公務(wù)員期刊網(wǎng) 論文中心 正文

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)存問題分析

前言:想要寫出一篇引人入勝的文章?我們特意為您整理了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)存問題分析范文,希望能給你帶來靈感和參考,敬請(qǐng)閱讀。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)存問題分析

摘要:我國當(dāng)前已經(jīng)是“全民醫(yī)?!钡母窬?,在這樣的背景下,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該是一個(gè)積極的醫(yī)療服務(wù)購買者。但當(dāng)前的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍處于消極醫(yī)療費(fèi)用支付者這樣一個(gè)地位,與其期望定位相去甚遠(yuǎn)。正由于這樣的形勢,醫(yī)療機(jī)構(gòu)則可以毫無所懼地濫用本身的專業(yè)優(yōu)勢,而醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承載的醫(yī)療社會(huì)化的目標(biāo)則越發(fā)難以實(shí)現(xiàn)。因此,以醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)前的職能、定位出現(xiàn)的問題入手,在我國國情基礎(chǔ)之上,借鑒國外先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn),對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新定位和職能實(shí)現(xiàn)提出建議。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險(xiǎn);經(jīng)辦機(jī)構(gòu);職能;定位

引言

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自產(chǎn)生以來就在社會(huì)保險(xiǎn)的運(yùn)行中起到了十分重要的作用。但是,在我國現(xiàn)行的法律中并沒有明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的地位,理論界的討論也多是集中在其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能和能力方面,對(duì)其定位討論較少。正所謂“不在其位、不謀其政”,如果對(duì)其沒有合理的定位,那么勢必會(huì)影響其功能的發(fā)揮,用到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上也是這樣。因此,只有對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確、合理的定位,才能夠最大限度發(fā)揮其作用。而在這之前則必須要厘清我國當(dāng)前在對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職能、定位等方面存在的問題,并要借鑒其他國家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)提出切當(dāng)可行的建議,從而促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更好運(yùn)作。

一、我國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職能與定位的錯(cuò)位

我國保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)最早見于1993年國家體改委的《關(guān)于一九九三年經(jīng)濟(jì)體制改革要點(diǎn)的通知》,這是初次提出“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”的概念,明確指出經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是社會(huì)保障管理體制的重要構(gòu)成部門。勞動(dòng)與社會(huì)保障部2001年了《社會(huì)保險(xiǎn)行政爭議處理辦法》,明確將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)界說有法律法規(guī)授權(quán)的行政部門所屬的專門辦理社會(huì)保險(xiǎn)事物的工作機(jī)構(gòu)。2010年的《社會(huì)保險(xiǎn)法》則進(jìn)一步將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)界說為了為社會(huì)提供保險(xiǎn)服務(wù)的機(jī)構(gòu)。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是在政府機(jī)構(gòu)改革的大背景下確定設(shè)立的,其改革重點(diǎn)就是要將政府機(jī)構(gòu)政事分開,政府只是政治決定的提供者,而事業(yè)單位則是公共服務(wù)的具體執(zhí)行者和承擔(dān)者。放到社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)上,也就是包括決策在內(nèi)的管理權(quán)限應(yīng)該由保險(xiǎn)管理部門來承擔(dān),而具體的執(zhí)行則由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來負(fù)責(zé)。在這樣的大背景下,無論是將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)界說為管理職能機(jī)構(gòu)還是服務(wù)職能機(jī)構(gòu),無論是將其認(rèn)定為企業(yè)還是事業(yè)單位,主要在于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否具備由法律法規(guī)授權(quán)的而能夠獨(dú)立執(zhí)法并且能夠成為行政訴訟的被告。2001年的《社會(huì)保險(xiǎn)行政爭議處理辦法》明確規(guī)定,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是由法律法規(guī)授權(quán)的工作機(jī)構(gòu),而且具備成為行政訴訟被告的資格。遵照這些規(guī)定,我國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的定位同其職能配置以及履行職能方式都是相匹配的,但在具體實(shí)踐過程中且經(jīng)常出現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由于能力、職能定位存在問題的征象。因此,僅僅將其定位于行政主體,具有成為行政訴訟被告的地位還是不夠周全的。具體來說,醫(yī)療保險(xiǎn)是通過保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的既定目標(biāo),所以應(yīng)該符合保險(xiǎn)關(guān)系的相應(yīng)的法律結(jié)構(gòu),這使得醫(yī)療保險(xiǎn)同其他的形式保險(xiǎn)區(qū)分開來。對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)來說,無論是采用“以收定支”還是“以支定收”的財(cái)務(wù)模式,要合理運(yùn)用保險(xiǎn)技術(shù)都要求保險(xiǎn)財(cái)務(wù)能夠保證自給自足,從而保持整體均衡。因此,保險(xiǎn)需要有一個(gè)獨(dú)立的主體來對(duì)承擔(dān)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)平衡的責(zé)任,只有這樣才能夠?qū)崿F(xiàn)保險(xiǎn)相對(duì)于政府的財(cái)務(wù)獨(dú)立。但是,要將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定位為事業(yè)單位,使得其在形式上完全不同于保險(xiǎn)人。具體地說,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并不是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的占有人和產(chǎn)權(quán)人,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)主要是通過行政來劃撥經(jīng)費(fèi),因而醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)轉(zhuǎn)并不承擔(dān)責(zé)任。與此同時(shí),匯集和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金是多采用的的預(yù)決算方式的公共財(cái)政運(yùn)轉(zhuǎn)流程,而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只是執(zhí)行預(yù)、決算的機(jī)關(guān)。因此,在我國,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人是由上級(jí)主管部門任命的,機(jī)構(gòu)的普通工作人員則是通過普通招聘來產(chǎn)生的,沒有利益關(guān)系人或者是相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員參與設(shè)計(jì)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置與統(tǒng)籌基金沒有任何關(guān)系,它是隨著行政級(jí)別來設(shè)置的,同級(jí)別的勞動(dòng)部門以及上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)。由此可見,依照醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)目前的狀態(tài),無法給提供其承擔(dān)保險(xiǎn)人的條件。實(shí)際上,要是再考慮到內(nèi)部機(jī)制不完善等一些問題,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)即使是只單純承擔(dān)事物運(yùn)作也是力有未逮,其能動(dòng)性是很難發(fā)揮的。

二、域外醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀

(一)域外醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置及職能

從域外眾多國家的情況來看,大對(duì)數(shù)國家的管理體制都比較統(tǒng)一,不僅有國家級(jí)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu),也有各地區(qū)的分支機(jī)構(gòu),多是按照行政區(qū)域來劃分的。設(shè)置的分支機(jī)構(gòu)多是依照管理需要在本區(qū)域內(nèi)設(shè)置相應(yīng)的支付中心和區(qū)辦事處,也有一些國家依照單位性質(zhì)和行業(yè)來設(shè)置經(jīng)辦機(jī)構(gòu),如韓國和德國。域外醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的核心業(yè)務(wù)主要包括審核參保人資格、管理繳費(fèi)、基金投資、管理醫(yī)療服務(wù)等,還包括監(jiān)督濫用職權(quán)和欺詐、待遇支付、信息咨詢服務(wù)等。還有一些國家的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)著開展身體檢查、職業(yè)康復(fù)、健康教育以及護(hù)理服務(wù)等工作。

(二)國外醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員配備

域外眾多國家設(shè)置的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中的管理的人員和參保人員通常都不會(huì)超過1:5000的比例,大部分國家都保持在1:2000的比例。比如,愛爾蘭醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理人員有763人,參保人數(shù)為155萬;印度經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人數(shù)有21780人,管理著3949萬參保人,人均管理參保人數(shù)為1813人;澳大利亞經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有4706名員工,管理著2060萬參保人數(shù),人均管理參保人數(shù)達(dá)到4377人。從以上數(shù)據(jù)可以看出,域外眾多國家醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每名工作人員服務(wù)的參保人員都是低于5000的,有的甚至只有1000人左右,設(shè)置的比例比較合理,管理得比較規(guī)范。

(三)國外醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用

域外國家的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用列支包含的項(xiàng)目比較多,具體說來主要包括:第一,辦公費(fèi)用、員工的成本;第二,員工的培訓(xùn)咨詢費(fèi)用。除此之外,還有審計(jì)監(jiān)督也需要支付相應(yīng)的成本。域外的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理費(fèi)用通常情況下與待遇支出、保費(fèi)收入、參保人員等情況相關(guān)聯(lián)的。比如,挪威國家經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用展醫(yī)療保險(xiǎn)支出的比為2.75%,瑞典的為2.8%,芬蘭的為6.3%。而在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員人均管理費(fèi)方面,國家之間的差別也很大。比如,印度的是0.45萬元,澳大利亞的是7.9萬元,愛爾蘭的則高達(dá)11萬美元;在參保人員人均管理費(fèi)用方面也有很大差別,美國參保人人均管理費(fèi)用為105萬美元,愛爾蘭為47萬美元,印度為25萬美元,芬蘭則為76萬美元;而每一萬元的醫(yī)療費(fèi)用管理成本也有很大的差距,美國為554美元,韓國為870美元,芬蘭為667美元,愛爾蘭為976美元,德國為560美元,印度為382美元。域外有些國家從繳費(fèi)環(huán)節(jié)開始就明確規(guī)定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理費(fèi)依照一定的標(biāo)準(zhǔn)用從參保實(shí)際費(fèi)用中支取。

(四)國外醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)用的來源

在國外導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理費(fèi)用來源渠道的不同,主要是由于國外的各國體制、稅制的不同直接影響了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的背景不同所導(dǎo)致,主要包括政府購買服務(wù)、財(cái)政撥款、多渠道混合、提取管理費(fèi)用四類。

三、促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更好運(yùn)轉(zhuǎn)的建議

(一)明確醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)

因?yàn)檎t(yī)療保險(xiǎn)主管部門規(guī)模有限、人力較少,所以由相對(duì)獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行具體的職能。我國醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員較多,所以醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也應(yīng)該是一個(gè)獨(dú)立的管理機(jī)構(gòu),它除了是政府的一個(gè)部門外,還應(yīng)該是代表參保人利益的,獨(dú)立于政府之外的,屬于四方醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的一方的獨(dú)立機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該有明確的職責(zé),其具體的職責(zé)應(yīng)該包括管理醫(yī)療服務(wù)、管理繳費(fèi)、監(jiān)管基金、信息咨詢服務(wù)、審核和支付相關(guān)待遇等,個(gè)別經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還應(yīng)該承擔(dān)健康教育、身體檢查等方面的工作。

(二)統(tǒng)一經(jīng)辦體系

如果一個(gè)國家的管理體制比較統(tǒng)一,則醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)在各個(gè)地區(qū)設(shè)置相應(yīng)的分支機(jī)構(gòu),通常情況下是按照行政區(qū)劃來設(shè)置。分支機(jī)構(gòu)則依照運(yùn)轉(zhuǎn)的需要設(shè)置相應(yīng)的辦事處和支付中心,在統(tǒng)一的原則、領(lǐng)導(dǎo)和政策下正常運(yùn)轉(zhuǎn)。要建立我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,則要按照精簡、統(tǒng)一和效能的原則在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的經(jīng)辦體系。從我國當(dāng)前情況來看,農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)醫(yī)保實(shí)行的是兩種不同的制度,設(shè)置的不同機(jī)構(gòu),管理人員也不同,這是違背制度完整和統(tǒng)一的要求的,同時(shí)也存在重復(fù)建設(shè)、人員過多、效率不高的問題。因此,要逐步整合統(tǒng)一農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

(三)多渠道分擔(dān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本

制度不同,則補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本的渠道不同。從目前來看,我國經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本主要是政府承擔(dān)的,但隨著“全民醫(yī)?!备窬值男纬?,單純的依靠政府這唯一渠道承擔(dān)成本是不利于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長遠(yuǎn)發(fā)展的,因此,要多渠道籌集經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用。我們可以借鑒國外的做法,從參保人員繳納的保費(fèi)中依法提取一定比例的費(fèi)用,嚴(yán)格控制和監(jiān)管這筆費(fèi)用,通過主管部門向社會(huì)公布經(jīng)費(fèi)使用的具體細(xì)節(jié)。除此之外,也可以采用社會(huì)捐贈(zèng)的形式籌集運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用。

(四)加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理

鼓勵(lì)多種形式的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與要采取科學(xué)、合理的辦法確立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的編制,切忌重復(fù)建設(shè)、浪費(fèi)資源,同時(shí)要支持更多形式的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的試點(diǎn)中來。國外的醫(yī)療保險(xiǎn),其提供主體是多樣化的,其間既有政府機(jī)構(gòu)和商業(yè)公司,也還包括民間組織。要遵照醫(yī)保改革大的方向和相關(guān)政策,明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門的權(quán)利和義務(wù),從而有效保障參保人的合法權(quán)益,為其提供更好的服務(wù)。同時(shí),還要加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員的培訓(xùn),提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理能力。

參考文獻(xiàn):

[1]盧祖溝.禮會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012.

[2]郭捷.勞動(dòng)與社會(huì)保障法[M].北京:中國政法大學(xué)出版社2012.

[3]楊燕綏.醫(yī)療保險(xiǎn)體制和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)[J].觀察思考.2012,(8).

[4]楊燕綏.社會(huì)保險(xiǎn)法精釋[M].北京:法律出版社.2011.

[5]鄭秉文.中國社會(huì)保障經(jīng)辦服務(wù)體系的現(xiàn)狀、問題及改革思路[J].中國社會(huì)保障.2014,(8).

作者:李倩 單位:山西大學(xué)政治與公共管理學(xué)院