中醫(yī)治療腦卒中后抑郁研究

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1PSDPSD的流行病學(xué)

PSD是腦血管病的常見并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)PSD的發(fā)病率一般在20%~79%之間[8]，而國(guó)外報(bào)道PSD總發(fā)生率一般在60%左右[9]。其中，腦卒中急性期PSD發(fā)病率約為33%[3]，發(fā)病高峰期在腦卒中后6個(gè)月內(nèi)[10]，其發(fā)病率隨腦卒中發(fā)病率的增高而增高，特別是反復(fù)發(fā)生卒中的病人PSD發(fā)病率更高。

2PSDPSD的病因與發(fā)病機(jī)制

中風(fēng)后抑郁癥屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”與“郁證”的合病，“郁證”為“中風(fēng)”之變癥，出現(xiàn)喜怒無(wú)常、健忘失眠、心神不寧、焦慮煩躁、悲哀恐懼等癥狀[11]。中醫(yī)認(rèn)為人的情志與心、腦密切相關(guān)，PSD的病變部位為腦，同時(shí)波及心，病程時(shí)間久容易肝腎不足，致瘀致虛，且元神受擾或失養(yǎng)，氣滯血瘀而不能上充于腦，最終導(dǎo)致精神抑郁、神明失用，即“郁證”的發(fā)生[12]。

3PSDPSD的臨床表現(xiàn)

PSD的主要癥狀為：精神運(yùn)動(dòng)遲緩；意志消沉、對(duì)康復(fù)不主動(dòng)配合；興趣喪失，缺乏對(duì)生活的熱愛；焦慮、心煩、易激怒；睡眠障礙、失眠多夢(mèng)或入睡困難；言語(yǔ)少，不愿與他人進(jìn)行交流等。

4中醫(yī)治療中醫(yī)治療PSD的方法

4.1推拿療法

推拿療法又稱按摩療法，可起到舒筋活絡(luò)、寬胸理氣、醒腦開竅、放松身心的作用。臨床上多用推拿手法結(jié)合放松療法及情志干預(yù)來(lái)緩解PSD。肖碧云等[13]將穴位推拿配合放松療法治療郁病，推拿手法以揉法、按法為主。放松療法是在調(diào)節(jié)呼吸、情緒的基礎(chǔ)上，讓身體各層肌肉逐級(jí)放松，降低交感神經(jīng)的興奮性，持久緩解抑郁。鄧芳平[14]等將92例腦卒中患者隨機(jī)分為對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理）和觀察組（在對(duì)照組基礎(chǔ)上加上穴位按摩配合情志干預(yù)）來(lái)觀察兩組患者在生活能力、心理狀況等方面的改善情況，其中觀察組患者的穴位按摩，主要手法包括揉法、㨰法、捻法、按法及拿法；情志干預(yù)主要是在安靜舒適的環(huán)境下，治療者與患者多溝通交流，鼓勵(lì)安撫，可播放舒緩音樂，達(dá)到安神靜志作用，同時(shí)可以進(jìn)行反復(fù)腹式呼吸，放松肌肉等。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，患者日常生活功能及患者情緒狀況均優(yōu)于對(duì)照組。

4.2針灸

針灸是中醫(yī)的重要治療手段，針刺四神聰、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、合谷等穴對(duì)改善大腦血組織供應(yīng)，調(diào)神開郁、開竅醒神有一定的作用[15]。在腦卒中早期艾灸四花穴與情志調(diào)護(hù)相結(jié)合的方法對(duì)患者心理狀態(tài)有改善作用，能夠預(yù)防PSD的發(fā)生，起到“未病先防”、“既病防變”的作用[16]。而百笑灸聯(lián)合針刺百會(huì)、內(nèi)關(guān)、四神聰、合谷等穴相比單純針刺療法，百笑灸聯(lián)合治療對(duì)PSD效果更顯著[17]。腦電圖是一種簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)且重復(fù)性好的檢查手段，是反映大腦神經(jīng)細(xì)胞功能狀態(tài)較好的指標(biāo)。腦卒中形成抑郁時(shí)，腦電圖相應(yīng)出現(xiàn)改變，而隨著抑郁癥好轉(zhuǎn)，腦電圖恢復(fù)正常。董建萍等[18]將80例PSD患者進(jìn)行頭部電針配合體針治療來(lái)觀察患者在治療前后EEG的變化，其中頭部選穴：懸顱透懸厘、腦戶透強(qiáng)間、頭臨泣透陽(yáng)白、率谷透曲鬢、神庭透印堂。體針選穴：內(nèi)關(guān)、神門、三陰交、合谷、太沖。治療30天后，臨床有效率為86.25%。

4.3中藥治療

中醫(yī)藥安心神，開心竅，安全有效，患者易于接受。朱晨[19]將120例腦卒中患者隨機(jī)分為常規(guī)康復(fù)組和自擬百合寧心湯方組，常規(guī)組接受康復(fù)訓(xùn)練和西藥氟西汀膠囊，觀察組在此基礎(chǔ)上加上湯方，包括：酸棗仁30g、夜交藤30g、合歡皮30g、川芎18g、當(dāng)歸15g、雞血藤12g、知母15g、茯苓15g、磁石20g、梔子10g、遠(yuǎn)志15g、生龍牡各30g、柏子仁15g、百合15g，1劑/d，以水煎服，按早、晚分兩次服用。在配合西藥及康復(fù)治療后神明得養(yǎng)，脈絡(luò)通利，肝郁得舒。胡金龍[20]用對(duì)照組給予帕羅西汀口服，治療組給予活血化瘀中藥（桃仁10g、石菖蒲10g、當(dāng)歸10g、川芎10g、赤芍10g、柴胡10g、熟地黃20g、遠(yuǎn)志5g）水煎200mL，早晚頓服口服來(lái)觀察活血化瘀法治療抑郁的效果，結(jié)論是相較于西藥治療，活血化瘀法可顯著改善抑郁癥狀，恢復(fù)日常生活能力。

4.4太極

太極拳作為中國(guó)的傳統(tǒng)健身功法，具有健康養(yǎng)身、調(diào)身調(diào)心的作用，在腦卒中患者中通過(guò)改善患者運(yùn)動(dòng)能力、肢體功能從而調(diào)整心理狀態(tài)，同時(shí)太極拳對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用，從而緩解PSD患者焦慮、抑郁等癥狀。中老年人經(jīng)常參加太極拳運(yùn)動(dòng)可以調(diào)節(jié)不良情緒，促進(jìn)身心健康，改善思維與情感，強(qiáng)化自我觀念和自尊，尤其對(duì)中老年人心肺功能、心理、精神狀態(tài)的調(diào)節(jié)都有一定的作用[21]。趙彬等[22]將60例腦卒中患者隨機(jī)分成太極拳組和對(duì)照組，太極拳組在專業(yè)老師保護(hù)下集中進(jìn)行采取的六式簡(jiǎn)單太極拳動(dòng)作，包括起落式、開合式、云手、野馬分鬃、倒卷肱、攬雀尾。結(jié)果發(fā)現(xiàn)太極拳組相比對(duì)照組對(duì)改善PSD患者抑郁狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)平衡功能有一定的作用。但太極拳對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)、平衡能力要求過(guò)高，患者需要達(dá)到一定的功能狀態(tài)才能進(jìn)行太極拳運(yùn)動(dòng)，因而有一定的局限性。

4.5放松功

放松功是在繼承古人靜坐意守的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一組操作相似、功效接近的放松類功法總稱。其功理來(lái)源于中醫(yī)理論，以“松”“靜”為原則，用于養(yǎng)生保健、疾病等的康復(fù)[25]。放松功是通過(guò)有意識(shí)的放松，配合呼吸，把身心調(diào)整到自然、輕松的狀態(tài)，解除緊張，協(xié)調(diào)臟腑，有助于增強(qiáng)體質(zhì)，達(dá)到身心皆放松的狀態(tài)[23]。放松功法安全有效，不受環(huán)境的限制，易學(xué)易練易見成效，對(duì)于人體的心率、呼吸、血壓等生理指標(biāo)有一定的調(diào)節(jié)作用，同時(shí)它也是一種很好的心理調(diào)節(jié)手段，因而在PSD患者的調(diào)心，緩解抑郁方面有療效。

4.6中醫(yī)心理干預(yù)

中醫(yī)學(xué)十分重視心理干預(yù)與調(diào)適，著重患者情緒的疏導(dǎo)和調(diào)節(jié)，通過(guò)暗示轉(zhuǎn)移、說(shuō)理開導(dǎo)、情感相勝、定志安神等方法治療心理疾病。對(duì)PSD患者越早進(jìn)行中醫(yī)心理干預(yù)，其抑郁程度改善就越好[24]。王琪[25]通過(guò)一典型案例：患者既往有1年腦梗史，近期新發(fā)腦梗3天入院，患者精神可，時(shí)有強(qiáng)哭強(qiáng)笑癥狀，進(jìn)院后在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上采用心理護(hù)理，關(guān)注患者的情緒變化，密切與患者保持交流，患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)時(shí)及時(shí)進(jìn)行語(yǔ)言疏導(dǎo)，每天上午和下午定時(shí)播放舒緩的音樂。心理干預(yù)一段時(shí)間后，患者心情舒暢，住院30天，患者各方面癥狀較住院前改善明顯。中醫(yī)心身放松療法是放松患者的心理和身體放松的結(jié)合，是通過(guò)語(yǔ)言及視覺想象來(lái)誘導(dǎo)患者的放松。

5討論及展望

PSD已成為阻礙腦卒中患者神經(jīng)功能及生活活動(dòng)能力恢復(fù)的重大因素[26]。抑郁越早發(fā)生對(duì)患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響就越大，致殘程度就越嚴(yán)重。發(fā)生PSD后，患者對(duì)康復(fù)缺乏信心，對(duì)生活悲觀失望，無(wú)法參與社會(huì)，鑒于腦卒中后抑郁的危害性、長(zhǎng)期性和反復(fù)性，對(duì)腦卒中后抑郁患者應(yīng)及時(shí)治療、密切隨訪，PSD不單單進(jìn)行藥物治療，提倡采取“綜合手段”進(jìn)行干預(yù)?？挂钟糁委熆删徑饣颊叩囊钟舭Y狀并促進(jìn)其神經(jīng)功能和ADL能力的恢復(fù)[27]，ADL能力提高后，患者自信心以及對(duì)生活的滿意度相應(yīng)也會(huì)好轉(zhuǎn)進(jìn)而抑郁改善。中醫(yī)治療PSD相比較西醫(yī)有其獨(dú)到之處：醫(yī)療費(fèi)用較低、毒副作用小、療效理想、整體防治、改善抑郁程度的同時(shí)能促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)等。但是中醫(yī)治療PSD仍有一些問(wèn)題值得我們思考，比如：①PSD中醫(yī)發(fā)生的機(jī)制及辯證分型尚未明了，還需進(jìn)一步研究；②目前對(duì)于PSD的治療方法的探索還停留在小樣本試驗(yàn)上，我們?nèi)孕枰髽颖緮?shù)據(jù)的支持；③中醫(yī)有“治未病”的理念，也希望能有一些治療方法能夠干預(yù)PSD的發(fā)生。因此如何使卒中后抑郁中醫(yī)證型及治則的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化,是亟須解決的問(wèn)題。但是，中醫(yī)治療是腦卒中后抑郁患者不可替代的治療方法，應(yīng)早期、個(gè)體化應(yīng)用于臨床，改善抑郁狀態(tài)，提高日常生活能力，改善生存質(zhì)量，早日回歸家庭、社會(huì)。

作者：杜仁仁 喬鈞 汪伍 蔡珍珍 張宏 單位：上海中醫(yī)藥大學(xué) 上海市第二康復(fù)醫(yī)院