藥店逐一進行現(xiàn)場勘察。之后，隨著參保群體的不斷擴大，定點零售藥店也隨之不斷增加，目前全市已達148家，為百姓提供了便利。

四、加強內(nèi)部管理，提高服務(wù)質(zhì)量。

歷年以來我們圍繞嚴格辦事制度，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提高辦事效率，同時針對醫(yī)保部門的特點，加強科室隊伍建設(shè)和思想作風(fēng)建設(shè)，首先明確給報制度、操作程序以及審批權(quán)限，嚴格規(guī)范醫(yī)療費用報銷行為，嚴格按規(guī)定進行給報。其次針對辦事群體的特殊性，要求做到耐心、細心、愛心，改進工作作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，多進行換位思考，真心實意為群眾辦事。回顧以往工作，我們雖然取得了一些成績，但仍然存在著一些不足：一是對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)查力度還不夠，由于平時忙于事務(wù)，不能做到定時稽查與年終考核相結(jié)合，日常監(jiān)查還不夠；二是缺乏具有監(jiān)管專業(yè)知識的人才，目前對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)查還停留在查處冒名、掛名住院的初級階段，對醫(yī)院的醫(yī)療行為缺乏有效的檢查；三是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺還未建立起來；四是學(xué)生醫(yī)保給報率還偏低。面對這些問題，我們將逐步探索今后的工作思路。今后的主要工作思路。

1.不斷完善定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用的結(jié)算辦法，繼續(xù)推行服務(wù)協(xié)議管理。加強日常檢查與年終考核相結(jié)合的結(jié)算制度，切實控制醫(yī)療費用的不合理增長。

2.認真做好企業(yè)職工醫(yī)療保險實行“統(tǒng)帳結(jié)合”實施工作，不斷完善相關(guān)政策和操作程序。

3.不斷完善學(xué)生醫(yī)保政策，提高學(xué)生醫(yī)保的給報率。

4.認真做好現(xiàn)金窗口醫(yī)療費用的給報工作，規(guī)范給報手續(xù)和程序，嚴格審核審批制度。

5.強化協(xié)議服務(wù)，整合監(jiān)管工作職能。加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)督檢查，是保障醫(yī)保基金安全運行的重要環(huán)節(jié)。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)查，對定點醫(yī)院重點稽查“大處方”“大檢查”防止小病大醫(yī)、小病久醫(yī)、掛床住院等浪費現(xiàn)象，對定點零售藥店藥嚴格按文件規(guī)定，店堂中不得經(jīng)營藥品以外的保健品、生活用品等。查處一件處理一件。加強對新增定點零售的把關(guān)，嚴格按照規(guī)定的條件進行審批確定。

6.積極探索社區(qū)醫(yī)療服務(wù)平臺建設(shè)，實現(xiàn)“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”的目標。社會保障是國家的一項基本經(jīng)濟社會制度，是社會穩(wěn)定的“安全網(wǎng)”和“調(diào)節(jié)器”，是構(gòu)建社會主義和諧社會的重要內(nèi)容。建立健全統(tǒng)一、規(guī)范、完善的社會保障體系，不僅是實現(xiàn)經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)，也是維護最廣大人民群眾根本利益的體現(xiàn)。醫(yī)療保險作為社會保障的一個重要方面，更與人民息息相關(guān)。因此，在金融危機的影響下，我們更應(yīng)加強學(xué)習(xí)科學(xué)發(fā)展觀的重要理論，堅持用科學(xué)發(fā)展觀武裝頭腦、指導(dǎo)工作、研究問題，堅持以科學(xué)發(fā)展觀帶動勞動保障事業(yè)的發(fā)展步伐，促進人類社會的和諧穩(wěn)定，從而推動社會經(jīng)濟切實轉(zhuǎn)入以人為本、全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的軌道。

作者：章艷 單位：宜興市人力資源和社會保障局