社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題

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摘要：研究我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，我們不難發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療救治過(guò)程中，正是由于存在著第三方支付制度與信息不對(duì)稱現(xiàn)象，我們患者多數(shù)時(shí)候處于劣勢(shì)地位，從而促使醫(yī)療服務(wù)提供方發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)。本文將從制度社會(huì)學(xué)的視角，通過(guò)內(nèi)在自身素質(zhì)的提高與外在監(jiān)督制衡機(jī)制的完善，切實(shí)有效地規(guī)避社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)；制度社會(huì)學(xué)；日常生活；監(jiān)督制衡機(jī)制

一、對(duì)醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的質(zhì)疑

1.醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的界定

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在著多方的道德風(fēng)險(xiǎn)，造成極為惡劣的影響，而醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)由于具有原發(fā)性，更是整個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的核心問(wèn)題。解決醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題是解決醫(yī)療保險(xiǎn)體系中所有問(wèn)題的關(guān)鍵所在。醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)主要是指醫(yī)生為了達(dá)到自身利益最大化，憑借著信息不對(duì)稱的優(yōu)勢(shì)，誘導(dǎo)患者過(guò)渡消費(fèi)，而這一行為不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還有可能損害患者的利益，患者和醫(yī)生目標(biāo)函數(shù)的不完全一致，醫(yī)生從事滿足自身利益最大化而有悖于患者目標(biāo)和利益的非協(xié)作、非效率的活動(dòng)，致使患者的風(fēng)險(xiǎn)成本增大，產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，從而造成患者的利益損失。

2.醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式

在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，參?；颊叩玫降男畔⑹遣怀浞值模谡麄€(gè)過(guò)程中是處于不利的位置，再加之醫(yī)生為達(dá)成自身利益最大化的目標(biāo)，使醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)形式有多種：

2.1過(guò)度檢查

醫(yī)生由于在醫(yī)療服務(wù)救治的過(guò)程中是處于優(yōu)勢(shì)地位，他們?yōu)榱俗陨砝?，可能誘導(dǎo)參保患者做一些根本不需要的高新儀器的檢查，這樣他們就會(huì)得到巨大的利益。

2.2濫用藥物

我們近年來(lái)一直在提“醫(yī)藥分離”，因?yàn)槲覀冎泪t(yī)生會(huì)在藥品中得到巨大的回扣。藥品分為甲類、乙類和丙類，醫(yī)生則會(huì)向患者提供高價(jià)位的丙類藥品，而患者由于信息不對(duì)稱也只能聽從醫(yī)生的安排。

2.3過(guò)渡收費(fèi)

醫(yī)療服務(wù)提供方由于具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，開出的收據(jù)對(duì)于一般人來(lái)說(shuō)都是看不明白的，并且參保患者也不會(huì)有時(shí)間和心思細(xì)細(xì)對(duì)照收據(jù)。醫(yī)療服務(wù)提供方抓住這一特點(diǎn)，能開出“天價(jià)”的住院收據(jù)。

二、醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的成因分析

1.醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的直接原因

醫(yī)療服務(wù)提供方擁有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，為了使自身利益最大化，醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)是很容易發(fā)生的。而發(fā)生的直接原因大體可以從醫(yī)療服務(wù)的特殊性和參?；颊叩奶厥庑睦韮煞矫鎭?lái)說(shuō)：

1.1醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱促使醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生

在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)救治的過(guò)程中，醫(yī)生擁有著豐富的資源，具有絕對(duì)的話語(yǔ)權(quán)。他們了解參保患者的身體狀況，并且利用參保患者及其家屬求醫(yī)心切的心理，誘導(dǎo)其過(guò)度醫(yī)療，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。而參?；颊呒捌浼覍龠^(guò)度相信醫(yī)生，缺乏醫(yī)療知識(shí)并且不可能將過(guò)多心思放在其他方面，從而導(dǎo)致醫(yī)生更加肆無(wú)忌憚的亂開藥方、濫用藥物，當(dāng)疾病治療是具有不確定性時(shí)，參?；颊呒捌浼覍僦荒芙邮茚t(yī)生的安排。

1.2參?；颊咛厥庑睦碇L(zhǎng)醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)不正之風(fēng)

我們不難發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)救治的過(guò)程中，參?；颊邞{借著自身有醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，可能也會(huì)向醫(yī)療服務(wù)提供方要求本來(lái)并不需要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。與此同時(shí)，醫(yī)生正好利用這一心理向參?；颊咛峁┻^(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，這也會(huì)致使過(guò)度醫(yī)療的產(chǎn)生，增加了醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的可能性。

2.醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的根本原因

目前我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制中第三方支付被認(rèn)為是導(dǎo)致產(chǎn)生醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。一方面，從心理上講，患者和醫(yī)生在交易的過(guò)程中的感受都是免費(fèi)的。在第三方支付制度下，由于醫(yī)療服務(wù)提供方并不受參?；颊咧Ц赌芰Φ募s束，其結(jié)果必將是私人成本與社會(huì)成本的背離。另一方面，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)越全面，參保患者個(gè)人對(duì)其行為后果承擔(dān)的責(zé)任就越少，承擔(dān)損失的行為動(dòng)機(jī)就越少，參?；颊叩木袷找婢驮酱?。醫(yī)生抓住參?；颊哌@一心理，于是就存在著過(guò)度供給的動(dòng)機(jī)。

三、制度社會(huì)學(xué)視角下的醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)

制度社會(huì)學(xué)是制度理論的系統(tǒng)化、學(xué)科化，它是從社會(huì)學(xué)角度，以社會(huì)學(xué)的理論與方法去研究制度問(wèn)題。如果我們從制度本身去研究醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)，就可以從制度入手。制度的基本功能是約束和規(guī)范人們的行為，只有規(guī)范的制度才能為人們自覺(jué)遵守。從制度社會(huì)學(xué)的視角去分析醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)，可以從根本上遏制住醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。盧梭在《社會(huì)契約論》中提到過(guò)：好的制度是這樣的制度：‘它知道如何才能夠最好地使人改變他的天性，如何才能夠剝奪他的絕對(duì)的存在，而給他以相對(duì)的存在，并且“我”轉(zhuǎn)移到共同體中去，以便使各個(gè)人不再把自己看作一個(gè)獨(dú)立的人，而只看作共同體的一部分?！纱丝梢姡绻贫仁且?guī)范的，我們的一切社會(huì)行為都是正常并且有序的。醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)是存在于醫(yī)療市場(chǎng)混亂的社會(huì)背景下，我們通過(guò)制度的規(guī)范來(lái)糾正醫(yī)療市場(chǎng)的不良秩序可為首選對(duì)策。所以，我們可以在制度社會(huì)學(xué)的視角下找到以制度規(guī)范為途徑來(lái)根本地解決醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。從而我們可以通過(guò)制度規(guī)范的實(shí)現(xiàn)來(lái)達(dá)到規(guī)避醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的目的。

四、制度規(guī)范的實(shí)現(xiàn)規(guī)避醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)

隨著我們市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，加速了社會(huì)結(jié)構(gòu)的分化，我們的思想在發(fā)生改變，所以會(huì)有一種現(xiàn)象產(chǎn)生：生產(chǎn)力水平的提高并未必帶來(lái)正義觀的進(jìn)步。這樣造成了制度不規(guī)范。并且，隨著改革不斷深入，社會(huì)各階層利益不斷分化調(diào)整，也出現(xiàn)了一些制度不規(guī)范的問(wèn)題。追其根源，在我們現(xiàn)在的社會(huì)文化大背景下，我們是難以明確何種作為是規(guī)范的。因此，為了可以實(shí)現(xiàn)制度規(guī)范，有學(xué)者提出日常生活是制度規(guī)范的基礎(chǔ)。日產(chǎn)生活之所以是衡量制度規(guī)范的基礎(chǔ)，是因?yàn)槲覀兛梢詫⒆约鹤钫鎸?shí)的狀態(tài)展現(xiàn)出來(lái)。由于民眾會(huì)對(duì)制度的事情產(chǎn)生共鳴并進(jìn)行評(píng)價(jià)，因此，我們就會(huì)通過(guò)日常人際交流活動(dòng)來(lái)感知什么制度才是規(guī)范的。我們上面所談及的是可以稱之為思想觀念來(lái)對(duì)制度規(guī)范進(jìn)行重建，但是我們能清楚地知道，這種思想觀念的提升并非一朝一夕，并且在日常生活中可能有一部分人不可能不將經(jīng)濟(jì)生活、政治生活融入到日常生活之中。那么，為此，我們不得不提出一種監(jiān)督制衡機(jī)制來(lái)輔助制度規(guī)范的實(shí)現(xiàn)。將其考慮到我們的醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題研究中，我們可以將監(jiān)督制衡機(jī)制分為內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制和外部監(jiān)督制衡機(jī)制。一方面，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制。我們知道醫(yī)療服務(wù)體系中存在著公共權(quán)力，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系和醫(yī)療服務(wù)體系中存在著平級(jí)部門與上下級(jí)的關(guān)系。如果我們將內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制分為平行監(jiān)督制衡機(jī)制和縱向監(jiān)督制衡機(jī)制，并設(shè)立獎(jiǎng)懲制度。不過(guò)我們?cè)谶\(yùn)用內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制的同時(shí)，還應(yīng)理順醫(yī)療體系內(nèi)部監(jiān)督制衡機(jī)制，大體可以從兩個(gè)方面入手：第一，改善行政的監(jiān)督制衡；第二，健全司法監(jiān)督制衡。由于如果不遵循制度正義而產(chǎn)生了道德風(fēng)險(xiǎn)，這是會(huì)帶來(lái)很高成本的。另一方面，加強(qiáng)外部監(jiān)督制衡機(jī)制。外部監(jiān)督制衡主要是醫(yī)療體系職能部門與社會(huì)大眾之間的關(guān)系，近年來(lái)，由于網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的到來(lái)，信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的迅猛發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)輿論的規(guī)模與速度呈爆發(fā)態(tài)勢(shì)，其對(duì)公共權(quán)力的監(jiān)督制衡作用也顯現(xiàn)出前所未有的力度和深度。不過(guò)，我們還是應(yīng)該通過(guò)提高公民意識(shí)，使其具備一定的知識(shí)水平，這樣反饋出來(lái)的更多的是精品。并且，提高公眾的參與能力，這樣我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療服務(wù)體系的公眾參與方能達(dá)到一個(gè)更高的高度上。

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作者:孫蔣勝男 單位:吉林大學(xué)哲學(xué)社會(huì)學(xué)院