醫(yī)療體制改革與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)用

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摘要：本文主要從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理利用的原則出發(fā)，就醫(yī)療體制改革的相關(guān)問題進(jìn)行了分析和研究，首先探究了我國(guó)醫(yī)療體制進(jìn)行改革的必要性；其次闡述了我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的性質(zhì)和特征等基本概況，分析了我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理利用的中心環(huán)節(jié)；此外探究了現(xiàn)階段醫(yī)療體制改革與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金利用過程中存在的問題和不足，進(jìn)一步就社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理利用的原則和途徑進(jìn)行了研究，以期能夠起到拋磚引玉的作用，使得更多的業(yè)界人士能夠關(guān)心和重視我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，使得我國(guó)的醫(yī)療體制在得到進(jìn)一步的改革和完善的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展和進(jìn)步。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制改革；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金；概況；中心環(huán)節(jié)；問題；原則；途徑

一、我國(guó)醫(yī)療體制進(jìn)行改革的必要性研究

中國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療體制是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的引導(dǎo)下逐步建立的，雖然這種體制為保障人民健康、促進(jìn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和維護(hù)社會(huì)的安定做出了一定的貢獻(xiàn)，但是隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷深入和發(fā)展以及經(jīng)濟(jì)全球化的不斷深入，其弊端也日益暴露出來，所以近年來，住房、退休養(yǎng)老和醫(yī)療體制方面的改革逐漸成為了改革中最敏感和最關(guān)鍵的焦點(diǎn)。通過相關(guān)的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段我國(guó)社會(huì)醫(yī)?；鹪谑褂玫倪^程中由于人為因素、體制因素以及其他主客觀因素導(dǎo)致其中的問題不斷顯現(xiàn)，再加之民眾生活水平的日益提高，權(quán)利意識(shí)的逐漸加強(qiáng)，以及對(duì)自身健康問題關(guān)注程度的不斷提高給現(xiàn)階段的醫(yī)療體制提出了更多的壓力和要求，改革現(xiàn)行的醫(yī)療體制勢(shì)在必行。此外，隨著經(jīng)濟(jì)體制的改革，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、保健設(shè)施、服務(wù)技術(shù)、醫(yī)藥價(jià)格也都進(jìn)行了一定的調(diào)整，而這些調(diào)整與現(xiàn)行的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策存在一定的矛盾，再加之公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)，使得諸如國(guó)家費(fèi)用投入不足，經(jīng)費(fèi)籌資系統(tǒng)不暢以及衛(wèi)生不公平性繼續(xù)存在等問題不斷突出，改革現(xiàn)行的醫(yī)療體制，使得上述的問題得到有效的緩解和解決是一項(xiàng)十分迫切和重要的工作。

二、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本概況

充分的了解和掌握我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本概況是醫(yī)療體制改革與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理利用的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，所以本文就我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的性質(zhì)和特征等基本概況進(jìn)行了分析和研究，具體內(nèi)容如下所述：

1.我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的性質(zhì)。經(jīng)濟(jì)性、公益性、普遍性、強(qiáng)制性、補(bǔ)償性以及儲(chǔ)蓄性等性質(zhì)是我國(guó)現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的基本性質(zhì)，同時(shí)也是這些性質(zhì)的共同存在和共同作用才保證了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和運(yùn)行，但是就我國(guó)的政治環(huán)境來看，福利性是其中最突出和最重要的性質(zhì)，這種福利性質(zhì)體現(xiàn)在社會(huì)主義按勞分配的原則中，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不以盈利為目的，是為了保障廣大群眾生命健康，在基金籌措的過程中需要個(gè)人、單位和政府按照一定的比例承擔(dān)不同的經(jīng)費(fèi)。

2.我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的特征。只有正確的認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)的特征，才有助于我們形成完善的醫(yī)療保險(xiǎn)制度思路，同樣也是醫(yī)療體制改革中的一個(gè)重要問題，通過相關(guān)的分析和研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的特征主要表現(xiàn)在強(qiáng)制性、?？顚Ｓ眯?、共同合作性，也就是說社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金是需要單位、個(gè)人和政府按照一定的比例共同支付的，所以需要強(qiáng)制施行；其次，由于人們患病、生育、意外事故的風(fēng)險(xiǎn)具有特殊性，所以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須做到?？顚Ｓ?，不受其他因素的影響；此外，只有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同合作，共同為勞動(dòng)者提供保障才能提高抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的能力，才有助于民眾的健康和社會(huì)的穩(wěn)定，進(jìn)而有利于實(shí)現(xiàn)我國(guó)的可持續(xù)發(fā)展和進(jìn)步。

三、我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理利用的中心環(huán)節(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)基金最終用于支付醫(yī)療費(fèi)用，所以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用的中心環(huán)節(jié)是支付環(huán)節(jié)，掌握支付的原則、關(guān)鍵點(diǎn)、減少不必要的風(fēng)險(xiǎn)和損失、提高資金的利用率是需要業(yè)界人士一直努力的方向和目標(biāo)。據(jù)我國(guó)相關(guān)制度規(guī)范的顯示，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付過程中，不管任何一種支付方式都必須堅(jiān)持既能保證勞動(dòng)者獲得基本的醫(yī)療保障，又能有效的減少和杜絕浪費(fèi)，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高效益和保障水平的原則。費(fèi)用分擔(dān)式、服務(wù)付費(fèi)式、單病種付費(fèi)以及總額付費(fèi)方式是我國(guó)現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要支付方式，費(fèi)用分擔(dān)式需要將結(jié)構(gòu)層進(jìn)行清晰的分層，各個(gè)層級(jí)按照一定的比例共同分擔(dān)；服務(wù)付費(fèi)式主要由醫(yī)院來控制醫(yī)療費(fèi)用的流向、流量以及流程；單病種付費(fèi)方式主要由醫(yī)院臨床路徑施治和收費(fèi)；總額付費(fèi)方式是由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療供應(yīng)方協(xié)商，確定醫(yī)療供方單位時(shí)間總額預(yù)算，以預(yù)算最高限度，強(qiáng)制控制支付需求，醫(yī)院在保險(xiǎn)的范圍內(nèi)對(duì)所有的病患提供相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)，這種支付方式也是一些專家公認(rèn)的最適合我國(guó)國(guó)情的一種支付方式。但是需要注意的是任何支付方式的選擇都必須遵守上述的原則，以利民惠民，為營(yíng)造健康和諧的醫(yī)療氛圍，實(shí)現(xiàn)我國(guó)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和進(jìn)步為根本的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，要切實(shí)的提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利用率，避免各種不必要的損失和潛在風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

四、現(xiàn)階段醫(yī)療體制改革與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金利用過程中存在的問題和不足

雖然現(xiàn)階段隨著《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理通知》、《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療幾個(gè)問題的答復(fù)》等相關(guān)制度規(guī)范的落實(shí)和發(fā)展，使得我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金利用的更加規(guī)范合理，但是依舊存在一些問題和不足，主要表現(xiàn)在公費(fèi)醫(yī)療衛(wèi)生保健籌資來源困難、供需雙方的制約機(jī)制失控、公費(fèi)醫(yī)療體制改革的覆蓋面小、公費(fèi)醫(yī)療保障不平衡以及勞動(dòng)者行業(yè)間流動(dòng)受限制等問題，上述問題的存在不僅影響了降低了我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利用率，而且在一定程度上影響了我國(guó)其他相關(guān)事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步，不利于我國(guó)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和進(jìn)步。

五、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理利用的原則和途徑研究

1.強(qiáng)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理力度。強(qiáng)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理力度是確保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用，促進(jìn)醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵和基礎(chǔ)，所以就要求相關(guān)的工作人員對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付、使用以及監(jiān)督等都要遵守我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的總則以及其他相關(guān)的制度規(guī)范的原則；此外，要明確各類社會(huì)保險(xiǎn)基金的職責(zé)范圍、運(yùn)營(yíng)范圍以及監(jiān)督?jīng)_裁機(jī)制，遵守安全性、效益性、合法性、多樣性、社會(huì)性以及流動(dòng)性等基本原則。

2.提高相關(guān)工作人員的綜合素質(zhì)。提高相關(guān)工作人員的綜合素質(zhì)也是強(qiáng)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理力度，確保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用的重要途徑之一，所以一方面要加強(qiáng)相關(guān)工作人員的責(zé)任意識(shí)，減少由于人為因素造成的風(fēng)險(xiǎn)和損失；另一方面，要鼓勵(lì)相關(guān)的工作人員樹立終身學(xué)習(xí)的意識(shí)，不斷提高自身的專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能，提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利用率，營(yíng)造良好的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境，確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

3.加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的控制力度。加強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的控制力度，對(duì)于提高醫(yī)療資金的利用率，強(qiáng)化社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理力度，確保社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用也有著一定的促進(jìn)作用，所以一方面要加強(qiáng)學(xué)習(xí)的力度，積極的向國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家學(xué)習(xí)，可以采用補(bǔ)貼、行醫(yī)限制、比率控制、質(zhì)量控制等方式來調(diào)節(jié)和控制；此外，要充分了解和掌握我國(guó)的國(guó)情和宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境，完善我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療體制，促進(jìn)其更好更快的改革和發(fā)展。

六、結(jié)語

總之，隨著社會(huì)的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步，我國(guó)的各項(xiàng)制度規(guī)范也得到了逐漸的完善和發(fā)展，醫(yī)療體制改革作為我國(guó)社會(huì)注意經(jīng)濟(jì)體制改革的重要部分，逐漸成為了相關(guān)專業(yè)人士和學(xué)者十分關(guān)心和重視的問題之一，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為一種惠民基金，對(duì)于民眾的生活和社會(huì)的發(fā)展都有著一定的影響，如何合理的利用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理工作也逐漸成為了現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)療體制改革的重點(diǎn)，相應(yīng)的，也是需要相關(guān)工作人員一直努力的方向和目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)：

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作者：羅燦 單位：敘永縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局