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摘要:便秘是乳腺癌患者在化療過程中常見的不良反應(yīng)之一,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。以中醫(yī)傳統(tǒng)理論為指導(dǎo),乳腺癌患者化療中出現(xiàn)便秘病位雖在大腸,但又與肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān),根據(jù)其氣機不暢、津液虧虛、臨癥多見虛實夾雜的特點,確立“補氣養(yǎng)血,行氣通便”的治療原則,自擬方藥“理氣潤腸湯”隨癥加減治療,??色@得滿意療效。
關(guān)鍵詞:化療;便秘;中醫(yī);理氣潤腸湯;乳腺癌
1中醫(yī)病因病機分析
中醫(yī)對便秘的認(rèn)識由來已久,《素問•至真要大論》曰:“太陰司天,濕淫所盛……大便難,陰氣不用。”張仲景在《傷寒論》中,將便秘作為單獨的病癥進行了論述,提出了“陰結(jié)”“陽結(jié)”“脾約”“津竭”等不同的證型。《諸病源候論•大便難候》曰:“大便不通者,由三焦五臟不和,冷熱之氣不調(diào),熱氣偏入腸胃,津液竭燥,故令糟粕痞結(jié),壅塞不通也?!薄妒備?#8226;卷第九十七•大便秘澀》指出:“大便秘澀,蓋非一證,皆營衛(wèi)不調(diào),陰陽之氣相持也。若風(fēng)氣壅滯,胃腸干澀,是謂風(fēng)秘。胃蘊客熱,口糜體黃,是謂熱秘。下焦虛冷,窘迫后重,是謂冷秘?;蛞虿『笾赝鼋蛞海蛞蚶先跹獨獠蛔?,是謂虛秘?;蚰I虛小水過多,大腸枯竭,渴而多秘者,亡津液也,或胃實燥結(jié),時作寒熱者,中有宿食也。治法雖宜和順陰陽,然疏風(fēng)散滯,去熱除冷,導(dǎo)引補虛之法,不可偏廢,當(dāng)審其證以治之?!卑粗嗅t(yī)臟腑理論,大腸為傳導(dǎo)之官,以降為順,以通為用,便秘主要責(zé)之于大腸功能失調(diào)。而乳腺癌化療所致便秘病位雖在大腸,但又有其特殊之處,一為腸腑氣機不暢,二為腸道津液不足,以虛實夾雜者為多見,臨床主要與肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)有關(guān)。
1.1肝郁氣滯,腎虛精虧
在乳腺癌的中醫(yī)病因中,肝郁氣滯、情志內(nèi)傷及腎虛精虧、稟賦不足是其主要的內(nèi)在因素,乳腺癌患者多長期處于抑郁狀態(tài),憂愁思慮過度,致氣機郁滯,通降失常,“氣內(nèi)滯而物不行”,或先天稟賦不足、久病傷腎,腎精虧虛,腸道失潤,則致糟粕內(nèi)停,大便秘結(jié)。
1.2脾胃失司,津傷腸燥
《景岳全書•秘結(jié)》曰:“秘結(jié)證,凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后、多汗后,或小水過多,或亡血失血、大吐大瀉之后,多有病為燥結(jié)者,蓋此非氣血之虧,即津液之耗?!笔中g(shù)及化療藥物的應(yīng)用在祛邪的同時,也損傷人體氣血,脾胃運化失職,氣血化生乏源,加之化療期間進食減少、常伴有惡心、嘔吐,隨之導(dǎo)致氣血津液虧虛,氣虛則大腸傳送無力,血虛津虧則腸道失潤,便干不行。
2.1中醫(yī)辨證論治
傳統(tǒng)教材中,一般根據(jù)便秘實者邪滯大腸,腑氣閉塞不通;及虛者腸失溫潤,推動無力,導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)功能失常的基本病機,將便秘分為虛實兩大類。虛秘者根據(jù)氣血陰陽的偏頗分別應(yīng)用黃芪湯、潤腸丸、增液湯、濟川煎治之,而實秘者又有熱秘、寒秘、氣秘的不同,分別應(yīng)用麻子仁丸、大黃附子湯、六磨湯治之。楊華等[1]認(rèn)為腫瘤患者出現(xiàn)便秘,病機多為“虛秘兼見氣秘”,故以“行氣導(dǎo)滯、潤腸通便”為治則,用濟川煎和五磨飲子加減組方治療,臨床每每獲效。楊宇[2]認(rèn)為化療后所導(dǎo)致的便秘是中醫(yī)理論中的“藥毒”所傷。在祛邪的同時,也損傷人體正氣,隨之導(dǎo)致氣虛、血虛、津虧,影響大腸傳導(dǎo)功能,造成無力行舟或無水行舟而便秘,因此采用麻子仁丸加減以潤腸泄熱,行氣通便。王彩琴等[3]認(rèn)為應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑引起便秘的腫瘤患者臨床辨證為氣秘、虛秘,以虛秘為主,治療以益氣升陽、調(diào)補脾胃為原則,選用補中益氣湯加味治療,療效滿意。潘勝美[4]認(rèn)為腫瘤患者常常氣陰兩虛,化療引起的便秘為本虛標(biāo)實之證,臨床治療當(dāng)以補氣滋陰,潤腸通便為原則,選取蓯蓉通便口服液預(yù)防化療所致便秘。李冬梅[5]認(rèn)為腫瘤化療所致便秘臨床以氣虛津虧和肝脾氣滯兩型居多,分別選用黃芪湯、生脈飲、增液湯合方加減及四逆散合六磨湯加減治療。陳青[6]在臨床中將乳腺癌化療后便秘患者分為腎陽虛證、脾陰虛證、氣機郁滯證三型,分別應(yīng)用濟川煎、麻子仁丸、四磨湯辨證加減治療。
2.2中醫(yī)外治法
中醫(yī)治療便秘的手段多種多樣,除辨證用藥外,還可選用足浴、穴位按摩、針灸、推拿及中藥灌腸等外治手段,同樣安全有效,療效確切。全宇莉[7]等認(rèn)為,人體的五臟六腑在足部都有相應(yīng)的反射區(qū),反射區(qū)既是疾病的反映部位,也是治療的相應(yīng)作用部位。局部按摩足底反射區(qū)可調(diào)節(jié)改善相應(yīng)臟腑的功能活動。其選擇91例乳腺癌術(shù)后化療病人隨機分組,觀察中藥足浴配合足底穴位按摩對乳腺癌患者化療后便秘的預(yù)防效果。對照組(51例)給予一般預(yù)防措施,觀察組(40例)在此基礎(chǔ)上增加中藥足浴配合足底穴位按摩,治療后1周,觀察組發(fā)生便秘7例(17.5%),對照組發(fā)生便秘29例(56.9%),2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.527,P<0.01)。結(jié)果提示中藥足浴加足底穴位按摩能有效預(yù)防癌癥化療患者藥物性便秘,改善生活質(zhì)量。梁健等[8]選擇38例化療后出現(xiàn)腹脹、便秘的患者,隨機分組,對比針灸治療及藥物治療效果。針灸組選用足三里、上巨虛、天樞、中脘、氣海、合谷、太沖,藥物組給予復(fù)方蘆薈膠囊。針灸組在48小時內(nèi)完全緩解者10例,部分緩解者6例,無緩解者2例,此2例繼續(xù)針灸至72小時均緩解;藥物組48小時內(nèi)完全緩解者4例,部分緩解者6例,無緩解者10例。此10例繼續(xù)藥物治療好轉(zhuǎn)者6例,灌腸治療緩解2例,繼續(xù)應(yīng)用灌腸治療無效后改為針灸治療緩解2例。提示針灸治療效果明顯優(yōu)于復(fù)方蘆薈膠膠囊。史小艷[9]選用指按法和指揉法推拿足三里、三陰交、合谷、天樞4穴,并與腹部推拿相結(jié)合來預(yù)防和緩解化療病人便秘,結(jié)果證明穴位推拿和腹部推拿可以有效的改善化療病人的排便情況,比單純使用緩瀉劑副作用少,病人更容易接受。曹翠琴等[10]選用耳貼配合通腑合劑保留灌腸治療化療期間便秘,對照組予以緩瀉劑治療。結(jié)果顯示觀察組顯效27例(90%),有效3例(10%),無效0例;對照組顯效10例(33.3%),有效9例(30%),無效11例(36.7%)。觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.01),說明采用耳貼和通腑合劑保留灌腸,可明顯促進化療患者胃腸功能恢復(fù),有效緩解便秘,其安全無不良反應(yīng)。
3治療經(jīng)驗
根據(jù)文獻報道中有關(guān)惡性腫瘤患者化療中出現(xiàn)便秘的病因病機及臨床經(jīng)驗分析,目前惡性腫瘤化療期間便秘者分型不外乎肝郁氣滯、津傷腸燥、脾腎虛衰三大證型,常用藥物包括大黃、芒硝、火麻仁、郁李仁、陳皮、枳實、厚樸、沙參、麥冬等,治療時也可配合針灸、推拿、足浴、灌腸等外用方式。中醫(yī)中藥治療往往簡單易行,效果明顯,無明顯不良反應(yīng),而且在緩解患者便秘的同時,還能改善體質(zhì)及預(yù)后,提高患者生活質(zhì)量,具有單純西藥治療難以媲美的巨大優(yōu)勢。然而,在臨床工作中,化療便秘的病人中因典型單一病因病機所致者少之又少。乳腺癌患者體質(zhì)往往異于常人,或長期憂慮抑郁、或素體稟賦不足,而其發(fā)病也往往在中年以后,《素問•陰陽應(yīng)象大論》曰“年四十而陰氣自半”,遂形成了便秘患者氣機郁滯、脾腎雙虧的發(fā)病基礎(chǔ),加之手術(shù)傷氣失血,術(shù)后反復(fù)使用化療有毒之品,致使化療病人出現(xiàn)的便秘往往病機復(fù)雜,難以用單一的病機去解釋,常用通便藥物常常難以獲效,或在反復(fù)應(yīng)用中出現(xiàn)耐藥。結(jié)合幾年臨床經(jīng)驗,筆者認(rèn)為,乳腺癌術(shù)后化療病人出現(xiàn)的便秘,其病機中有津液不足,無水行舟的共性。但除大便干硬,甚則呈燥屎樣的表現(xiàn)外,臨床還多伴有脘腹部脹滿,食后加重,或腹痛拒按,按之堅硬等癥狀,病機分析當(dāng)有邪實存在。故此類便秘臨床基本均呈現(xiàn)出虛實夾雜的復(fù)雜病機?!端貑枴吩?“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”?;熢陟钚暗耐瑫r,常常導(dǎo)致惡心、嘔吐、飲食減少等胃腸道反應(yīng),此即人體脾胃功能受損。脾胃乃后天之本,氣血化生之源。脾胃運化失職,則氣血化生不足,氣虛則大腸傳送無力,血虛津枯則不能濡潤大腸,其本為虛。乳腺癌患者在確診之后,往往出現(xiàn)思想壓力過大,憂愁思慮過度,情志抑郁的表現(xiàn)?!端仂`微蘊•噎膈解》云:“飲食消腐,其權(quán)在脾;糞溺疏泄,其職在肝?!贝竽c傳導(dǎo)功能是胃的降濁功能的延續(xù),大腸傳導(dǎo)功能的正常發(fā)揮,有賴于氣機的有序升降,而人體氣機的升降則有賴于肝的疏泄功能來調(diào)節(jié)。情志不舒,肝失條達(dá),疏泄失司,橫逆克脾犯胃,致中焦氣機升降失司,腑氣不通,糟粕內(nèi)停,而成干結(jié)之證,其本為實。另外,燥結(jié)日久不得排出,濁陰不降,可進一步加重患者惡心、嘔吐、納食減少的癥狀,使氣血化生乏源,即成因?qū)嵵绿?,因虛致實,虛實夾雜之證。因此,臨證治療時亦應(yīng)扶正與祛邪兼顧,補氣養(yǎng)血,行氣通便,使祛邪不傷正,邪去而正自安。臨床應(yīng)用自擬方藥理氣潤腸湯(柏子仁15g,郁李仁15g,杏仁9g,白芍12g,大黃6g,枳實6g,厚樸9g,白術(shù)12g,陳皮12g,生地黃12g,當(dāng)歸12g,柴胡9g)隨癥加減治療,每獲良效。
4病案舉例
張某某,女,49歲,左側(cè)浸潤性導(dǎo)管癌術(shù)后,行EC序貫T方案化療,第1周期化療期間,大便4天未解,應(yīng)用開塞露未效。癥見雖有便意,但大便不出,惡心,腹脹難耐,不思飲食,每于勉強進食后腹脹加劇,疲倦乏力,時而煩躁易怒,時而郁郁寡歡,查體左下腹可捫及條索狀硬物,壓之則痛,舌淡紅,邊有齒痕,苔薄白,脈沉細(xì)無力。證屬肝郁脾虛,津傷腸燥。方用理氣潤腸湯加減,具體用藥:柏子仁15g,郁李仁15g,杏仁9g,白芍12g,大黃9g,枳實6g,厚樸9g,白術(shù)12g,陳皮12g,生地黃12g,當(dāng)歸12g,柴胡9g,茯苓12g,芒硝6g。1劑后即解出少量燥屎,3劑后燥屎已凈,大便形質(zhì)如常,且腹部脹痛癥狀明顯緩解。后隨癥加減,繼服5劑,諸癥皆消。第2周期化療期間排便情況明顯好轉(zhuǎn),化療第2天服藥1劑并配合情緒疏導(dǎo),解出少量干便后排便正常。后續(xù)化療期間,患者均于化療第1天預(yù)防性用藥1劑,化療期間排便基本正常,食欲好轉(zhuǎn),進食后無明顯腹痛、腹脹,情緒穩(wěn)定。
參考文獻
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[4]潘勝美.蓯蓉通便口服液預(yù)防化療所致便秘自身交叉對照研究[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,24(6):501-502.
作者:楊敏 單位:桓臺縣婦幼保健院乳腺科