肝動脈化療栓塞術后疼痛護理對策

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摘要：目的探討肝動脈化療栓塞術（transcatheterarterialchemoembolization，TACE）后肝區(qū)疼痛及護理對策。方法自2015年1月到2017年12月納入本院收治的行TACE治療的肝癌（HCC）患者110例，隨機將患者分為研究組和對照組兩組，各55例。對照組患者給予常規(guī)護理，對研究組患者進行針對性、全面性的肝區(qū)疼痛護理，具體對策有心理護理、病情觀察、體位護理、疼痛專項護理、疼痛指導。對比兩組患者護理前后的SAS、SDS、SCL-90評分和疼痛程度。結果護理后研究組患者的SAS評分（t=6.635，P＜0.05）、SDS評分（t=5.286，P＜0.05）顯著低于對照組。研究組軀體化（t=4.131，P＜0.05）、人際關系敏感（t=5.087，P＜0.05）、恐怖（t=8.228，P＜0.05）、敵對（t=3.817，P＜0.05）、強迫（t=3.798，P＜0.05）評分顯著低于對照組。研究組VAS評分顯著低于對照組（t=7.229，P＜0.05）。研究組0度（c2=6.111，P＜0.05）、Ⅰ度（c2=4.260，P＜0.05）疼痛患者比率明顯高于對照組，Ⅲ度（c2=6.111，P＜0.05）、Ⅳ度（c2=4.271，P＜0.05）疼痛患者比率明顯低于對照組。結論TACE后易發(fā)肝區(qū)疼痛，針對性、全面性的肝區(qū)疼痛護理有利于幫助患者建立積極的心態(tài)，緩解疼痛，減少藥物依賴，值得推廣。

關鍵詞：肝動脈化療栓塞術；術后；肝區(qū)疼痛；護理對策

1資料與方法

1.1臨床資料

本研究自2015年1月至2017年12月，納入本院收治的行TACE治療的HCC患者110例，隨機對納入患者進行分組，分為研究組、對照組兩組，各55例。兩組臨床資料情況如下：研究組男29例，女26例；年齡56～70歲，平均年齡（62.0±11.0）歲；包括原發(fā)性肝癌患者25例、轉移性肝癌患者19例、肝癌術后復發(fā)患者11例；學歷情況：本科及以上10例、高中28例、初中及以下17例。對照組：男30例，女25例；年齡55～71歲，平均年齡（62.5±11.3）歲；包括原發(fā)性肝癌患者26例、轉移性肝癌患者18例、肝癌術后復發(fā)患者11例；學歷情況：本科及以上12例、高中29例、初中及以下14例。入組后，采用統(tǒng)計學方法對比了兩組患者的性別比例、年齡、病種、學歷等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義，有對比性。

1.2納入標準

本研究納入患者均符合以下指標：①納入患者全部符合中國抗癌協(xié)會制定的先關診斷標準[3]，經過CT、B超等影像學診斷技術證實。②符合TACE治療的適應證，即原發(fā)性或轉移性肝癌、肝功能Child分級為A或B級的肝癌術后復發(fā)患者、肝細胞癌等[4]。③采取TACE術治療前，患者無肝區(qū)疼痛感。④患者對研究內容全部知悉，自愿簽署知情同意書，表示能夠全程配合研究進行。⑤研究內容、研究方法、患者納入全部經由本院倫理與管理委員會的審批。

1.3排除標準

當患者出現下屬指標之一時，本研究予以排除：①生化檢查結果WBC不足3×109/L；②嚴重出血傾向者；③碘過敏者；④伴發(fā)嚴重的高血壓者、糖尿病患者血糖未得到有效控制；⑤合并嚴重黃疸者；⑥出現不適宜行TACE的癥狀，如門靜脈主干完全栓塞、嚴重腹水等[5]；⑦合并其他臟器嚴重疾病，如合并心臟病者，或者合并神經系統(tǒng)障礙、意識不清等；⑧治療前長期使用免疫抑制劑者；⑨不具備閱讀、理解能力、遵醫(yī)性差，無法配合進行研究或效果評價者。

1.4方法

入組后，兩組患者均行TACE術治療，術中采用seldinger技術，利用肝臟導管選擇性插入肝動脈的腫瘤供血分支注入栓塞劑+化療藥物。藥物常規(guī)選擇順鉑和表柔比星配伍作為栓塞劑（順鉑+超液化碘油+表柔比星）。在CT的指引下將藥物混懸液緩慢注入栓塞處。完成后抽出導管鞘和殘留藥物，對注射出用無菌輔料和醫(yī)用膠帶進行加壓固定。術后對對照組患者進行常規(guī)護理，即一般術前健康宣教、心理護理、術后的病情、生命體征觀察、對癥支持、營養(yǎng)供給、充足休息等。在對照組常規(guī)護理的基礎上，針對TACE術后肝區(qū)疼痛問題，給予觀察組患者提供針對性、全面性的肝區(qū)疼痛護理。①術前心理護理。常規(guī)術前心理護理的基礎上針對介入性治療開展專項心理護理，目的在于促使患者對治療方法有一定的了解，避免由于未知而帶來緊張和害怕等負性情緒。通過護患溝通，護士要了解患者的擔憂之處，積極解答并予以寬慰、鼓勵、支持，講解TACE治療的必要性和優(yōu)勢，可組織患者家屬旁聽，并告知患者術后肝區(qū)疼痛是由于治療引發(fā)的必然結果，避免患者出現過度擔憂，鼓勵患者勇敢面對病痛。②嚴密的病情觀察。術后在生命體征觀察的基礎上，護士需要對患者的病情進行密切的觀察，尤其是疼痛癥狀，如果患者出現劇烈的痛感，同時發(fā)生腹膜刺激征，應當高度警惕肝破裂，及時通知醫(yī)生，并且配合做好搶救準備。③體位護理。醫(yī)學研究指出當采取合適的體位時，能夠有效地緩解、減輕疼痛[6]。對于TACE術后患者，可采用側臥位、半臥位等體位來減輕腹壁緊張，從而起到緩解術后疼痛的作用。護理人員可幫助患者進行局部的輕緩按摩，切記用力揉搓，以免腫塊破裂。④疼痛專項觀察與處理。在對TACE術后患者出現的肝區(qū)疼痛問題專項護理方面，遵循WHO提出的“三級止痛方案”[7]。內涵就是依據患者疼痛程度，有針對性的給予一級、二級、三級止痛方案。一級止痛：當患者出現輕度疼痛時，采取的止疼藥物為非麻醉性鎮(zhèn)靜藥，如撲熱息痛、阿司匹林等。二級止痛：當患者出現中度、持續(xù)性疼痛或者痛感逐漸加重時，予以麻醉機，如美散痛、可待因等。三級止痛：當患者出現強烈的、持續(xù)性的疼痛時，予以強麻醉劑，一直到患者疼痛消失，如杜冷丁、嗎啡、多瑞吉，但應注意藥物選擇，如防止重復同一類止痛藥物，避免出現耐受、機體依賴等。⑤緩解疼痛指導。術后除了采用三級止痛原則進行藥物陣痛，還可以輔助以一些緩解疼痛的方法來減輕痛感，可采用的方法有放松法、轉移法、避免不良刺激法等。放松法。研究指出當人類全身放松時能夠引起血壓、呼吸、脈搏的變化，從而緩解潔柔緊張和精神不安，阻斷疼痛應激反應[8]。術后護理人員可以指導患者在出現疼痛時深呼吸進行全身放松，采用胸式呼吸為主，從而減輕腹部的壓力刺激?；蛘唛]上眼睛進行深而緩慢的呼吸動作，來安定身心、松弛肌肉，減輕痛感。轉移法。過度緊張的精神或情緒能夠導致疼痛的進一步加劇。術后護理人員應當注意改變患者的情緒狀況，可以讓患者的注意力集中在疼痛之外的刺激方面。例如，可以讓患者聆聽音樂、閱讀書籍、回憶過去，找到一些愉快的事物與患者一起交談等，分散患者的注意力。避免不良刺激法。術后護理人員應為患者提供一個舒適、舒心、安全、整潔、溫馨的住院修養(yǎng)環(huán)境，應執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，通過限制探視來減少噪音。定時開窗來保持病房空氣清新。保持病床清潔干燥、病房溫度、濕度適宜、光線柔和，確?；颊哂凶銐虻乃邥r間。理解、尊重、關心患者，避免對患者造成不良的情緒和外界刺激。

1.5觀察指標

1.5.1心理健康狀況

本研究采用抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）評價兩組患者護理前后的負性情緒。采用癥狀自評量表SCL-90評價兩組患者護理前后的心理健康程度。SAS、SDS是廣泛應用于分析患者主觀情緒的簡便量表，能夠良好的反應焦慮、抑郁傾向患者的主觀感受[9]。兩者皆為20個條目，采用4級評分法，由若干正性和負性詞陳述。分值界限為50分，≥50分表示存在焦慮（抑郁）問題。SCL-90包含90個自評項目，采用5級評分法[10]。測量因子包括去醍醐、強迫癥狀、人際關系敏感、恐怖等共9個，本研究取其中軀體化（身體不適感）、人際關系敏感、恐怖、敵對、強迫5項。得分越高，表示在該因子方面存在健康方面的問題。

1.5.2疼痛程度

術后采用VAS評分法（視覺模擬評分）對比兩組患者自主疼痛感覺[11]。并采用WHO疼痛評價標準客觀評價兩組肝區(qū)疼痛程度[12]。0度：無痛；Ⅰ度：輕度，無需用藥；Ⅱ度：中度，影響休息，需要使用止痛藥；Ⅲ度：持續(xù)性的重度疼痛，不用藥物無法緩解；Ⅳ度：伴有顯著血壓、脈搏變化的劇烈疼痛。

1.6統(tǒng)計學方法

本研究應用SPSS19.0軟件對數據進行統(tǒng)計處理，其中計數資料以（%）表示，計量資料以“x±s”表示，采用為c2和t檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1焦慮

護理前兩組患者的SAS評分對比，護理后兩組患者的SAS評分均有所降低，研究組患者護理后的SAS評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=6.635，P＜0.05）。

2.2抑郁

護理前兩組患者的SDS評分對比，護理后兩組患者的SAS評分均有所降低，研究組患者護理后的SDS評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（t=5.286，P＜0.05）。

2.3心理健康情況

護理前兩組SCL-90各因子評分對比，差異無統(tǒng)計學意義。護理后研究組軀體化（t=4.131，P＜0.05）、人際關系敏感（t=5.087，P＜0.05）、恐怖（t=8.228，P＜0.05）、敵對（t=3.817，P＜0.05）、強迫（t=3.798，P＜0.05）評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。

2.4疼痛評分

護理后研究組VAS評分為（4.2±1.5）分，對照組為（6.2±1.4）分，差異具有統(tǒng)計學意義（t=-7.229，P=0.039＜0.05）。研究組0度（c2=6.111，P＜0.05）、Ⅰ度（c2=4.260，P＜0.05）疼痛患者比率明顯高于對照組，Ⅲ度（c2=6.111，P＜0.05）、Ⅳ度（c2=4.271，P＜0.05）疼痛患者比率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。

3討論

HCC是一種發(fā)病率較高的惡性腫瘤，對于肝癌患者臨床治療最初、最理想的方法自然是外科手術切除。大量臨床事實表明，肝癌起病隱匿，許多患者確診時已經發(fā)展至中晚期[13]。而流行病學研究同時指出，亞洲地區(qū)的肝癌患者多數同時罹患慢性病毒性肝炎肝硬化（病因多為HBV、HPV感染）[14]。這些問題都會給外科切除手術治療帶來難度，并且降低治療的效果。醫(yī)學界一直在為不可切除的肝癌患者“謀求生存之道”。TACE是中晚期肝癌首選療法，自1978年日本大阪市立大學醫(yī)學部的Yamada教授提出以來，該技術經過了數十年的發(fā)展，目前已經在全世界范圍推廣使用。近年來TACE技術取得了長足進展，采用Seldinger技術經皮動脈穿刺，將導管選擇性插入腫瘤供血動脈，在影像學技術輔助下了解腫瘤血管分布，注入適量的栓塞劑促使靶動脈閉塞，從而使得腫瘤細胞的缺血性壞死。TACE可謂不可切除肝癌患者的“福音”。許多臨床報道證實了該療法改善患者預后的良好效果，并指出了TACE的良好發(fā)展前景。在臨床應用時發(fā)現TACE術后極易出現肝區(qū)疼痛。其原因可能為肝動脈是肝癌組織的主要供血血管，TACE是切段了腫瘤血供，促使高濃度的化療藥物對局部腫瘤進行殺滅，其中栓塞劑引發(fā)血管供血區(qū)缺血，導致組織缺血性疼痛，而注入栓塞藥物會導致包膜緊張引發(fā)繼發(fā)性疼痛，再加上藥物對血管內膜的刺激研發(fā)的血管痙攣，會在手術后即刻產生疼痛。為了采取有效的護理對策干預術后疼痛，促進患者恢復，本研究結合臨床經驗和有關資料，設計了一系列護理方案，包括心理護理、病情觀察、體位護理、疼痛護理、疼痛指導等內容。遵循WHO提出的“三級止痛方案”進行術后止痛，“三級止痛方案”是目前世界上大力推行的止痛藥物準則，另稱為“按需給藥”。采取放松法、轉移法、避免不良刺激發(fā)等緩解患者術后疼痛，結合藥物止痛、穩(wěn)定情緒和心理護理對策，向患者提供涵蓋心理和生理全方位、針對性的疼痛護理干預服務。術后對患者進行心理健康評價時，護理后研究組患者的SAS評分（t=6.635，P＜0.05）、SDS評分（t=5.286，P＜0.05）顯著低于對照組。房雪燕等[15]在研究中報道了護理干預可有效降低TACE患者術后SAS、SDS評分，與本研究結論一致。在本研究中還采用SCL-90量表對兩組患者心理健康相關因子進行對比評價，從結果來看，護理后，研究組軀體化（t=4.131，P＜0.05）、人際關系敏感（t=5.087，P＜0.05）、恐怖（t=8.228，P＜0.05）、敵對（t=3.817，P＜0.05）、強迫（t=3.798，P＜0.05）評分顯著低于對照組。反映出疼痛護理中開展心理護理是十分有必要的，心理因素不但會影響患者的情緒，也會對治療效果纏身更直接的影響。在術后疼痛方面，采用VAS法對比兩組患者術后主觀疼痛，從結果來看研究組VAS評分為顯著低于對照組（t=7.229，P＜0.05）。同時采用WHO疼痛分級對比兩組患者客觀疼痛程度，護理后研究組0度（c2=6.111，P＜0.05）、Ⅰ度（c2=4.260，P＜0.05）疼痛患者比率明顯高于對照組，Ⅲ度（c2=6.111，P＜0.05）、Ⅳ度（c2=4.271，P＜0.05）疼痛患者比率明顯低于對照組。反映出護理干預可有效緩解TACE術后肝區(qū)疼痛程度，同時反映出經過護理，研究組不依賴止痛藥物的患者較多。綜上所述，肝動脈化療栓塞術后易發(fā)肝區(qū)疼痛，對研究組患者進行針對性、全面性的肝區(qū)疼痛護理有利于幫助患者建立積極的心態(tài)，緩解疼痛，減少藥物依賴，值得推廣。

作者：朱琳娜 單位：山東大學齊魯醫(yī)院普外科肝膽外科