慢性咳嗽中醫(yī)辨證施治研究
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摘要慢性咳嗽是指咳嗽持續(xù)時(shí)間超過8周且胸部影像學(xué)檢查未見異常的病變，西醫(yī)治療乏效。中醫(yī)從整體觀出發(fā)治療慢性咳嗽，在治肺的同時(shí)，注意治脾、治肝、治腎，臨床上常獲良效。文章對中醫(yī)關(guān)于慢性咳嗽的辨證規(guī)律和治療方法進(jìn)行綜述。
關(guān)鍵詞慢性咳嗽；中醫(yī)；辨證施治
一、慢性咳嗽的病因
王帥等[3]將慢性咳嗽病因總結(jié)為：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”，即外內(nèi)合邪、寒邪客肺、六淫致病、氣機(jī)逆亂；合邪致病幾個(gè)方面?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]亦把咳嗽病因分為感受外邪和內(nèi)邪擾肺。即感受風(fēng)邪，風(fēng)邪兼夾寒邪、熱邪、燥邪侵犯人體致咳以及肺臟與脾、肝、腎等之間功能失調(diào)、內(nèi)邪干肺致咳。馬君[5]等以為長時(shí)間咳嗽常常與痰瘀內(nèi)阻于肺有關(guān)。
二、慢性咳嗽的病機(jī)
王帥[3]等將慢性咳嗽病機(jī)可分為：肺咳、肝咳、心咳、脾咳、腎咳、胃咳、膽咳、大腸咳、小腸咳、膀胱咳、三焦咳等辨證論治。石莉[6]、周偉[7]、羅森[8]以為慢性咳嗽病機(jī)可分為兩大方面：即風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺、風(fēng)燥傷肺的外感咳嗽和肺陰虛、肺氣陰兩虛、肝熱犯肺、傷食咳嗽、氣郁咳嗽、腎陽虛的內(nèi)傷咳嗽。
三、慢性咳嗽的辨證論治
1辨證分型
疏欣楊等[9]對161例對慢性咳嗽患者的臨床治療等資料進(jìn)行分析、歸納將慢性咳嗽分為風(fēng)盛攣急、肺陰不足、肝熱上犯、風(fēng)寒犯肺、痰濁蘊(yùn)肺、燥邪傷肺及痰熱阻肺7大證型。林彬[10]等以為慢性咳嗽可分為風(fēng)邪戀肺、寒飲停肺、濕熱壅肺。史利卿等[11]以為慢性咳嗽可分為：賊風(fēng)犯肺、痰熱郁肺、肺陽虧虛、寒飲停肺4大證型。童曉萍等[12]對古文獻(xiàn)中慢性咳嗽中醫(yī)癥狀的分析。發(fā)掘慢性咳嗽證型為：肺氣不足、熱邪戀肺、肺陰虧虛、肝氣郁滯、肝熱犯肺、痰濕蘊(yùn)肺、風(fēng)寒戀肺、肺脾兩虛、腎虛9大證型。張紓難劉劍[13]對《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》“中醫(yī)部分”進(jìn)行解讀，并將慢性咳嗽分為：肺陰虧虛證，肺腎陽虛證，胃氣上逆證，肝熱犯肺證，風(fēng)邪伏肺證，風(fēng)寒襲肺證，風(fēng)熱犯肺證7大證型；苗青等[14]從六經(jīng)辨證角度論治慢性咳嗽，將慢性咳嗽分為血弱氣盡、余邪留戀；少陽郁勃、肺氣失宣；少陽膽郁、痰氣互結(jié)；氣郁化火、沖金犯肺幾種情況。從上可以看出，慢性咳嗽雖然復(fù)雜，但總的來說可集中于以下13個(gè)證型，即風(fēng)盛攣急、風(fēng)寒戀肺、風(fēng)熱犯肺、風(fēng)燥傷肺、肺陰虧虛、寒飲內(nèi)伏、痰濕蘊(yùn)肺、痰熱壅肺、胃氣上逆證、肝郁氣滯、脾肺氣虛、肺腎陽虛、少陽證。所以慢性咳嗽可以從下面幾個(gè)方面論治：
2治療方法
2.1從風(fēng)論治
2.1.1風(fēng)盛痙攣韓桂林等[15]通過對晁恩祥教授臨床778名患者用藥規(guī)律的分析，總結(jié)出了晁恩祥教授針對風(fēng)盛痙攣的常用方即“蘇黃止咳湯”，其藥物組成為：紫菀、地龍、杏仁、紫蘇葉、生甘草、五味子、蟬蛻、紫蘇子、炙枇杷葉、牛蒡子、炙麻黃、白果。史鎖芳[16]則采三拗湯、止嗽散、止痙散、芍藥甘草湯以加強(qiáng)息風(fēng)緩急止痙，其藥物組成為麻黃、杏仁、桔梗、前胡、紫菀、荊芥、陳皮、蒸百部、生甘草蜈蚣、全蝎，芍藥、甘草。2.1.2風(fēng)寒戀肺對于風(fēng)寒戀肺所引起的慢性咳嗽，史鎖芳[16]、張燕萍教授[17]認(rèn)為當(dāng)采用疏風(fēng)宣肺止咳法，以三拗湯合止嗽散為基礎(chǔ)方加減。其主要藥物為：炙麻黃5g，苦杏仁10g，桔梗6g，前胡10g，蜜炙紫菀10g，芥穗10g，陳皮6g，蒸百部10g，甘草5g。申春悌教授[18]治則選用止嗽散加炒蒼耳子、辛夷花（布包）、香白以疏風(fēng)宣肺、化痰通竅。2.1.3風(fēng)熱犯肺對于風(fēng)熱犯肺所引起的慢性咳嗽，張燕萍教授[17]等以為當(dāng)以疏風(fēng)清熱，宣肺止咳為法，應(yīng)以桑菊飲為基礎(chǔ)方加減。
2.2從燥論治
2.2.1風(fēng)燥傷肺對于風(fēng)燥傷肺所引起的慢性咳嗽，王輝武[19]教授制鹿銜止咳飲以疏風(fēng)潤燥、斂肺止咳，其主要藥物包括：烏梅10g、鹿銜草20g、北沙參30g、桔梗12g、白鮮皮15g、蟬蛻10g、訶子肉10g、木蝴蝶10g、罌粟殼3g、甘草8g。張燕萍教授[17]等認(rèn)為當(dāng)采用疏風(fēng)潤止咳法，應(yīng)以桑杏湯加減。2.2.2肺陰虧虛對于此證，李曉燕等[20]采用養(yǎng)陰潤肺、止咳化痰之法，并自擬方加減進(jìn)行治療，藥物組成：沙參10g、麥冬15g、桑葉15g、杏仁10g、炙枇杷葉10g、瓜蔞皮15g、桔梗10g、竹茹10g、蘆根15g、魚腥草10g、甘草6g。
2.3從痰飲論治
2.3.1寒飲內(nèi)伏對于此證，廣東省名中醫(yī)李俐[21]多選用取止嗽散合苓甘五味姜辛湯加減以宣肺止咳，溫化寒飲。藥物包括：茯苓、甘草、干姜、細(xì)辛、五味子、白前、百部、桔梗、陳皮、紫菀、荊芥等。2.3.2痰濕蘊(yùn)肺對于此證，邱家廷教授[22]多選用取杏蘇散合二陳湯加減以宣肺止咳，溫化寒飲。其藥物組成為：杏仁、蘇葉、前胡、茯苓、枳殼、桔梗、陳皮、半夏、雞內(nèi)金、白術(shù)、神曲、薏苡仁、瓜蔞仁、茯苓、甘草。張燕萍教授[17]等認(rèn)為當(dāng)采用健脾燥濕法，應(yīng)以二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。2.3.3痰熱蘊(yùn)肺史鎖芳[16]等認(rèn)為如果患者有口干、口苦、口黏、煩悶、咳則惡心，舌苔黃膩，脈細(xì)滑或數(shù)，則示痰熱合并濕致病。當(dāng)以熱清金化痰湯劑合千金葦莖湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減，其主要組成為黃芩、甘草、瓜蔞仁、山梔、桔梗、茯苓、橘紅、桑白皮、川貝母、大貝母、麥冬、薏仁、桃仁、冬瓜子等。臧力學(xué)教授[23]則自擬驗(yàn)方以清化痰熱，理氣開郁，宣肅肺氣。其方藥為：前胡、紫菀、桑葉、桑白皮、枳殼、瓜蔞、地龍、炒杏仁各、桔梗、生薏苡仁。若惡心納。惡心納呆者，加枇杷葉10g；咳逆上氣加旋覆花（包煎）5g；痰粘稠難咯加浮石10g、百部各10g。宋曉靜[24]以清肺止咳方論治，其藥物包括炒黃芩、梔子、桑白皮、桔梗、白茯苓、貓爪草、甘草等，咳黃痰加用大貝母與前胡，咳白痰用白前、紫菀，對少痰加用百合與川貝，對胸痛者加用郁金與元胡，對兼察血證者加赤芍、丹參。2.3.4從肺胃論治胃氣上逆對于胃氣上逆，上犯于肺所引起的慢性咳嗽，史鎖芳等[16]則采用杏蘇二陳湯、橘皮竹茹湯、旋覆代赭湯化裁以和胃降逆止咳。其組成為：杏仁10g，蘇子10g，法半夏10g，浙貝母10g，陳皮6g，炙甘草5g，竹茹6g，旋覆花6g（包煎），代赭石20g（先煎），川連3g，吳茱萸2g，桑白皮10g。2.3.5從肺脾論治肺脾兩虛張姝[25]認(rèn)為此證當(dāng)以補(bǔ)益肺脾，化痰止咳之為法，并自擬補(bǔ)益脾肺方，方藥如下：黃芪60g，細(xì)辛10g，苦杏仁15g，百部15g，紫菀15g，瓜蔞子15g，白術(shù)15g，炙枇杷葉10g，黨參30g，防風(fēng)15g，炙甘草10g。2.3.6從肺腎論治肺腎兩虛史鎖芳等[16]認(rèn)為此類患者多表現(xiàn)為咳嗽痰多，氣逆作咳，久咳腰酸，怕冷乏力，可以選用蘇子降氣湯。
2.4從少陽論治
2.4.1少陽血弱氣盡、邪戀少陽苗青教授[14]認(rèn)為對于此類患者應(yīng)采用和解少陽、益氣固表止咳之法：治療當(dāng)以小柴胡湯合玉屏風(fēng)散再加紫菀、百部、款冬花等宣肺止咳之品。2.4.2少陽郁勃、肺氣失宣對于此類患者，苗青教授[14]認(rèn)為當(dāng)以小柴胡湯與止嗽散二合用以調(diào)暢少陽樞機(jī)、疏利三焦、宣肺止咳。其藥物包括為：柴胡根、法夏、炒黃芩、人參、芥穗、陳皮、桔梗、紫菀、百部、前胡、生姜、生甘草。2.4.3少陽膽郁、痰氣互結(jié)對于此證，苗青教授[14]多選用取溫膽湯加減以化痰寧膽、宣肺止咳，其藥物組成為：半夏、橘皮、茯苓、竹茹、枳實(shí)、生姜、炙甘草等。羅慧[26]則用四逆散合半夏厚樸湯治療此類咳嗽。2.4.4氣郁化火、沖金犯肺對于此證，苗青教授[14]多選用取丹梔逍遙散加減以清瀉少陽，順氣降逆，其藥物組成為：牡丹皮、梔子、當(dāng)歸、芍藥、白術(shù)、茯苓、柴胡、薄荷，生甘草，紫菀、百部、桑白皮、款冬花。
小結(jié)
慢性咳嗽因影像學(xué)上缺少明顯病變表現(xiàn)和抗生素使用的受限，這使得西醫(yī)在治療慢性咳嗽缺乏行之有效的方法，而中醫(yī)藥治療慢性咳嗽以辨證論治為立腳點(diǎn)，因人因時(shí)因地制宜，在改善或治愈患者的癥狀上常常能取得較好的療效，值得進(jìn)一步研究。
作者：黃定飛 駱亮生 劉倩 李竜臣 位：揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院
