腰椎間盤突出的中醫(yī)病因病機(jī)及治療
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摘要腰椎間盤突出癥作為臨床一種常見的骨科疾病。目前其治療方法主要有手術(shù)、口服藥物、針灸等。文章著重探討其中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)及其中醫(yī)治法，并對(duì)中醫(yī)學(xué)治療此病的缺陷作出思考，展望其未來。
關(guān)鍵詞腰椎間盤突出癥；中醫(yī)藥；病因病機(jī)；思考
一、腰椎間盤突出癥的中醫(yī)病因病機(jī)
本病屬于中醫(yī)學(xué)“腰痛”、“痹癥”之范疇，關(guān)于此病之病因病機(jī)，首先，《素問》指出：“腎主骨生髓，肝主筋而藏血”，可見此病的發(fā)生與腎臟的虛實(shí)密不可分。筆者以為，骨借筋而立，肝臟虛損，則筋不固，筋病勢(shì)必造成骨病。再者，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝腎同源，精血同源，肝血虛則必會(huì)導(dǎo)致腎精虛損，精血虧虛，則會(huì)導(dǎo)致骨骼不能濡養(yǎng)，從而導(dǎo)致骨病的?！鹅`樞•五癃津液別》提到：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓而下流于陰股?！蔽骞热胗谖福囉谄⒅\(yùn)化，從而內(nèi)充于骨，保證了骨骼的正常生長(zhǎng)發(fā)育，故而一旦脾胃功能失常，則會(huì)從而髓海不足，骨骼失于滋養(yǎng)，導(dǎo)致骨病的發(fā)生。無疑，腎、肝、脾三臟虧虛，腰椎及其相關(guān)組織將不可避免的出現(xiàn)退化、變性，從而造成此病的發(fā)生[13]。而后隋代巢元方在《諸病源候論•腰背病諸候》中總結(jié)性的指出：“凡腰痛病有五：一曰少陰，少陰腎也，十月萬物陽氣傷，是以腰痛。二曰風(fēng)，風(fēng)寒著腰，是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛。四曰腎腰，墜墮傷腰，是以痛。五曰寢臥濕地，是以痛”[14]。王燾又在《外臺(tái)秘要•腰腳疼痛方》中指出：腎氣不足，同時(shí)感受風(fēng)、寒、濕之氣，風(fēng)寒濕三氣與正氣相爭(zhēng)此病出現(xiàn)?；蚓酶型庑岸坏糜?，導(dǎo)致風(fēng)寒濕三邪痹阻于筋脈，從而導(dǎo)致此病發(fā)生?！啊恫≡础纺I氣不足。受風(fēng)邪之所為也。勞傷則腎虛。虛則受于風(fēng)冷。風(fēng)冷與真氣交爭(zhēng)。故腰腳疼痛也?！庇郑芭P冷濕地。當(dāng)風(fēng)所得��冷痹疼弱重滯?！倍笥肉种赋鐾鈧鲅獙?dǎo)致可導(dǎo)致此病的發(fā)生[15]?！督饏T翼》載：“瘀血腰痛者，閃挫及強(qiáng)立舉重得之。蓋腰者一身之要，屈伸俯仰，無不由之。若一有損傷，則血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯，令人卒痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈澀，日輕夜重者是也?！盵16]瘀血腰痛與現(xiàn)代臨床青年人群之發(fā)病特點(diǎn)頗為相似。通過以上論述可以看出，此病發(fā)生總以腎、肝、脾三臟虧虛為主，同時(shí)又兼有外感風(fēng)寒濕邪或瘀血為輔。因此在在現(xiàn)代臨床治療此病過程中須注意其病因的辨證從而對(duì)證論治，切不可盲目下藥。
二、腰椎間盤突出癥的中醫(yī)辨證分型
對(duì)于此病之中醫(yī)辨證分型，全國(guó)普通高等教育中醫(yī)藥類精編教材《中醫(yī)筋傷學(xué)》[17]將此病分為肝腎虧虛、氣滯血瘀、風(fēng)寒痹阻、濕熱壅滯四型。另孫方盛[18]通過閱讀古籍將此病分為寒濕型、濕熱型、瘀血型及腎虛型四型。而關(guān)于此病之分型臨床上不勝枚舉，多不勝數(shù)?？偠灾?，可以看出，在實(shí)際臨床之上，關(guān)于此病之辨證分型其并無統(tǒng)一性，且各個(gè)醫(yī)者自成一家，但總觀其治則治法，不外乎以肝、脾、腎三臟虧虛為本，風(fēng)寒濕熱以及瘀血等為標(biāo)等方向論治。符合傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。因此，作為臨床工作者，在實(shí)際治療此病的過程中不應(yīng)拘泥于已成理論，應(yīng)根據(jù)患者具體情況，辨證施治。
三、腰椎間盤突出癥的中醫(yī)治療方法
1中藥治療
1.1中藥內(nèi)服
中醫(yī)學(xué)歷經(jīng)千年而不衰，對(duì)于腰椎間盤突出癥的治療積累了豐富的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，并取得了很好臨床療效，但在使用中藥內(nèi)服過程中應(yīng)當(dāng)著重辨證論治。唐•孫思邈《備急千金要方》載：“腰背痛者，皆是腎氣虛弱，臥冷濕當(dāng)風(fēng)得之?！豹?dú)活寄生湯可治，藥物如下：獨(dú)活（三兩），寄生、杜仲、牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、桂心、防風(fēng)、川芎、干地黃、人參、甘草、當(dāng)歸、芍藥（各二兩）[19]。此方可以看作是古今以補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕、止痹痛為法治療此病的范例。后《醫(yī)學(xué)心悟•腰痛》提到“腰痛��若因閃挫跌撲，瘀積于內(nèi)，��瘀血也。說明瘀血也可以導(dǎo)致此病的發(fā)生[20]。在現(xiàn)代臨床，喬根寶等[21]應(yīng)用獨(dú)活寄生湯加減治療肝腎虧虛復(fù)感外邪型腰椎間盤突出癥患者802例，并取得很好的臨床效果。楊衛(wèi)華[22]應(yīng)用獨(dú)活寄生湯加減治療肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥患者19例，有效率94.74%。于繼洋等[23]使用加味身痛逐瘀湯治療氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者71例，并取得滿意療效。據(jù)現(xiàn)代研究證明，獨(dú)活寄生湯具有很好的抗炎止痛，調(diào)節(jié)免疫功能效果；身痛逐瘀湯具有抗炎，擴(kuò)張血管，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝、改善循環(huán)等多方面的作用。因此，其可以有效緩解腰椎間盤突出的臨床癥狀。[24-25]
1.2中藥外治
中藥外敷治療腰椎間盤突出癥在臨床應(yīng)用已相當(dāng)廣泛，它既克服了中藥內(nèi)服味苦的特點(diǎn)，相比之下并兼有更為安全的特點(diǎn)，清•吳師機(jī)《理瀹駢文》曰：外治之理，即內(nèi)治之理；外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。中醫(yī)外治和內(nèi)治之理論指導(dǎo)可以通用，至于其藥物應(yīng)用只是方法有異，對(duì)癥應(yīng)用而已?，F(xiàn)代臨床，葛繼榮[26]等應(yīng)用用神蜂精（其中含穿山甲、蜜蜂生物素、肉桂、乳香、九里香、冰片等）外涂與疼痛部位，取得良好的臨床效果。在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門診，甘肅省名中醫(yī)張曉剛主任醫(yī)師使用通痹熏洗湯（具體藥物：桑枝，秦艽，防風(fēng)，醋五味子，山楂，當(dāng)歸，川芎，雞血藤，伸筋草，透骨草，威靈仙，白芷）作為輔助療法，治療腰椎間盤突出癥患者多例，并取得良好的效果。研究證明，使用活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)中藥在腰痛部位進(jìn)行外用，對(duì)患者腰痛等各種癥狀，非常有效[27]。
2針灸治療
針刺療法具有操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，副作用小，療效顯著等特點(diǎn)。其對(duì)于慢性腰痛頗為顯著[28]。而關(guān)于此種治療方法，自古有之?！鹅`樞•根結(jié)》曰“用針之要，在于知調(diào)陰與陽，調(diào)陰與陽，精氣乃光”。《素問•刺腰痛論篇》言：“足太陽脈令人腰痛，引項(xiàng)脊尻背如重狀，刺其郄中。在現(xiàn)代臨床，針灸治療此病應(yīng)用相當(dāng)廣泛，李具寶等[29]系統(tǒng)整理了10年間針灸治療腰椎間盤突出癥的選穴規(guī)律，其主要穴位以足太陽膀胱經(jīng)俞穴為主，余配合少陽膽經(jīng)，及阿是穴等經(jīng)絡(luò)俞穴治療此病，并取得良好治療效果。現(xiàn)代研究證明，針灸作為輔助療法，具有促進(jìn)血液循環(huán)、減輕炎性反應(yīng)、最終達(dá)到抗炎止痛，緩解神經(jīng)根水腫從而治療腰椎間盤突出癥的目的[30]。
3針刀與推拿療法
針刀療法源于針灸，但立于精細(xì)解剖，是中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物。推拿療法自古有之，其具有操作不受環(huán)境限制，易于實(shí)施，并且，效果立竿見影的特點(diǎn)。《素問•痿論》曰：骨假筋而立，即“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也?！薄夺t(yī)宗金鑒•正骨心法要旨》提到：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也?！痹诂F(xiàn)代臨床。張學(xué)武用針刀聯(lián)合推拿療法治療32例腰椎間盤突出癥患者，其中治愈率為53.1%，有效率為96.9%?，F(xiàn)代研究證明，腰椎間盤突出癥的發(fā)病因素與腰部肌群病變之間的關(guān)系密不可分。腰痛患者主要是其關(guān)節(jié)與肌肉力學(xué)平衡被打破，從而出現(xiàn)一系列癥狀，針刀與推拿可以有效的解決此病之早期癥狀，從而防止其進(jìn)一步發(fā)展。而針刀療法具有疏通氣血，理順經(jīng)絡(luò)的作用，另一方面可以松解局部粘連，緩解攣縮，促使椎體周圍肌肉應(yīng)力平衡的作用。推拿療法具有活血化瘀止痛，松解關(guān)節(jié)肌肉粘連，通經(jīng)活絡(luò)，解除痙攣的作用[31-34]。
四、思考與展望
目前，隨著中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，使得更多的科研工作者立足于中醫(yī)對(duì)腰椎間盤突出癥作出更深一步研究，并取得了大量的成果。中醫(yī)學(xué)講究整體觀念，辨證論治。立足于整體，從整體中辨局部病變之主證，審證知因，從而達(dá)到治療疾病的目的，其療效我們已在上文做出了論證，其可稱佳。但雖然如此，我們中醫(yī)學(xué)對(duì)此病的治療上之局限于此病的初、中期治療，而此病的中后期我們往往束手無策。對(duì)于其中的原因，我們卻很少有人去思考。不可否認(rèn)，中醫(yī)學(xué)理論非常完善，但也正因?yàn)槠淅碚撨^于完善，從而使得許多中醫(yī)臨床工作者拘泥于已成理論，缺乏創(chuàng)新，導(dǎo)致在實(shí)際臨床中，中醫(yī)學(xué)在某些問題上處于尷尬局面。而作為一名中醫(yī)臨床工作者，我們不應(yīng)貶斥發(fā)現(xiàn)問題者對(duì)中醫(yī)的蔑視，我們更應(yīng)該立足于實(shí)際，認(rèn)識(shí)我們的不足，將現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)吸納到我們中醫(yī)診斷理論之中，從而達(dá)到不斷完善，不斷創(chuàng)新的目的。正如腰椎間盤突出癥，中醫(yī)學(xué)治療方法很多，但是好多治療方法我們都有著不確定性，我們臨床工作者除了在中藥內(nèi)服的使用上有辨證論治之概念，其余在治療此病上，多是抱著嘗試性的態(tài)度去應(yīng)用這些方法，并無已成理論去指導(dǎo)應(yīng)用，比如在什么情況下我們可以應(yīng)用小針刀或是推拿法，在那些證型的時(shí)候我們應(yīng)用中藥外敷或者針灸好一些，這就是我們的不足之處。而作為一名中醫(yī)臨床工作者，我們更應(yīng)該去立足于中醫(yī)學(xué)已成理論，針對(duì)腰椎間盤突出癥，將其發(fā)病的微觀變化（如髓核突出壓迫神經(jīng)根）納入到我們的整體觀念之中，從而試著應(yīng)用某些方法去界定病變的程度或者階段，從而對(duì)此進(jìn)行辨證分析，以治療此病。而不應(yīng)該一味的從宏觀角度去認(rèn)識(shí)其發(fā)病機(jī)理，最終建立一套符合中醫(yī)學(xué)基本要求的并有切實(shí)可行的辨證論治體系，從而解決彌補(bǔ)中醫(yī)學(xué)在治療此病上的不足之處?；仡欀嗅t(yī)學(xué)的發(fā)展歷程，可以發(fā)現(xiàn)，我們中醫(yī)學(xué)從來沒有排斥從微觀去認(rèn)識(shí)疾病，前有華佗外科手術(shù)，后有王清任精細(xì)化解剖，[35]由此值得我們深思。但我仍然堅(jiān)信，隨著社會(huì)的發(fā)展，中醫(yī)學(xué)必將與時(shí)俱進(jìn)。不論如何，中醫(yī)學(xué)歷經(jīng)千年而不衰，并在現(xiàn)代社會(huì)更加凸顯其價(jià)值。在未來，中醫(yī)學(xué)定能克服其自身局限與不足，從而為廣大的腰腿痛患者解決病擾。
作者：曹盼舉 于海洋 張曉剛 朱曉榮 丁聚賢 郭強(qiáng)強(qiáng) 蘇積亮 唐仲海 單位：甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院