益腎湯醫(yī)治絕經(jīng)期失眠病例分析
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本文作者：陳琰 王賽莉 趙燕寧 作者單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬泰州市中醫(yī)院
1臨床資料
1.1一般資料
選擇2009年3月—2011年03月就診于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬泰州市中醫(yī)院婦科門(mén)診，診斷為圍絕經(jīng)期睡眠障礙的患者，并能按照要求接受系統(tǒng)觀察的婦女46例;年齡最小41歲，最大57歲，平均(49.78±3.84)歲;其中自然絕經(jīng)者12例，全子宮切除者7例，月經(jīng)紊亂20例，閉經(jīng)(停經(jīng)≥6月)者7例;病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)6個(gè)月，平均(2.76±1.90)個(gè)月。
1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］、《中國(guó)精神科學(xué)會(huì)精神疾病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］制定。年齡在40～60歲的婦女，(1)以失眠為主訴，包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再睡，醒后感不適、疲乏或白天困倦。(2)上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1個(gè)月以上。(3)失眠引起顯著的苦惱，或精神活動(dòng)效率下降，或妨礙社會(huì)功能。(4)睡眠障礙是圍絕經(jīng)期癥狀的一部分。(1)潮熱汗出，(2)月經(jīng)失調(diào)，(3)心悸胸悶，(4)眩暈頭痛，(5)煩躁易怒，(6)焦慮抑郁，(7)疲乏無(wú)力，(8)感覺(jué)異常，(9)骨關(guān)節(jié)肌肉疼痛，(10)皮膚蟻?zhàn)吒校?11)記憶力減退，(12)血壓波動(dòng)，(13)泌尿系癥狀，(14)性交痛或性欲下降。以上癥狀具有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上。婦科檢查子宮大小正?；蚱』蛉比?。內(nèi)分泌測(cè)定:雌二醇(E2)降低(低于卵泡早期水平)，促卵泡激素(FSH)升高，促黃體生成激素(LH)升高。
1.3中醫(yī)證候辨證標(biāo)準(zhǔn)
參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］制定。心腎不交證:失眠，烘熱汗出，心悸怔忡，心煩不寧，健忘，多夢(mèng)易驚，舌尖紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。
1.4匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)
PSQI是國(guó)外精神科研究和臨床評(píng)定睡眠質(zhì)量的常用量表［3］，有較高的信度和效度，簡(jiǎn)單易行，與目前公認(rèn)的多導(dǎo)睡眠腦電圖測(cè)試結(jié)果有較高的相關(guān)性，其通過(guò)主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)因子對(duì)睡眠進(jìn)行評(píng)價(jià)。
1.5納入病例標(biāo)準(zhǔn)
(1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)心腎不交證候辨證標(biāo)準(zhǔn)者。(2)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)7個(gè)因子成分的累計(jì)分＞7分。
2治療方法
給符合納入病例標(biāo)準(zhǔn)的患者益腎清心湯，藥用:熟地12g，淮山藥10g，丹皮10g，太子參20g，百合10g，牡蠣(先煎)20g，酸棗仁12g，蓮子芯5g，茯神10g，黃連5g，紫貝齒(先煎)10g，鉤藤(后下)15g。上藥先用300mL溫水浸泡30min，武火煮沸，文火煎煮30min后取頭煎約200mL，再加水200mL，煎煮20min，取二煎150mL，兩煎和勻，分2份。每日1劑，分早晚2次，飯后1h服用。4周為1個(gè)療程，連續(xù)觀察2個(gè)療程。觀察指標(biāo):(1)主要療效指標(biāo):匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)。(2)次要療效指標(biāo):①改良的kupermann評(píng)分［3］，②血清內(nèi)分泌激素測(cè)定:采用放射免疫法測(cè)定血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、促黃體生成素(LH)。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:利用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用(珋x±s)表示;自身前后配對(duì)采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05作顯著性差異的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。
3療效判定標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果
3.1主要療效指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)
匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)總減分率=［(治療前匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)分－治療后匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)分)÷治療前匹茲堡睡眠質(zhì)量評(píng)分］×100%。痊愈:治療8周末PSQI總分減分率≥90%。顯效:治療8周末PSQI總分減分率≥66.7%。有效:治療8周末PSQI總分減分率≥33.3%。無(wú)效:治療8周末PSQI總分減分率＜33.3%。
3.2次要療效指標(biāo)判定標(biāo)準(zhǔn)
改良的kupermann評(píng)分，治療指數(shù)=［(治療前癥狀評(píng)分－治療后癥狀評(píng)分)÷治療前癥狀評(píng)分］×100%。痊愈:治療8周末治療指數(shù)≥90%。顯效:治療8周末治療指數(shù)≥66.7%。有效:治療8周末治療指數(shù)≥33.3%。無(wú)效:治療8周末治療指數(shù)＜33.3%。
3.3主要療效指標(biāo)
經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的治療，46例患者，痊愈3例，占6.52%;顯效20例，占43.48%;有效16例，占34.78%;無(wú)效7例，占15.22%，顯效率為50%，總有效率為84.78%，說(shuō)明益腎清心湯能明顯改善圍絕經(jīng)期睡眠障礙。由表1可以看出，治療后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)總分降低，治療1個(gè)療程、2個(gè)療程后與治療前相比有顯著性差異(P＜0.01)。由表2可知，治療1個(gè)療程、2個(gè)療程后，PSQI七因子中主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙與治療前相比有顯著性差異(P＜0.01)，說(shuō)明本方可以明顯縮短入睡時(shí)間，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，減少覺(jué)醒次數(shù)，提高睡眠效率，減輕夜間發(fā)冷發(fā)熱、呼吸不暢、打鼾、做噩夢(mèng)、疼痛不適等睡眠障礙，緩解精力不足、困倦等日間功能障礙，并且在治療過(guò)程中未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。催眠藥物的使用與治療前相比有顯著性差異(0.01＜P＜0.05)，46例患者中治療前使用催眠藥物的有5例，治療后均不再服用催眠藥物。
3.4對(duì)圍絕經(jīng)期其它癥狀的療效
經(jīng)過(guò)2個(gè)療程的治療，圍絕經(jīng)期其它癥狀痊愈2例，占4.35%;顯效22例，占47.83%;有效14例，占30.43%;無(wú)效8例，占17.39%，顯效率為52.17%，總有效率為82.60%，說(shuō)明益腎清心湯對(duì)圍絕經(jīng)期其它癥狀也有明顯的改善作用。由表3可以看出，治療后kupermann總評(píng)分降低，治療1個(gè)療程、2個(gè)療程后與治療前相比有顯著性差異(P＜0.01)。由表4可知，治療后潮熱汗出、感覺(jué)異常、易激動(dòng)、泌尿系癥狀、抑郁、眩暈、疲乏、骨關(guān)節(jié)肌肉痛、頭痛、心悸、皮膚蟻?zhàn)吒杏忻黠@改善，治療1個(gè)療程、2個(gè)療程后與治療前相比有顯著性差異(P＜0.01)，說(shuō)明益腎清心湯對(duì)圍絕經(jīng)期其它癥狀也有顯著的改善作用，而這些圍絕經(jīng)期的癥狀的緩解，對(duì)睡眠的改善也起到重要的作用。對(duì)圍絕經(jīng)期性欲減退、性交痛和性欲喪生，治療前后無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，可能由于性功能失調(diào)病因復(fù)雜，與心理因素密切相關(guān)，而更多是社會(huì)心理因素的影響。
3.5對(duì)內(nèi)分泌激素的影響
見(jiàn)表5。由表5可知，治療后內(nèi)分泌激素E2有上升趨勢(shì)，F(xiàn)SH、LH有下降趨勢(shì)，但與治療前相比無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。這可能是由于圍絕經(jīng)期FSH、LH水平上升，E2水平下降是一個(gè)生理過(guò)程，益腎清心湯產(chǎn)生的E2水平變化可能尚未對(duì)下丘腦—垂體—卵巢性腺軸產(chǎn)生明顯作用，但患者圍絕經(jīng)期癥狀得到明顯改善，可能延緩了E2下降，F(xiàn)SH、LH水平上升的速度。
4討論
絕經(jīng)是女性生命進(jìn)程中必然發(fā)生的生理過(guò)程。婦女在絕經(jīng)前后由于卵巢功能衰退，雌激素水平下降，可以引起的一系列軀體和精神心理癥狀。在自然絕經(jīng)前后，女性睡眠障礙發(fā)生率又比絕經(jīng)前明顯增加［4］。失眠在圍絕經(jīng)期女性中甚為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為入睡困難，睡眠不深、易驚醒、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再睡、醒后感不適，并且常伴有夜尿次數(shù)增多，烘熱出汗、白天疲乏困倦等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為圍絕經(jīng)期失眠與雌激素水平降低、血管舒縮變化、情緒障礙有關(guān)［5］。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，圍絕經(jīng)期睡眠障礙當(dāng)屬“絕經(jīng)前后諸證”中“不寐”的范疇。腎藏精，主生殖，為先天之本。婦女在絕經(jīng)前后，腎氣漸虧，癸水不充是致發(fā)本病之根本。心藏神，主血脈，精神之所舍。圍絕經(jīng)期婦女腎陰先衰，陰精不足，不能化生心血，而致心神失養(yǎng);腎水虧乏，不能上濟(jì)于心火，心火偏旺，不能下交于腎，虛火擾神，均使心主血脈、主神明的功能失常，出現(xiàn)失眠等精神癥狀，即所謂緣之于腎，發(fā)之于心。肝藏血，主疏泄，魂之所居。
肝腎同源，圍絕經(jīng)期婦女腎陰不足，水不涵木，肝失柔養(yǎng)，肝陽(yáng)上亢，亢陽(yáng)升浮上擾心神，亦可而導(dǎo)致失眠。所以心腎不交、肝陽(yáng)上亢是圍絕經(jīng)期睡眠障礙的主要病理機(jī)制。益腎清心湯具有滋腎清心，清肝寧神之功，在益腎的基礎(chǔ)上，兼顧養(yǎng)心寧心、清肝平肝之法。方中熟地、山藥補(bǔ)腎益陰;百合、太子參益氣安神、養(yǎng)心寧志;鉤藤、牡蠣、紫貝齒平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神、收澀斂汗;丹皮、黃連清瀉心、肝氣火;蓮子芯、酸棗仁、茯神交通心腎，養(yǎng)心安神。全方標(biāo)本兼顧，補(bǔ)瀉同施。補(bǔ)腎益陰，交濟(jì)心腎，平肝潛陽(yáng)，鎮(zhèn)靜安神，使水升火降，心神得安，肝用得主，氣血運(yùn)行順暢，陰能涵陽(yáng)，陽(yáng)能入陰，恢復(fù)腎、心、肝三臟之間的相互協(xié)調(diào)關(guān)系，使陰平陽(yáng)秘，失眠等諸癥自除。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，益腎清心湯多味組方中藥均具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，如酸棗仁、百合、地黃、鉤藤，同時(shí)還具有鎮(zhèn)痛、降血壓、抗心率失常、調(diào)節(jié)血脂、延緩衰老、增強(qiáng)免疫、抗腫瘤作用，從而多途徑的改善失眠和圍絕經(jīng)期其它癥狀，提高機(jī)體的抵抗力，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)圍絕經(jīng)期內(nèi)分泌變化的適應(yīng)能力。
對(duì)圍絕經(jīng)期睡眠障礙的治療，其心理調(diào)節(jié)和護(hù)理也是一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)。婦女要保持良好的心態(tài)，消除思想顧慮，以樂(lè)觀和積極的態(tài)度來(lái)對(duì)待圍絕經(jīng)期出現(xiàn)的包括失眠在內(nèi)的諸多癥狀，避免消極悲觀、精神緊張。注意勞逸結(jié)合，起居生活規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)上床定時(shí)起床的習(xí)慣，從而建立良好的睡眠生物節(jié)律。