質(zhì)量控制理論下的藥學(xué)服務(wù)核心

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摘要：以戴明環(huán)質(zhì)量控制理論為依據(jù)，綜述藥學(xué)服務(wù)的核心，即執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)盟、患者安全、循證藥學(xué)和人才培養(yǎng)，探究藥學(xué)服務(wù)需要的知識和技能。

關(guān)鍵詞：戴明環(huán)質(zhì)量控制理論；藥學(xué)服務(wù)；核心分析

自20世紀(jì)90年代初美國首次提出藥學(xué)服務(wù)（pharmaceuticalcare）的概念以來，該概念一直備受關(guān)注[1]。藥學(xué)服務(wù)的重心從藥品調(diào)配和分發(fā)轉(zhuǎn)向以患者為中心的實(shí)踐理念，并最終有助于確?；颊甙踩行У乃幬镏委?。1996年，Hepler將藥學(xué)服務(wù)描述為“一種以結(jié)果為導(dǎo)向的，通過合作的、系統(tǒng)的方法，提供藥物治療，以改善健康的各個方面”[2]。2013年，歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)絡(luò)將藥學(xué)服務(wù)定義為“藥劑師對個人護(hù)理的貢獻(xiàn)，以優(yōu)化藥物使用和改善健康結(jié)果”[3]。與藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的活動范圍從提供額外服務(wù)（如健康篩查和患者監(jiān)測）和藥房臨床數(shù)據(jù)庫的常規(guī)使用到參加多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會議和患者咨詢[4]。

1藥學(xué)服務(wù)流程

以戴明環(huán)質(zhì)量控制理論為依據(jù)，將藥學(xué)服務(wù)形象地描述為一個質(zhì)量不斷提升的流程，而其中的核心即執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)盟、患者安全、循證藥學(xué)和人才培養(yǎng)，見圖1。

1.1執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)盟的專業(yè)導(dǎo)向與協(xié)同

以北美為例，通過以知識轉(zhuǎn)化循環(huán)為基礎(chǔ)的藥學(xué)服務(wù)流程，執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)盟的專業(yè)導(dǎo)向與協(xié)同旨在實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、低成本和可獲得的衛(wèi)生保健的目標(biāo)。美國從2014年就對藥事服務(wù)費(fèi)的內(nèi)涵進(jìn)行多元化解析，并根據(jù)現(xiàn)實(shí)條件進(jìn)行政策選擇，以尋求未來藥學(xué)發(fā)展和藥事服務(wù)策略，并增強(qiáng)藥師階梯鏈?zhǔn)娇沙掷m(xù)教育的效果。目前，美國大學(xué)藥學(xué)協(xié)會（AACP）、國際藥學(xué)聯(lián)合會（FIP）、美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會（ASHP）等15個專業(yè)協(xié)會和學(xué)會逐步形成藥師職業(yè)化發(fā)展專業(yè)體系支撐，重新對執(zhí)業(yè)藥師體系教育策略和藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行定位，改變患者處方所有權(quán)和調(diào)劑選擇權(quán)被醫(yī)院壟斷的不良狀況，突出藥品零售業(yè)和互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)藥領(lǐng)域的快速發(fā)展對患者用藥安全的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。運(yùn)用循證藥學(xué)的原則，對藥物的適宜性、有效性、安全性、患者依從性、藥物風(fēng)險(xiǎn)因素、健康數(shù)據(jù)、文化因素、健康素養(yǎng)和藥物獲取途徑或用藥護(hù)理等情況進(jìn)行系統(tǒng)評估，藥劑師監(jiān)控和評估護(hù)理計(jì)劃的有效性。

1.2患者安全

Patel等[5]發(fā)現(xiàn)藥物事故中28%的急診科就診與藥品有關(guān)，其中24%導(dǎo)致住院，而70%是可預(yù)防的，應(yīng)用藥學(xué)服務(wù)可以確保安全有效的藥物治療[6]，并促進(jìn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)內(nèi)部更好的溝通，以確保在提供藥物和加強(qiáng)患者護(hù)理方面的患者安全[7]。采用美國衛(wèi)生研究與質(zhì)量管理局（AHRQ）制定的患者安全文化藥學(xué)調(diào)查（PSOPSC）來收集數(shù)據(jù)，共收集科威特5個省253名的社區(qū)藥店工作的藥劑師的問卷[8]。結(jié)果顯示：應(yīng)采取必要的措施，保證藥劑師適當(dāng)?shù)男菹?，支持社區(qū)配備足夠數(shù)量的工作人員，以便在不危及患者安全的情況下準(zhǔn)確地開展工作。對內(nèi)布拉斯加州所有執(zhí)業(yè)藥劑師（n=2195）進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，研究13種不同的健康信息技術(shù)（HITS）對不同藥房實(shí)踐環(huán)境下患者安全的影響[9]。結(jié)果表明，藥劑師應(yīng)不斷提升他們的專業(yè)知識和技術(shù)水平，以確?；颊甙踩５聡帋熚瘑T會對482家社區(qū)藥房和36家醫(yī)院藥房調(diào)查顯示，88.6%的社區(qū)藥房和80.6%的醫(yī)院藥房證實(shí)，3個月內(nèi)由于藥物短缺替代品的分配超過15次，這對患者的健康產(chǎn)生（或可能產(chǎn)生）影響[10]。目前，許多國家正在解決供應(yīng)問題，明確中斷原因，模擬決策，并反思最佳應(yīng)對做法。

1.3以循證藥學(xué)為基礎(chǔ)的藥學(xué)服務(wù)

循證藥學(xué)通過建立系統(tǒng)準(zhǔn)確的評價(jià)指南來指導(dǎo)臨床用藥，最大限度地確保臨床用藥的安全、有效。藥學(xué)監(jiān)護(hù)中循證指南流程大致為：指南網(wǎng)站在線篩選，數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果，篩選結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。優(yōu)秀的循證指南內(nèi)容全面，清晰易懂，能夠保證臨床用藥安全有效。截止到2020年4月，以關(guān)鍵詞“藥學(xué)（Phar－macy）”“指南（guidelines）”模糊檢索PubMed數(shù)據(jù)庫獲得研究文獻(xiàn)2015篇相關(guān)研究，循證藥學(xué)相關(guān)的指南研究出現(xiàn)年度急速增長的趨勢，詳見圖2。

1.3.1心血管疾病患者的循證藥學(xué)服務(wù)2018年9月，美國心臟協(xié)會（AHA）了關(guān)于難治性高血壓的檢測、評估和管理聲明，聲明的重點(diǎn)內(nèi)容包括定義的更新、診斷方法和治療的建議[11]。抗高血壓（RH）的管理包括最大化生活方式干預(yù)，使用長效噻嗪類利尿劑（氯沙利酮或吲達(dá)帕胺），添加鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（螺內(nèi)酯或依普利酮），如果血壓持續(xù)升高，逐步添加抗高血壓藥物。如果血壓不受控制，建議轉(zhuǎn)診到高血壓專家。2018年12月歐洲心臟病學(xué)會（ESC）、歐洲高血壓學(xué)會（ESH）頒布高血壓管理指南[12]，以幫助衛(wèi)生專業(yè)人員為特定條件下的單個患者選擇最佳管理策略。治療高血壓的方法包括生活方式的改變：鈉鹽的攝入控制、適度飲酒、減肥、定期體育運(yùn)動；采取藥物治療策略：腎素阻滯劑-血管緊張素系統(tǒng)、鈣通道阻滯藥、噻嗪類/噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、其他抗高血壓藥物。

1.3.2糖尿病患者的循證藥學(xué)服務(wù)2019年1月，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（AACE）聯(lián)合美國內(nèi)分泌學(xué)院（ACE）了2型糖尿病綜合管理方案共識聲明[13]，主要用于2型糖尿?。═2D）患者的綜合管理，旨在為臨床醫(yī)生提供一個實(shí)用指南。除了提倡控制血糖以減少微血管并發(fā)癥外，還強(qiáng)調(diào)肥胖和糖尿病前期是發(fā)生T2D和相關(guān)大血管并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)因素。此外，還為血壓（BP）和血脂控制提供了建議。

1.3.3哮喘患者的循證藥學(xué)服務(wù)全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）更新是哮喘處理的一個綜合性計(jì)劃，主要是針對成人和5歲以上兒童的全球哮喘處理和預(yù)防策略，其目的在于減少慢性殘疾和早產(chǎn)兒死亡，同時(shí)，使哮喘患者過上滿意生活。增強(qiáng)對疾病藥物關(guān)系的認(rèn)識和理解，改進(jìn)吸入技術(shù)以及支持患者堅(jiān)持治療是哮喘疾病控制的重要因素[14]。波蘭借鑒英國、澳大利亞、加拿大的醫(yī)療體系經(jīng)驗(yàn)，已進(jìn)入藥房改革的新階段，創(chuàng)建在哮喘治療中運(yùn)用多維方法的藥學(xué)服務(wù)方案[15]。哮喘的藥學(xué)服務(wù)應(yīng)包括：正確使用吸入器的咨詢、使用驗(yàn)證測試評估哮喘控制概況、健康生活方式的教育、進(jìn)行醫(yī)學(xué)審查或咨詢哮喘中使用的藥物與無西藥處方的藥品之間的副作用或相互作用。支持藥劑師提供有效藥物服務(wù)的系統(tǒng)主要包括藥劑師基于移動通信技術(shù)的哮喘管理：包括哮喘患者教育、基于短信服務(wù)（SMS）的依從性月度評估以及社區(qū)藥劑師對非依從性個體的隨訪（主要結(jié)果是依從于吸入的皮質(zhì)類固醇，由藥物持有率、給藥天數(shù)與給定時(shí)間間隔天數(shù)之比確定）、分析藥物治療的優(yōu)化與健康生活方式教育的結(jié)合、跨專業(yè)合作、創(chuàng)建一個交互式平臺。

1.4人才培養(yǎng)

大多數(shù)大學(xué)仍然專注于培養(yǎng)藥劑師的藥物開發(fā)、合成和生產(chǎn)、藥物分析和配藥技能。目前，藥劑師的研究從基于實(shí)驗(yàn)室研究的科學(xué)轉(zhuǎn)向?qū)嵺`科學(xué)和臨床科學(xué)。隨著藥物治療管理（MTM）項(xiàng)目的出現(xiàn)，越來越需要對藥學(xué)學(xué)生和執(zhí)業(yè)藥劑師進(jìn)行高質(zhì)量MTM的培訓(xùn)[16]。針對藥劑師的有效培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)提供患者案例，教授如何使用治療指南，并演示如何計(jì)劃與患者進(jìn)行有效的MTM會議。有實(shí)驗(yàn)表明，在線虛擬案例培訓(xùn)方法有利于藥劑師的MTM培訓(xùn)，虛擬項(xiàng)目應(yīng)戰(zhàn)略性地納入藥學(xué)課程，以支持課堂學(xué)習(xí)，取得最佳效果。美國藥劑師協(xié)會（APHA）和AACP表明[17]，隨著越來越多符合MTM條件的患者進(jìn)入醫(yī)療保健系統(tǒng)，學(xué)生藥劑師不僅必須接觸MTM，而且必須能夠支持藥劑師提供高級服務(wù)。學(xué)生認(rèn)為，在完成MTM特定課程后，他們在高級藥學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)（APES）上執(zhí)行MTM服務(wù)的準(zhǔn)備度、信心和能力顯著提高。

2藥學(xué)服務(wù)所需的知識與技能

在美國執(zhí)業(yè)護(hù)士自主執(zhí)業(yè)的14個州，藥劑師在審查本國的《藥學(xué)實(shí)踐法》后，藥劑師和執(zhí)業(yè)護(hù)士之間簽訂合作實(shí)踐協(xié)議，允許藥劑師實(shí)施藥物治療變化，并根據(jù)需要更新患者信息[18]?；颊叩木驮\是流線型的：藥劑師提供患者咨詢，優(yōu)化藥物治療方案，患者離開時(shí)有一個明確的計(jì)劃。社區(qū)藥劑師不僅可以在當(dāng)?shù)氐某跫壉＝∞k公室建立具有護(hù)士從業(yè)者的合作實(shí)踐協(xié)議，而且還應(yīng)考慮與診所執(zhí)業(yè)護(hù)士從業(yè)者一起建立合作實(shí)踐協(xié)議。藥學(xué)服務(wù)的核心即執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)盟、患者安全、循證藥學(xué)和人才培養(yǎng)，要求藥劑師在臨床活動中提升知識和技能的相關(guān)要求，需要的知識和技能見表1。我國的藥學(xué)服務(wù)從建立到蓬勃發(fā)展到發(fā)展成熟，需要一代又一代藥學(xué)工作者及全社會的參與和不懈努力。隨著國家藥學(xué)相關(guān)政策的不斷完善，如何更好地實(shí)行高質(zhì)量的“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)，除了健全藥學(xué)服務(wù)評價(jià)體系、完善藥學(xué)服務(wù)的配套設(shè)施外，還有很多途徑值得我們?nèi)ヌ剿鳌?/p>

作者：董怡 馬菁菁 單位：天津醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校