病歷書(shū)寫(xiě)制度精選(九篇)
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第1篇：病歷書(shū)寫(xiě)制度范文
關(guān)鍵詞：打印病歷；問(wèn)題；對(duì)策
打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如WORD文檔、WPS文檔等 。）打印病歷應(yīng)當(dāng)按照《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。打印字跡清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求[1]。
隨著計(jì)算機(jī)信息技術(shù)在各個(gè)領(lǐng)域的不斷滲透，醫(yī)院信息管理系統(tǒng)在我院被廣泛應(yīng)用，由最初的護(hù)士工作站、醫(yī)生工作站、藥師工作站，逐步發(fā)展有病案管理系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)等，從2012年7月起，病歷書(shū)寫(xiě)方式也由傳統(tǒng)手工書(shū)寫(xiě)逐步由計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)所取代。計(jì)算機(jī)打印病歷的應(yīng)用，使臨床醫(yī)師可以通過(guò)調(diào)取各種模板完成病歷記錄，從而減輕了書(shū)寫(xiě)病歷的工作量，有更多的時(shí)間和精力用在病情觀察和治療上，更好地為患者服務(wù)[2]；計(jì)算機(jī)打印病歷卻出現(xiàn)了與傳統(tǒng)手工書(shū)寫(xiě)病歷不同的問(wèn)題，這一變化對(duì)病案管理提出了新的要求。本文就打印病歷易存在的問(wèn)題進(jìn)行了歸納總結(jié)，并提出我院的具體對(duì)策，具體如下：
1存在的問(wèn)題
1.1漏簽名 出院記錄、住院病歷、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、手術(shù)記錄單等住院醫(yī)師簽名、上級(jí)醫(yī)師簽名有電腦打印名字，卻容易漏手寫(xiě)簽名。
1.2患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)等基本信息前后不一 楣欄信息拷貝他人病歷后未更改，仍系他人的基本信息；或者楣欄信息正確，住院病歷、首次病程記錄中患者基本信息未更改，如患者張三實(shí)為女性，住院病歷或首次病程記錄卻記錄為"李某，男性"。
1.3主訴、現(xiàn)病史前后不一，相互矛盾 如某中風(fēng)后遺癥患者，現(xiàn)病史是"患者訴緣于13年前因昏迷、口齒不清并左側(cè)肢體偏癱，在某院診為腦出血，住院治療1個(gè)月后神清精神好，左側(cè)肢體偏癱出院在家休養(yǎng)，近1個(gè)月感頸痛及左上肢麻痛，要求住院康復(fù)治療"，而主訴卻記錄為"左側(cè)肢體無(wú)偏癱13年并頸痛手麻1個(gè)月"。
1.4婚育史、月經(jīng)史前后矛盾 如住院病歷基本信息中婚姻一欄中記錄為"已婚"，但婚育史、首次病程記錄基本信息中卻復(fù)制記錄為"未婚"；或者患者為嬰幼兒或?qū)W生，婚育史、首次病程記錄基本信息中卻復(fù)制記錄為"已婚"。
1.5 首頁(yè)、出院記錄、住院病歷、首次病程記錄的疾病診斷記錄錯(cuò)誤，尤其是中醫(yī)診斷，主病、主證診斷記錄錯(cuò)誤，前后不一，如某頭皮裂傷患者，首頁(yè)、住院病歷中診斷記錄是頭皮裂傷，出院記錄、首次病程記錄及上級(jí)醫(yī)師查房記錄卻復(fù)制記錄為頭皮血腫等等。
1.6 日期、時(shí)間記錄錯(cuò)誤。首次病程記錄中書(shū)寫(xiě)日期及時(shí)間記錄錯(cuò)誤，或基本信息中"因XXX于X年X月X日入院"處拷貝他人的信息未更改，與患者真實(shí)情況不符；病程記錄書(shū)寫(xiě)日期、時(shí)間記錄錯(cuò)誤，病程記錄越記錄日期時(shí)間越早，有些患者此時(shí)未入院，卻有病程記錄；出院日期前后不一，醫(yī)護(hù)不一，病程出院記錄與首頁(yè)、醫(yī)囑、體溫單、出院記錄不相符，往往不是出院日，卻列標(biāo)題記錄為"XX主治醫(yī)師查房記錄暨出院記錄"；或者是有些患者今日出院，卻記錄為日常病程記錄，內(nèi)容仍有"今治療不變，繼觀"，無(wú)出院方面的情況信息記錄。
2對(duì)策
2.1建立病歷書(shū)寫(xiě)三級(jí)質(zhì)控管理體系 一級(jí)質(zhì)控為住院醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士，負(fù)責(zé)做好本科室住院病歷歸檔前的質(zhì)控工作，按照病歷完整性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性的要求，對(duì)本科室的病歷進(jìn)行全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量；二級(jí)質(zhì)控為科主任、護(hù)士長(zhǎng)，全面負(fù)責(zé)管理本科病歷質(zhì)量，科主任對(duì)出科病歷的質(zhì)量進(jìn)行審查并簽字；三級(jí)質(zhì)控為醫(yī)院病歷質(zhì)控員，病案室配備專職人員，對(duì)每份出院病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量按《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》進(jìn)行檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和缺陷進(jìn)行登記，發(fā)回科室進(jìn)行整改，對(duì)于個(gè)別重復(fù)犯同一問(wèn)題的醫(yī)師進(jìn)行一對(duì)一溝通，加深印象，整改到位，從源頭上杜絕問(wèn)題的出現(xiàn)。
2.2醫(yī)院成立運(yùn)行病歷檢查小組，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部總護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，成員由病案管理員、各科主任組成，每月不定期到各臨床科室檢查運(yùn)行住院病歷，除檢查運(yùn)行住院病歷的及時(shí)性、完整性外，主要檢查病歷的書(shū)寫(xiě)格式、病歷內(nèi)容、各種知情告知同意書(shū)的簽署以及各種醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況等。
2.3 制定各項(xiàng)相關(guān)的規(guī)章制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。依據(jù)《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《中醫(yī)住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，制定本院相關(guān)規(guī)章制度如《醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量控制辦法》、《病歷管理實(shí)施方案》、《病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度》等，并嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行。如《病歷管理實(shí)施方案》中的獎(jiǎng)罰措施中規(guī)定：①在運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)未能按時(shí)完成病程記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、轉(zhuǎn)科記錄等扣10元/項(xiàng)；②在歸檔病歷檢查中能按時(shí)上交的合格病歷給予責(zé)任醫(yī)師5元/份、護(hù)理組2.5元/份、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士各1元/份的獎(jiǎng)勵(lì)，能及時(shí)上交但不合格的病歷不給予獎(jiǎng)勵(lì)，發(fā)回整改，經(jīng)整改后仍不合格的則給予40元/份的罰款。醫(yī)務(wù)科每月根據(jù)檢查組、病案專管員的檢查情況進(jìn)行匯總，形成書(shū)面的質(zhì)控通報(bào)，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲；財(cái)務(wù)科根據(jù)質(zhì)控通報(bào)，在各責(zé)任人工資中進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和扣罰；質(zhì)控通報(bào)下發(fā)全院各科室。
2.4規(guī)范培訓(xùn)學(xué)習(xí)制度，不定期舉行病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范知識(shí)競(jìng)賽。實(shí)習(xí)生，醫(yī)院新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員必須接受由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋衛(wèi)生法律法規(guī)、院規(guī)院紀(jì)、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范等各方面，強(qiáng)化他們的法律意識(shí)，增強(qiáng)自我保護(hù)能力，灌輸病歷書(shū)寫(xiě)的重要性，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)考核，考核合格率必須達(dá)95%以上。全院不定期舉行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》知識(shí)考核競(jìng)賽活動(dòng)，評(píng)出優(yōu)勝者前三名，在質(zhì)控通報(bào)上給予通報(bào)表?yè)P(yáng)并給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。
病歷不僅是記錄醫(yī)療行為的檔案資料，也是具有法律效力的醫(yī)療文書(shū)，在醫(yī)療事故或醫(yī)患糾紛中，將成為關(guān)鍵證據(jù)。病案的使用價(jià)值不僅局限于醫(yī)、教、研、防的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，在公、檢、法和保險(xiǎn)等社會(huì)部門(mén)同時(shí)發(fā)揮著很大的作用[3]。病歷書(shū)寫(xiě)中任何一點(diǎn)疏漏、差錯(cuò)，甚至語(yǔ)言含混都可能對(duì)醫(yī)務(wù)人員、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成不利的影響，只有客觀、完整、準(zhǔn)確、真實(shí)的記錄病案，才能真正維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。因此，必須加強(qiáng)打印病歷的質(zhì)量管理，提高病案質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
參考文獻(xiàn)：
[1]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范[S].國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]29號(hào).2010.
第2篇：病歷書(shū)寫(xiě)制度范文
關(guān)鍵詞 門(mén)診 病歷 分析 對(duì)策
門(mén)診病歷作為載體記錄病人在醫(yī)院門(mén)診疾病診治的全過(guò)程，它直接反映了醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)、業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)療水平，同時(shí)也直接地體現(xiàn)了醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)、工作責(zé)任心和自我保護(hù)的法律意識(shí)。抽查2010年1～10月門(mén)診病歷518份，其中非手術(shù)科室病歷326份（63%），手術(shù)科室病歷192份（37%）。按照《湖北省衛(wèi)生廳門(mén)（急）診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分，缺陷病歷355份（68.53%），及格病歷501份（96.71%），不合格病歷17份（3.29%）。
存在的主要病歷缺陷
病歷首頁(yè)一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全，有空缺，特別是過(guò)敏史空缺。
既往史填寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單，輔助檢查匯報(bào)結(jié)果未及時(shí)記錄。
體格檢查中缺對(duì)疾病診斷有意義的陰性體征記錄。
同種疾病復(fù)診就診記錄書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，往往以“病情同前”來(lái)代替病情轉(zhuǎn)歸情況。
運(yùn)用術(shù)語(yǔ)不規(guī)范、不準(zhǔn)確（如疾病名中出現(xiàn)“上感”、“擴(kuò)心”、“二狹”等）。
診療處理中藥物用法書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，口服藥無(wú)用法或按說(shuō)明書(shū)服用、靜脈輸液無(wú)滴速等。
知情同意方面：開(kāi)具藥物治療或?qū)膊≡\斷有鑒別意義的必要檢查，患者拒絕時(shí)未在病歷中體現(xiàn)，無(wú)患者拒絕的簽字。
對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查所反映的問(wèn)題進(jìn)行分析，影響病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的主要因素.
對(duì)病歷的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，自我保護(hù)的法律意識(shí)薄弱：病歷既是對(duì)患者的診斷、治療、預(yù)后分析和判斷，也是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。355份的缺陷病歷反映門(mén)診醫(yī)師對(duì)門(mén)診病歷的重要性還缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，還存在著重臨床治療，輕病歷書(shū)寫(xiě)的傾向，未意識(shí)到病歷作為法律證據(jù)的重要作用［1］。如個(gè)別醫(yī)生在患者復(fù)診病歷記錄中，往往以“病情同前”來(lái)記錄病人本次就診癥狀，而對(duì)輔助檢查報(bào)告及治療療效不進(jìn)行綜合判斷，對(duì)檢查結(jié)果不進(jìn)行探討分析，既看不出輔助檢查對(duì)診斷的幫助，又反映不出對(duì)治療結(jié)果的評(píng)價(jià)，使輔助檢查沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用。
責(zé)任心不強(qiáng)：個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不夠強(qiáng)，表現(xiàn)在詢問(wèn)病史不夠詳細(xì)，或遺漏主要病史；查體不認(rèn)真；在病人診治過(guò)程中，觀察病情不夠仔細(xì)等情況。在抽查的病歷中有3例患者本身有腎功能損害或肝功能損害，醫(yī)生開(kāi)具的藥物中注明肝腎功能損害者禁用或慎用的說(shuō)明。這表明醫(yī)生詢問(wèn)病情不夠仔細(xì)。
個(gè)別醫(yī)生知識(shí)面過(guò)于?？苹?，對(duì)判斷本系統(tǒng)以外的疾病的癥狀、體征，往往經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)不能及時(shí)、正確地予以診斷和治療。
就診醫(yī)生由于就診病人較多，書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
對(duì) 策
指導(dǎo)思想：繼續(xù)引入持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）的觀念，運(yùn)用循環(huán)管理（PDCA）理論，實(shí)施全面持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量管理［2］。
控制核心：①以環(huán)節(jié)質(zhì)量和過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控為工作核心，共同抓好門(mén)診病歷資料的完整性、完成的及時(shí)性、知情同意談話簽字的規(guī)范性等記錄中易出現(xiàn)問(wèn)題的環(huán)節(jié)［3］。②強(qiáng)化門(mén)診醫(yī)師在病歷書(shū)寫(xiě)中的職責(zé)，充分調(diào)動(dòng)工作人員的主觀能動(dòng)性，加強(qiáng)自我控制的管理，達(dá)到共同參與把好病歷質(zhì)量關(guān)。③強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療行為中注入法律理念，在病歷書(shū)寫(xiě)中要有自我保護(hù)意識(shí)，做到合法書(shū)寫(xiě)病歷。④加大病歷監(jiān)控力度。重視病歷形成過(guò)程中的質(zhì)量控制，使病歷質(zhì)量監(jiān)控由事后檢查向事前預(yù)防的方向轉(zhuǎn)化［4］。⑤門(mén)診質(zhì)量監(jiān)控組加強(qiáng)病歷形成的過(guò)程控制，對(duì)病歷中存在的缺陷，及時(shí)給醫(yī)生反饋信息，必須在不影響病歷資料的原始性、真實(shí)性的情況下進(jìn)行選擇性的補(bǔ)充和完善。
控制措施：①要求各臨床科室主任組織工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》（簡(jiǎn)稱《書(shū)寫(xiě)規(guī)范》）、《湖北省衛(wèi)生廳門(mén)（急）診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，重視病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，嚴(yán)格按照《書(shū)寫(xiě)規(guī)范》書(shū)寫(xiě)病歷。②加強(qiáng)工作責(zé)任心，強(qiáng)化醫(yī)生輪轉(zhuǎn)門(mén)診的督導(dǎo)。在條件允許的情況下，安排年資較長(zhǎng)的醫(yī)生坐門(mén)診。③建立門(mén)診病歷考核公示制度。每月將抽查病歷中所反映出的書(shū)寫(xiě)或管理中的缺陷通過(guò)內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行反饋，提高門(mén)診醫(yī)生各種記錄的有效價(jià)值［5］。通過(guò)對(duì)醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程嚴(yán)格細(xì)致的監(jiān)控，使醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成按章辦事、依法行事的習(xí)慣，最終杜絕為了應(yīng)付檢查補(bǔ)記錄的情況。④門(mén)診質(zhì)量管理督導(dǎo)組應(yīng)經(jīng)常巡視門(mén)診聽(tīng)取意見(jiàn)，不僅可以及時(shí)了解到臨床一線醫(yī)療工作的需求，而且也拓寬了質(zhì)控人員自身的知識(shí)面，提高了與門(mén)診醫(yī)生專業(yè)上溝通能力和對(duì)科室建章立制和建立合理工作流程的指導(dǎo)能力，促進(jìn)院-科之間形成良好的質(zhì)量監(jiān)控協(xié)作關(guān)系。⑤制定有效可行的獎(jiǎng)懲制度，實(shí)行責(zé)任追究制，做到獎(jiǎng)罰分明，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，提高門(mén)診各級(jí)醫(yī)師的工作積極性，確保門(mén)診病歷規(guī)范書(shū)寫(xiě)工作能夠有條不紊地進(jìn)行。⑥針對(duì)非手術(shù)、手術(shù)科室存在的共性問(wèn)題在日常工作中加強(qiáng)督導(dǎo)。對(duì)非手術(shù)、手術(shù)科室存在的不同問(wèn)題，制定每個(gè)階段的重點(diǎn)督導(dǎo)和考核內(nèi)容，逐步改進(jìn)，不斷提高病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。
參考文獻(xiàn)
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2 張草賢,林愛(ài)華,夏旭.病案管理工作中存在的問(wèn)題及對(duì)策.醫(yī)學(xué)信息,2005,9:13-16.
3 閻月英.病案管理的若干問(wèn)題及對(duì)策.山西檔案,2005,3（41）.
第3篇：病歷書(shū)寫(xiě)制度范文
關(guān)鍵詞 病歷書(shū)寫(xiě) 問(wèn)題 對(duì)策
病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是患者接受檢查、診斷、治療、護(hù)理及疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸等過(guò)程的醫(yī)療文書(shū)，其具有原始性、真實(shí)性，有很強(qiáng)的法律效應(yīng)。隨著醫(yī)療糾紛訴訟的日漸增多，法律對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量的要求也越來(lái)越高。因此，為了提高病歷質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，現(xiàn)將我院住院病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題、原因及采取相應(yīng)的整改對(duì)策闡述如下，與同仁共同探討。
病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題
（1）病歷首頁(yè)：①填寫(xiě)不完整，漏填項(xiàng)多。如身份證、聯(lián)系人、醫(yī)院感染、出院情況、過(guò)敏藥物等。②診斷不填寫(xiě)疾病全稱。如“上呼吸道感染”寫(xiě)成“上感”。③詢問(wèn)病史不仔細(xì)，或根本忽略，如姓名、年齡、婚姻等隨意填寫(xiě)，造成病人復(fù)印病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)與其身份證或保險(xiǎn)單上不相符合，而產(chǎn)生糾紛。再如過(guò)敏藥物一欄隨意填成“無(wú)”，而在護(hù)理記錄中有青霉素過(guò)敏史，由此造成病歷中醫(yī)護(hù)記錄不一致，而影響其真實(shí)性。
（2）住院日志：①陳述者簽名與陳述者不相符合，且簽名無(wú)具體時(shí)間；有的甚至病人已出院，病歷歸檔時(shí)陳述者仍未簽名。②詢問(wèn)病史不夠詳細(xì)，而記錄不全面，如現(xiàn)病史、既往史等。③實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的住院日志，無(wú)人審閱，無(wú)人簽名。
（3）日常病程記錄：①出現(xiàn)錯(cuò)別字、漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范，不可辨認(rèn)。②涂改、刮擦、涂改正液等，尤其是一些關(guān)鍵詞語(yǔ)，如“左、右”、“有、無(wú)”；或數(shù)字性文字，如檢查的數(shù)據(jù)等，導(dǎo)致原始資料失真。③記錄不及時(shí)，內(nèi)容簡(jiǎn)單、空洞、缺乏分析，過(guò)于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。④記錄不規(guī)范，文字隨意縮減，如“神清”、“繼觀”等。⑤診斷依據(jù)不足，診療計(jì)劃不具體，鑒別診斷簡(jiǎn)單。開(kāi)出的檢查單、治療單等沒(méi)有及時(shí)記錄，對(duì)已做的檢查結(jié)果，尤其是陽(yáng)性結(jié)果，記錄中未進(jìn)行分析及提出見(jiàn)解。⑥上級(jí)醫(yī)師查房記錄簽名不及時(shí)，或越權(quán)代替他人簽名。⑦對(duì)于患者拒絕做的檢查及治療，未做到在病歷中記錄，并讓患者簽字為證，且取消該醫(yī)囑時(shí)也沒(méi)有在病程記錄中說(shuō)明原因。
（4）特檢報(bào)告單、化驗(yàn)單、病檢單等未及時(shí)歸入病歷中甚至丟失，或被病人自己拿走，使病歷失去了完整性、準(zhǔn)確性。
（5）手術(shù)同意書(shū)填寫(xiě)不完整。如家屬姓名、關(guān)系、工作單位等；在手術(shù)意見(jiàn)一欄中，有的只簽名而手術(shù)意見(jiàn)未填寫(xiě)。
（6）病歷記載上缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臅r(shí)間觀念，這實(shí)際上隱藏了證據(jù)缺陷。如上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期；臨時(shí)醫(yī)囑取消時(shí)，也只有簽名而無(wú)時(shí)間或時(shí)間未具體到分鐘。
原因分析
①個(gè)別醫(yī)師法律及自我保護(hù)意識(shí)不夠，未充分認(rèn)識(shí)到病歷在醫(yī)療糾紛中的舉證作用。②有些醫(yī)師重視臨床操作，輕視病歷書(shū)寫(xiě)，認(rèn)為只要能看好病、開(kāi)好刀就行，病歷書(shū)寫(xiě)好壞不重要，這是病歷質(zhì)量難以提高的一個(gè)主觀因素。③有些醫(yī)師因?yàn)槟曩Y低，業(yè)務(wù)技術(shù)水平不高，缺乏經(jīng)驗(yàn)，加上工作量大，詢問(wèn)病史不詳細(xì)或者遺漏了主要病史，加之查體不夠認(rèn)真，從而忽略了許多能夠反映病人病情變化的細(xì)節(jié)，導(dǎo)致病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中漏記、錯(cuò)記或出現(xiàn)流水賬。④有的醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生，檢查指導(dǎo)少，加上要求不嚴(yán)格，對(duì)其書(shū)寫(xiě)的病歷往往不認(rèn)真檢查就簽名，導(dǎo)致問(wèn)題病歷產(chǎn)生。⑤病歷質(zhì)量控制方面允許改錯(cuò)的做法遷就了問(wèn)題病歷，使部分醫(yī)師認(rèn)為寫(xiě)錯(cuò)了可以修改，缺少的也可以再加上，大不了再重寫(xiě)1遍。⑥醫(yī)院只重視終末質(zhì)量檢查，而忽視了環(huán)節(jié)和過(guò)程的質(zhì)量檢查，而科室在病歷形成的過(guò)程中也沒(méi)有做到層層把關(guān)。
對(duì) 策
①組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)各種有關(guān)法律、法規(guī)、條例，學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》。在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中注入法律意識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，強(qiáng)化病歷質(zhì)量意識(shí)[1]。②要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》書(shū)寫(xiě)病歷。病歷書(shū)寫(xiě)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。書(shū)寫(xiě)文字工整，字跡清楚，嚴(yán)禁涂改、刮擦等[2]。③重視病歷中病人知情權(quán)的體現(xiàn)，各種談話記錄及同意書(shū)需認(rèn)真詳細(xì)記錄，嚴(yán)格簽字手續(xù)。對(duì)于患者同意或者拒絕做的檢查及治療，要告知其后果，并在病歷中簽字為證。④建立科室病歷質(zhì)量管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、2～3名責(zé)任心強(qiáng)的高年資醫(yī)師及護(hù)師組成，制定科室病歷質(zhì)量管理措施及獎(jiǎng)懲制度。每份病歷在出科室前，由護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任逐級(jí)檢查層層把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及不足及時(shí)修改，爭(zhēng)取在病歷到達(dá)病歷室之前都成為合格病歷。⑤病歷質(zhì)控人員配合各科室嚴(yán)格把好病歷質(zhì)量關(guān)。對(duì)歸檔病歷的檢查做到發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知相關(guān)人員，限期改正。對(duì)于較大的或者帶有普通性的問(wèn)題及時(shí)反饋到科室，引起科室的重視，并采取相應(yīng)措施加以糾正與改進(jìn)。每月對(duì)各科室歸檔病歷質(zhì)量的檢查情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、講評(píng)并通報(bào)。⑥醫(yī)院組織的醫(yī)療質(zhì)量檢查組，每季度定期對(duì)各科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況及在架病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核并通報(bào)。并將每月、每季度的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查的考核分?jǐn)?shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，并與科室獎(jiǎng)懲掛鉤，促進(jìn)科室高度重視，使病歷質(zhì)量控制由事后檢查向事前預(yù)防的方向轉(zhuǎn)化[3]。
參考文獻(xiàn)
1 王湛濤,張強(qiáng),減少問(wèn)題病歷，防范醫(yī)療糾紛.現(xiàn)代醫(yī)院,2007,7（5）：136.
第4篇：病歷書(shū)寫(xiě)制度范文
關(guān)鍵詞：病案質(zhì)量 分析 對(duì)策
4168 medical record flaw analysis and countermeasure
Gou Yong Ma Qiongyao
Abstract:Objective:Discusses my courtyard medical record existence the main question,the analysis reason,the formulation countermeasure.Methods:Searches my courtyard on March 21,2010 - on September 30 at the end of the end medical record writing quality main flaw,and carries on the statistical analysis.Results:The medical record quality has the various problem.The flaw most is in turn the course of an illness record,the medical record home page,in hospital record,the out of hospital record.Conclusion:The stop medical record flaw occurrence,improves the medical record quality,is an item of system project,needs all medical personnel joint effort.
Keywords:Medical record quality Analysis Countermeasure
【中圖分類號(hào)】R-3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2010)12-0193-01
病案是醫(yī)療全過(guò)程的客觀記錄，反映了醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平；是醫(yī)療舉證過(guò)程的重要證據(jù)。進(jìn)一步規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的主要內(nèi)容。本文對(duì)2010年3月21日―9月30日我院終末病案存在缺陷進(jìn)行探討。
1 資料來(lái)源與方法
1.1 資料來(lái)源：我院2010年3月21日至9月30日出院病案共4168份。
1.2 研究方法：根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《四川省病案質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行終末質(zhì)控。
2 結(jié)果
見(jiàn)下表
3 原因分析
3.1 醫(yī)師的工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，責(zé)任心和法律意識(shí)淡薄，對(duì)病案質(zhì)量的重要性認(rèn)識(shí)不足：認(rèn)為只要治好病就行，書(shū)寫(xiě)病歷不重要，外科系統(tǒng)注重手術(shù)，輕視病歷書(shū)寫(xiě)，從思想上未能認(rèn)識(shí)到病案質(zhì)量的重要性，在行動(dòng)上書(shū)寫(xiě)病歷顯得被動(dòng)和無(wú)奈，病案質(zhì)量不如人意。部分醫(yī)師存依賴心理，認(rèn)為病案有病案室終末質(zhì)控把關(guān)，有缺陷會(huì)送返修，未認(rèn)識(shí)到病案在醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘鑒定及醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故評(píng)定中起法律依據(jù)的重要性。
3.2 核心制度落實(shí)不到位：各種病程記錄內(nèi)涵質(zhì)量差，三級(jí)查房記錄不能體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析、鑒別診斷及治療的指導(dǎo)意見(jiàn)；疑難、危重、搶救病案中缺討論記錄或搶救記錄；搶救記錄中病情分析簡(jiǎn)單，搶救過(guò)程記錄不全面。討論記錄模式化，缺乏結(jié)合病史特點(diǎn)的深入分析，沒(méi)有對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)并發(fā)癥的預(yù)防措施，討論結(jié)果含糊。
3.3 病案首頁(yè)填寫(xiě)缺陷是不良習(xí)慣造成的：醫(yī)護(hù)人員從思想上不重視首頁(yè)的填寫(xiě)。病案首頁(yè)是病案的主要內(nèi)容、重要信息的綜合反映，是病案中信息最集中，最核心的部分，首頁(yè)的質(zhì)量對(duì)醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)，對(duì)教學(xué)科研的信息來(lái)源，尤其是對(duì)國(guó)際疾病分類統(tǒng)計(jì)工作影響相當(dāng)大。
3.4 醫(yī)師的技術(shù)水平參差不齊。
一些醫(yī)師對(duì)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》理解不夠透徹，三基水平太差：例如查體中缺乏重要陽(yáng)性體征的描述，遺漏有鑒別意義陰性體征，記錄不完全，部分臨床醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)、基礎(chǔ)理論相對(duì)薄弱，對(duì)疾病的綜合歸納分析能力不夠完善、熟練，不能準(zhǔn)確完整的反映出疾病的演變過(guò)程。病程中重要的用藥無(wú)記錄，重要的體檢結(jié)果未記載，更換抗生素未注明理由，異常檢查結(jié)果未分析等。
3.5 科主任、各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷質(zhì)量要求不嚴(yán)，重臨床操作，輕病歷書(shū)寫(xiě)。三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制落實(shí)不到位，科主任、主治醫(yī)師不重視病歷書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有切實(shí)履行監(jiān)控病案的責(zé)任，他們有的忙于科室管理工作，有的忙于手術(shù)和診療工作，沒(méi)有用足夠的時(shí)間和精力進(jìn)行病歷質(zhì)量控制，沒(méi)有認(rèn)真審閱就簽名，應(yīng)付了事，使三級(jí)醫(yī)師審查、修改制度流于形式。
3.6 臨床醫(yī)師負(fù)擔(dān)加重：住院人數(shù)增加，平均住院日縮短與病床周轉(zhuǎn)加快，醫(yī)師工作量有增無(wú)減，長(zhǎng)時(shí)間超負(fù)荷工作，造成部分醫(yī)師能簡(jiǎn)化就簡(jiǎn)化，得過(guò)且過(guò)，容易引起缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，字跡潦草及不能按時(shí)完成病案記錄等。
3.7 三級(jí)病案質(zhì)控管理制度未能落實(shí)到位：質(zhì)控醫(yī)生的工作形同虛設(shè)，病區(qū)質(zhì)控小組有名無(wú)實(shí)。
4 對(duì)策
4.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷質(zhì)量重要性和責(zé)任性的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化法律觀念，提高自我保護(hù)意識(shí)。
4.2 加強(qiáng)崗前培訓(xùn)及基礎(chǔ)管理，認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。特別對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修、新畢業(yè)的住院醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)，嚴(yán)格按照疾病診斷命名原則及ICD-10要求，正確掌握好醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，對(duì)疾病名稱和手術(shù)名稱進(jìn)行科學(xué)和準(zhǔn)確的命名。加強(qiáng)臨床醫(yī)師的“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)及臨床思維培養(yǎng)，提高醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)和對(duì)病案質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，切實(shí)提高病歷書(shū)寫(xiě)水平，最終提高病案質(zhì)量。
4.3 實(shí)行全程質(zhì)量控制和全面質(zhì)量管理，嚴(yán)格落實(shí)病歷三級(jí)質(zhì)控管理，落實(shí)科主任醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)對(duì)三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)運(yùn)轉(zhuǎn)中薄弱環(huán)節(jié)管理：每份病歷出科前都必須要住院醫(yī)師自查，質(zhì)控員把關(guān)，科主任再次審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保不合格病歷不出科。抽查發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，對(duì)科主任、質(zhì)控醫(yī)師、主管醫(yī)師按比例實(shí)施經(jīng)濟(jì)扣罰。
第5篇：病歷書(shū)寫(xiě)制度范文
1計(jì)劃制定原則與管理工具
我院利用六何分析法(5W1H)對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量改進(jìn)進(jìn)行計(jì)劃安排。作為影響醫(yī)療質(zhì)量的重要因素(WHY)，我院以醫(yī)務(wù)處為執(zhí)行主體，各科室病歷質(zhì)控員(WHO)參與運(yùn)行病歷質(zhì)量的持續(xù)整改，制定運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃表(HOW、WHAT)，利用1～2年的時(shí)間(WHEN)對(duì)各臨床科室(WHERE)的病歷質(zhì)量進(jìn)行督查與改進(jìn)。
2運(yùn)行病歷質(zhì)量改進(jìn)重點(diǎn)運(yùn)行
病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的計(jì)劃制定應(yīng)有重點(diǎn)的實(shí)施。我院從運(yùn)行病歷質(zhì)控重點(diǎn)制定、規(guī)范科室病歷質(zhì)量管理行為、持續(xù)開(kāi)展多方位的運(yùn)行病歷質(zhì)量督查以及電子病歷應(yīng)用、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)教育等多方面實(shí)施運(yùn)行病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
2.1標(biāo)準(zhǔn)制定
結(jié)合《江蘇省住院病歷缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)》和我院運(yùn)行病歷的主要不規(guī)范行為分析，我院2011年制定了11項(xiàng)運(yùn)行病歷質(zhì)量重度缺陷標(biāo)準(zhǔn)，2012年增加至14項(xiàng)。該標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)控的判定標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲依據(jù)，對(duì)存在重度缺陷的運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)責(zé)任人實(shí)施嚴(yán)厲獎(jiǎng)懲。
2.2科室病歷質(zhì)量管理的行為管理
科室質(zhì)量安全管理組織作為醫(yī)院質(zhì)量安全管理的基本組成單元，其管理行為必須做到規(guī)范化、同質(zhì)化，能夠真正做到指導(dǎo)科室醫(yī)務(wù)人員日常工作行為，提高科室醫(yī)療質(zhì)量。針對(duì)我院科室病歷管理組織體系不健全、病案管理不到位、病歷質(zhì)控未常態(tài)化開(kāi)展、質(zhì)控員素質(zhì)參差不齊的現(xiàn)象，我院從隊(duì)伍選拔和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)制定入手，由醫(yī)務(wù)處根據(jù)年資、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、管理知識(shí)儲(chǔ)備等條件對(duì)科室病歷質(zhì)控員進(jìn)行遴選和培訓(xùn)，同時(shí)制定《科室病歷質(zhì)量管理評(píng)價(jià)表》，對(duì)科室病歷質(zhì)量管理活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)和定期評(píng)價(jià)。
2.3多方位運(yùn)行病歷質(zhì)控
醫(yī)院開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)時(shí)，會(huì)在多個(gè)環(huán)節(jié)接觸運(yùn)行病歷。因此，我院除開(kāi)展定期的運(yùn)行病歷專項(xiàng)質(zhì)控外，同時(shí)根據(jù)醫(yī)院各項(xiàng)管理制度，提出不同的運(yùn)行病歷質(zhì)量重點(diǎn)監(jiān)控要求。如手術(shù)室麻醉師必須對(duì)術(shù)前患者評(píng)估質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)檢查，醫(yī)患溝通辦公室必須對(duì)重點(diǎn)病人的醫(yī)患溝通記錄重點(diǎn)進(jìn)行質(zhì)量檢查，手術(shù)前審批必須對(duì)術(shù)前討論和術(shù)前討論質(zhì)量進(jìn)行重點(diǎn)檢查，輸血科對(duì)運(yùn)行病歷的輸血評(píng)價(jià)記錄進(jìn)行重點(diǎn)檢查等。
2.4解決導(dǎo)致不及時(shí)完成
病歷書(shū)寫(xiě)、審簽的其它根本問(wèn)題。在重點(diǎn)實(shí)施以上3方面質(zhì)量管理工作外，我院也致力于通過(guò)核心制度督查、人力資源合理調(diào)配、落實(shí)患者安全目標(biāo)、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)等方面入手，從根本上解決導(dǎo)致運(yùn)行病歷質(zhì)量不高的因素。
二運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效和階段目標(biāo)的修訂
1改進(jìn)成效的判斷
通過(guò)1年的培訓(xùn)、督查等管理措施，我院運(yùn)行病歷不及時(shí)書(shū)寫(xiě)、不及時(shí)審簽的比例明顯下降，從占運(yùn)行病歷缺陷的40%左右圖2運(yùn)行病歷不及時(shí)審簽、不及時(shí)書(shū)寫(xiě)情況直方圖下降至8%左右。此外，臨床醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量意識(shí)明顯加強(qiáng)，科室病歷質(zhì)量管理工作也逐步規(guī)范。
2階段目標(biāo)的修訂
在運(yùn)行病歷質(zhì)量改進(jìn)取得初步成效后，應(yīng)對(duì)下一階段質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)進(jìn)行修訂。我院根據(jù)2012年5－7月份運(yùn)行病歷質(zhì)控結(jié)果，將病歷記錄內(nèi)涵質(zhì)量、醫(yī)患溝通記錄問(wèn)題作為下一階段運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)，并先后采取危急值、輸血、會(huì)診病程記錄檢查、患者權(quán)益保護(hù)情況檢查等形式，提高運(yùn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量和醫(yī)患溝通記錄水平。
三運(yùn)行病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作實(shí)踐的體會(huì)
1學(xué)會(huì)利用質(zhì)量管理工
具運(yùn)行病歷質(zhì)量控制需要尋找主要整改要素，分析導(dǎo)致不規(guī)范書(shū)寫(xiě)行為的根本原因，并有計(jì)劃、有重點(diǎn)地對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，以提高運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。在此質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中，質(zhì)量管理工具的使用對(duì)改進(jìn)計(jì)劃的科學(xué)制訂至關(guān)重要。通過(guò)對(duì)戴明環(huán)的學(xué)習(xí)和使用，可以更加科學(xué)有效地對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行改進(jìn)。
2運(yùn)行病歷質(zhì)量需要持續(xù)地
第6篇：病歷書(shū)寫(xiě)制度范文
[關(guān)鍵詞] 急診病歷；質(zhì)量管理；醫(yī)療安全；分析
[中圖分類號(hào)] R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）06（a）-0179-02
急診是醫(yī)院工作的重要窗口，急診病歷又是急診醫(yī)師對(duì)來(lái)就診患者病情判斷、搶救、治療以及病情演變及預(yù)后綜合分析的書(shū)面反映，更是醫(yī)院診斷、搶救、處置水平的綜合體現(xiàn)，然而，急診病歷一直是醫(yī)院質(zhì)量管理的薄弱環(huán)節(jié)[1]，書(shū)寫(xiě)質(zhì)量更不樂(lè)觀。為了加強(qiáng)急診病歷管理，確保臨床醫(yī)療安全，現(xiàn)就本院2011年6月～2012年12月急診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量情況進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)道如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
本院急診科運(yùn)用醫(yī)院自行設(shè)置的表格病歷，病歷包括：一般項(xiàng)目、主訴、病史、體檢、診斷、會(huì)診、治療用藥、輔助檢查、救治措施、醫(yī)生履行告知手續(xù)、院前接診記錄等11個(gè)方面28條記錄內(nèi)容，急診醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情實(shí)際進(jìn)行記錄并在醫(yī)院病案室歸檔保存，質(zhì)控辦每月隨機(jī)抽檢每位急診醫(yī)師20～25份病歷，2011年6月～2012年12月抽檢急診表格病歷合計(jì)1872份。
1.2 方法
質(zhì)控辦每月隨機(jī)抽檢每位急診醫(yī)師20～25份病歷，根據(jù)本院急診表格病歷設(shè)置的11個(gè)方面28條記錄內(nèi)容及要求，并將每份急診病歷記錄內(nèi)容問(wèn)題缺陷歸納為15類，進(jìn)行質(zhì)量問(wèn)題缺陷檢查[2]及統(tǒng)計(jì)總結(jié)。
2 結(jié)果
根據(jù)本院急診表格病歷設(shè)置的記錄內(nèi)容及要求，按照每份急診病歷15類問(wèn)題缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)總結(jié)，2011年6月～2012年12月隨機(jī)抽檢1872份急診病歷，每份病歷11個(gè)方面28條記錄內(nèi)容，1872份病歷中問(wèn)題缺陷數(shù)量合計(jì)3189條（表1）。
表1 1872份急診病歷問(wèn)題缺陷情況
3 討論
3.1 加強(qiáng)管理，提高急診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量
隨著公眾整體醫(yī)療水平的提高和法制觀念的加強(qiáng)，病歷等醫(yī)療文件越來(lái)越受到社會(huì)各方面人員的廣泛關(guān)注，急診病歷是患者就診的重要醫(yī)療文件，也是檢驗(yàn)急診工作質(zhì)量的主要指標(biāo)之一。然而由于醫(yī)院各級(jí)職能部門(mén)對(duì)急診病歷重視程度不夠，相關(guān)記錄內(nèi)容缺項(xiàng)、不規(guī)范，使急診病歷不能有效地成為單位及個(gè)人利用的憑證。各醫(yī)院由于沒(méi)有統(tǒng)一的記錄標(biāo)準(zhǔn)，多是根據(jù)工作實(shí)際運(yùn)用“門(mén)診醫(yī)療手冊(cè)”[3]或設(shè)置一些表格病歷，加之職能部門(mén)監(jiān)控不力，致使問(wèn)題缺陷較多。本院運(yùn)用表格病歷并按出院病歷要求歸檔管理，于2011年6月～2012年12月質(zhì)控辦抽檢急診病歷1872份，質(zhì)量問(wèn)題缺陷較多。因此，各級(jí)職能部門(mén)應(yīng)重視急診工作，更要重視急診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量[4]，加大規(guī)范管理力度，大家都知道急診搶救緊張、處置忙，必須爭(zhēng)分奪秒，這是每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，但忽略搶救、處置后及時(shí)補(bǔ)記病歷也是對(duì)患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，因急診病歷是唯一可以證明搶救、治療、處置正確性的依據(jù)，也是司法部門(mén)判斷的重要證據(jù)，更是解決醫(yī)療問(wèn)題的重要依據(jù)。所以，醫(yī)院要加強(qiáng)管理，強(qiáng)化制度建設(shè)，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲措施，加強(qiáng)急診病歷過(guò)程管理，規(guī)范急診病歷內(nèi)容，簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)程序，確保急診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不斷提高。
3.2 依法管理急診病歷，提高責(zé)任意識(shí)
急診病歷是記錄患者就診過(guò)程的客觀文書(shū)，也是醫(yī)院、社會(huì)利用的原始憑據(jù)，其質(zhì)量保證很重要。追蹤本院1872份急診病歷中3189條問(wèn)題缺陷原因，均源于醫(yī)務(wù)人員法律及責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)。目前大部分醫(yī)院急診病歷多采用表格病歷，不僅省時(shí)，也方便急診醫(yī)務(wù)人員工作記錄，然而，有的醫(yī)務(wù)人員對(duì)書(shū)寫(xiě)急診病歷認(rèn)識(shí)不夠，法律及責(zé)任意識(shí)不強(qiáng)，記錄漏填項(xiàng)目問(wèn)題嚴(yán)重。本資料顯示，遺漏各類檢查、化驗(yàn)、治療、搶救、手術(shù)結(jié)果等記錄1866條，占問(wèn)題缺陷的58.5%；有的醫(yī)務(wù)人員搶救記錄無(wú)簽名或非本人簽字，急診病歷各類搶救、知情書(shū)無(wú)醫(yī)生簽字或非醫(yī)生本人簽字就有195條，占問(wèn)題缺陷的6.1%，這些均為醫(yī)療安全埋下隱患。因此，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以高度的責(zé)任感，從醫(yī)療自我保護(hù)和對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度出發(fā)，依法書(shū)寫(xiě)急診病歷，依法管理急診病歷，讓病歷真正成為法律依據(jù)而發(fā)揮它應(yīng)有的法律效應(yīng)[5]。
3.3 加強(qiáng)教育，提高思想認(rèn)識(shí)
急診患者突出一個(gè)字：“急”，患者往往多因病情重、急及突發(fā)事件等情況來(lái)醫(yī)院急診搶救、治療或處置，而急診醫(yī)務(wù)人員多認(rèn)為只要對(duì)急診患者搶救、治療、處置及時(shí)，患者就會(huì)滿意，況且搶救、治療、處置本身就繁忙，還要記錄急診病歷，無(wú)形中給醫(yī)務(wù)人員增加了一定負(fù)擔(dān)，由于認(rèn)識(shí)上的偏差，常因忙于搶救、手術(shù)、處置而簡(jiǎn)化、漏記甚至不記病歷，致使發(fā)生醫(yī)患糾紛后因急診病歷內(nèi)容缺項(xiàng)而使醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員陷于被動(dòng)，缺乏有效舉證的證據(jù)，因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛后，患者及家屬不會(huì)因搶救、治療、處置及時(shí)但缺乏相關(guān)搶救、處置記錄而免于投訴，所以，急診工作人員應(yīng)提高對(duì)急診病歷書(shū)寫(xiě)重要性的認(rèn)識(shí)[6]，既要及時(shí)搶救、處置患者，又要做好各項(xiàng)記錄，這既是對(duì)患者負(fù)責(zé)，也是對(duì)自己負(fù)責(zé)，更是對(duì)醫(yī)院負(fù)責(zé)。
3.4 科室應(yīng)加強(qiáng)自我質(zhì)量監(jiān)控
科室把關(guān)是確保急診病歷質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]，上級(jí)醫(yī)生在組織急診搶救、處置的同時(shí)一定要對(duì)急診病歷的填寫(xiě)記錄把關(guān)，不要依賴于實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生，該簽的字一定要自己簽，不要讓學(xué)生代簽，避免項(xiàng)目遺漏，這樣的急診病歷才具有法律作用，同時(shí)科室一定要發(fā)揮質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)作用，定期自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題和缺陷，以確保急診病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量?？浦魅卧诓v歸檔前進(jìn)行最后審閱簽字，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，確保急診病歷出科前的質(zhì)量問(wèn)題降到最低。對(duì)于患者及家屬自動(dòng)放棄搶救、拒絕必要的檢查治療等，除病歷有記載外，必須有家屬簽字確認(rèn)的文字依據(jù)[8]。本資料顯示，患者知情同意書(shū)告知無(wú)患者及家屬簽字449條，占問(wèn)題缺陷的14.1%。因此，科室應(yīng)加強(qiáng)管理，強(qiáng)化制度建設(shè)，建立健全急診工作制度，醫(yī)務(wù)人員要有法律及責(zé)任意識(shí)，明確該向患者告知的一定要告知、該簽的字一定要簽，不能省略，更不能把已告知，患者無(wú)疑義而未簽字作為客觀理由，要認(rèn)真履行告知義務(wù)，并要求患者及家屬簽字，確保急診病歷內(nèi)容齊全、準(zhǔn)確、無(wú)遺漏，力爭(zhēng)將醫(yī)療糾紛降低到最低程度。
3.5 加強(qiáng)專業(yè)理論、技能的培訓(xùn)
一份優(yōu)秀的急診病歷除了要素齊全，內(nèi)容完整以外，準(zhǔn)確記錄患者的整個(gè)診療過(guò)程，是急診醫(yī)師綜合能力的體現(xiàn)。所以，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)理論的學(xué)習(xí)和知識(shí)更新，科室應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行急救操作的訓(xùn)練和急診病歷書(shū)寫(xiě)技能的培訓(xùn)，尤其是年輕醫(yī)師進(jìn)急診科前，更應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，考核通過(guò)后方可上崗[9]，全面提高急診醫(yī)師的綜合素質(zhì)，并在病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)涵中得以有效體現(xiàn)。在急診搶救處理工作中，通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，良好的職業(yè)道德，精湛的搶救技術(shù)及準(zhǔn)確的病情記錄取得患者及家屬的信任與理解，從而避免出現(xiàn)誤診、遺漏記錄等而造成的醫(yī)療糾紛。
3.6 建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，促進(jìn)急診病歷管理
本院在強(qiáng)化急診病歷規(guī)范化管理的同時(shí)，努力健全急診病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲機(jī)制，每月及時(shí)將不合格的急診病歷反饋到科室并在院內(nèi)局域網(wǎng)上公布，同時(shí)積極開(kāi)展病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量講評(píng)活動(dòng)，并將所扣病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量差的科室和個(gè)人的獎(jiǎng)金用于獎(jiǎng)勵(lì)病案書(shū)寫(xiě)好的科室和個(gè)人，有效地調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的主觀能動(dòng)性，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)急診病歷的自覺(jué)性不斷增強(qiáng)，病歷質(zhì)量明顯提高。
總之，急診是醫(yī)院的重要窗口，急診病歷也是反映醫(yī)院救治水平的重要內(nèi)容，更是規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)引起醫(yī)院各級(jí)管理人員的廣泛重視。
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第7篇：病歷書(shū)寫(xiě)制度范文
【關(guān)鍵詞】病案;缺陷;終末質(zhì)量控制
Analysis and countermeasures the defect in 8772 copies of final quality control of medical record
LIU Chun-hua.Maoming Maternal and Child Health Hospital Information Section, Maoming,525000 China
【Abstract】 Objective Analysis the defects of discharged from hospital medical records in our hospital in 2008, to explore effective ways to improve the quality of medical record and standardized management measures. Methods In accordance with "medical history book in Guangdong Province norms" the specific requirements, take up final quality control to 8772 were discharged from hospital medical records in 2008, give statistics, classification, analysis to situation of the defect by use of statistical software Spss 16.0. Results There are 8872 medical records in final quality control, 1255 copies of medical record deficiencies (14.31%), 1409 defect project (1.12 / each). The first three constitute the defect followed by medical record are Medical Re-cords Home(28.32%), Medical records (17.03%), Hospital Records (12.21%). Conclusion Should establish a quality control system of medical records Ⅲ, strengthen the training of medical record writing , give full play to the role of information feedback and reward and punishment mechanism ,to improve the quality of medical writing , to prevent medical disputes arise.
【Key words】 Medical record;Defects;Final quality control
病案是現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)、教、研的原動(dòng)力[1],一份完整的病案,可充分體現(xiàn)出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及整體管理水平的高低。本文通過(guò)分析我院2008年出院病案在終末質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,探討其產(chǎn)生的可能原因, 以找出提高病案質(zhì)量的有效方法及規(guī)范化管理的措施。
1 資料和方法
1.1 資料來(lái)源 2008年1月1日至2008年12月31日出院病案8772份。
1.2 方法 按照《廣東省病歷書(shū)規(guī)范》的具體要求對(duì)2008年8772份出院病案逐月逐份進(jìn)行終末質(zhì)量控制,利用Spss 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)缺陷情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、歸類、分析。
2 結(jié)果
2.1 病案缺陷構(gòu)成 2008年我院出院病案8772份,查出缺陷病案1255份,占出院病案的14.31%;查出缺陷項(xiàng)目1409項(xiàng),平均每份返修病案存在缺陷1.12項(xiàng)。病案缺陷前三位構(gòu)成依次為病案首頁(yè)(28.32%)、病情記錄(17.03%)、入院記錄(12.21%)。病案缺陷構(gòu)成見(jiàn)表1。
表1
病案缺陷構(gòu)成
缺陷內(nèi)容缺陷項(xiàng)目數(shù)構(gòu)成比/%順位
病案首頁(yè)39928.321
病情記錄24017.03 2
入院記錄17212.21 3
輔助檢查15911.28 4
醫(yī)囑123 8.73 5
護(hù)理文書(shū) 91 6.46 6
評(píng)分表 78 5.54 7
知情同意書(shū) 47 3.33 8
新生兒相關(guān)記錄 44 3.12 9
手術(shù)相關(guān)記錄 37 2.6310
出院記錄 19 1.3511
合計(jì)1409100.0
2.2 醫(yī)生職稱間病案缺陷比較 1409項(xiàng)缺陷病案項(xiàng)目中,中級(jí)職稱缺陷發(fā)生數(shù)居多,占50.11%;高級(jí)職稱缺陷發(fā)生數(shù)最低,占15.97%。醫(yī)生職稱間病案缺陷比較見(jiàn)表2。
表2
醫(yī)生職稱間病案缺陷比較
職稱缺陷病案項(xiàng)目數(shù)構(gòu)成比/%
初級(jí)職稱47833.92
中級(jí)職稱70650.11
高級(jí)職稱22515.97
注:*經(jīng)卡方檢驗(yàn),χ2=49.960,P
2.3 2008年1~6月與7~12月病案缺陷對(duì)比 2008年7月我院制定了病案終末質(zhì)控獎(jiǎng)罰規(guī)定,以2008年7月為界,對(duì)前后病案缺陷發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比分析,有利于了解病案終末質(zhì)控獎(jiǎng)罰規(guī)定的實(shí)施對(duì)病案缺陷發(fā)生情況的影響。2008年1~6月與7~12月病案缺陷對(duì)比見(jiàn)表3。
表1
2008年1~6月與7~12月病案缺陷對(duì)比
月份出院病案缺陷病案缺陷率/%
1~6428185519.97
7~1244914008.91
合計(jì)8772125514.31
注:*經(jīng)卡方檢驗(yàn),χ2=1.641,P
3 討論
3.1 分析
3.1.1 一些醫(yī)護(hù)人員工作責(zé)任心不強(qiáng),對(duì)病案書(shū)寫(xiě)不夠重視,病案首頁(yè)缺項(xiàng)、填寫(xiě)不完整,上級(jí)醫(yī)師簽名不全、審簽缺失,檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或粘貼不及時(shí),病案質(zhì)量無(wú)評(píng)分,住院號(hào)錯(cuò)誤,欠最后診斷及日期等是病案缺陷的主要原因。
3.1.2 中級(jí)醫(yī)生缺陷發(fā)生數(shù)較高,主要由于他們是帶教進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生的主力,大量缺陷因進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)不夠扎實(shí)、全面,對(duì)病案書(shū)寫(xiě)內(nèi)容生疏,對(duì)疾病的綜合歸納、分析能力不夠完善,不夠熟練,加之帶教醫(yī)師疏于審簽所致。
3.1.3 部分科室工作忙,醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷收治患者,不能及時(shí)完成入院記錄和病情記錄,或能簡(jiǎn)就簡(jiǎn)?？浦魅魏椭髦吾t(yī)師忙于手術(shù)和診療工作,未能認(rèn)真及時(shí)地審查修改病案,對(duì)病案質(zhì)量檢查把關(guān)不嚴(yán),簽字流于形式,嚴(yán)重影響病案的質(zhì)量。
3.1.4 醫(yī)護(hù)人員缺乏法律意識(shí),忽視病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和履行告知義務(wù),若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,以缺陷病案作法律依據(jù)將引起嚴(yán)重的后果。
3.2 對(duì)策
3.2.1 建立病案三級(jí)質(zhì)量控制體系,逐級(jí)進(jìn)行病案管理質(zhì)量控制。主管醫(yī)師按照《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的具體要求書(shū)寫(xiě)病歷,嚴(yán)格自查自控;科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任嚴(yán)格審閱指導(dǎo)并修改住院醫(yī)師所寫(xiě)病歷,及時(shí)糾正存在問(wèn)題;病案室終未質(zhì)控醫(yī)師對(duì)出院病案逐份檢查評(píng)級(jí);病案管理委員會(huì)制定《運(yùn)行病歷檢查規(guī)程》,定期開(kāi)展運(yùn)行病歷檢查,形成了環(huán)節(jié)質(zhì)量適時(shí)控制和終末質(zhì)量反饋性控制相結(jié)合的質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制,全程控制病案形成的每一個(gè)環(huán)節(jié),從根本上保證病案質(zhì)量。
3.2.2 強(qiáng)化病案書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)。嚴(yán)格的工作制度、規(guī)范的病歷書(shū)寫(xiě)要求和質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等是提高病歷質(zhì)量的有效管理措施[2]。我院住院醫(yī)院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)、輪科醫(yī)師的病案缺陷占33.92%,為了確保病案質(zhì)量,應(yīng)對(duì)他們加強(qiáng)崗前培訓(xùn),進(jìn)行《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》和ICD-10知識(shí)教育,使其熟悉和掌握病案書(shū)寫(xiě)的標(biāo)準(zhǔn)和要求,了解病案書(shū)寫(xiě)中易于出現(xiàn)的疏漏和錯(cuò)誤以及病案質(zhì)量的具體要求,考核合格后者方能上崗。醫(yī)務(wù)科定期開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)講座,對(duì)死亡、危重、疑難等重點(diǎn)病案定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng),分析病歷質(zhì)量質(zhì)控中容易發(fā)生缺陷的重要環(huán)節(jié),點(diǎn)評(píng)病歷的優(yōu)缺點(diǎn),指導(dǎo)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷,從而提高病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。
3.2.3 提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí),把質(zhì)量意識(shí)教育納入醫(yī)院的管理教育[3]。加強(qiáng)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量重要性與必要性的宣教工作,組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī),從法律的角度認(rèn)識(shí)病案質(zhì)量的重要性,結(jié)合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》用實(shí)例講述病案在處理醫(yī)療糾紛“舉證倒置”中的重要作用[4],提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案在舉證責(zé)任倒置中的法律效力及臨率價(jià)值的認(rèn)識(shí),強(qiáng)化自我保護(hù)意識(shí),增強(qiáng)寫(xiě)好病案的自覺(jué)性。
3.2.4 充分發(fā)揮信息反饋與獎(jiǎng)懲機(jī)制作用[5]。病案室終末質(zhì)控醫(yī)師逐月逐份檢查出院病案,發(fā)現(xiàn)缺陷問(wèn)題及時(shí)向有關(guān)科室或具體責(zé)任人反饋,限期整改,杜絕情缺陷病歷上架,每月向全院通報(bào)質(zhì)控結(jié)果。2008年1~6月,病案缺陷率為19.97%,2008年7月制定了《病案終末質(zhì)控獎(jiǎng)罰規(guī)定》后,實(shí)行嚴(yán)格獎(jiǎng)懲制度,病歷回收、病案缺陷情況與績(jī)效補(bǔ)貼掛鉤,增強(qiáng)醫(yī)生對(duì)病案書(shū)寫(xiě)的責(zé)任感,避免了科室質(zhì)控醫(yī)師和科主任只管簽名不管病案質(zhì)量的現(xiàn)象,強(qiáng)化了科主任對(duì)病案質(zhì)量的重視,有效地提高病歷回收率和病歷質(zhì)量,減少病歷缺陷。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 曾祥倫,曾連山.病案信息在現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中的作用.中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì),2003,11(3):276-277.
[2] 王宇紅,馮家琳,林少暉,等.完善知情同意書(shū)填寫(xiě) 防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn).中國(guó)病案,2006,7(9):24-26.
[3] 趙勁秋,吳蓉.病案首頁(yè)信息質(zhì)量控制.中國(guó)病案,2003,4(1):24.
第8篇：病歷書(shū)寫(xiě)制度范文
關(guān)鍵詞：病歷書(shū)寫(xiě)；病情；病案；信息量
由于人們法律意識(shí)不斷增加以及醫(yī)學(xué)常識(shí)的普及，對(duì)健康的重視程度也比之前有所提高。特別是現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生與護(hù)士較其他職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高，因此更好、更細(xì)致地記錄病歷，可以有效地降低不必要的糾紛。本文對(duì)書(shū)寫(xiě)病歷的基本規(guī)范進(jìn)行解讀，具體綜述如下。
1 病案質(zhì)控的分級(jí)情況
本次所探究的醫(yī)院是擁有2000張病床的三甲綜合性大型醫(yī)院。該醫(yī)院平均每月出院的患者數(shù)達(dá)1萬(wàn)以上[1]，因此每日都會(huì)產(chǎn)生很多的病案。為了可以保障全部病案的質(zhì)量與它的自身價(jià)值，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與科室領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)之下，設(shè)立了完好的病案質(zhì)量控制體系結(jié)構(gòu)，讓病案可以規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化。病案的質(zhì)控分級(jí)情況主要分為四級(jí)別。即：一級(jí)為科室的質(zhì)控小組要指控自身科室的病歷。二級(jí)為在醫(yī)院兼職的督導(dǎo)專家與質(zhì)控員對(duì)正在運(yùn)行中的病歷進(jìn)行抽樣質(zhì)控。三級(jí)為在專業(yè)組病歷錄入病案的前中后階段進(jìn)行病案的質(zhì)控。四級(jí)為醫(yī)院對(duì)質(zhì)量進(jìn)行管理與督導(dǎo)的組別質(zhì)控專家對(duì)全部醫(yī)院終末期的病歷進(jìn)行抽樣質(zhì)控，還應(yīng)當(dāng)有一套完善的質(zhì)控程序與評(píng)價(jià)的準(zhǔn)則以及處罰與獎(jiǎng)勵(lì)等規(guī)章制度，一層一層地進(jìn)行把關(guān)，可以充分體現(xiàn)病案質(zhì)量管理的重視程度。
2 統(tǒng)計(jì)病案缺陷
病案的質(zhì)量可以充分反映醫(yī)護(hù)人員的內(nèi)涵與素質(zhì)，通過(guò)相關(guān)的評(píng)價(jià)與審查，各個(gè)科室反饋出書(shū)寫(xiě)病案的缺陷。通過(guò)不斷地增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)與書(shū)寫(xiě)病案的質(zhì)量，來(lái)提高病案的科學(xué)性、邏輯性以及準(zhǔn)確性。只有規(guī)范的病案書(shū)寫(xiě)，才能提供更好的教、研與醫(yī)的服務(wù)。通過(guò)統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)病案常見(jiàn)的缺陷，改善書(shū)寫(xiě)病案所遇到的問(wèn)題與缺陷，將病案的質(zhì)量得以提高，進(jìn)而增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系[2]。
3 評(píng)價(jià)病歷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分
大于>90分，評(píng)價(jià)為一級(jí)病案；90～85分，包括85分，評(píng)價(jià)為二級(jí)病案；84～75分，包括75分，評(píng)價(jià)為三級(jí)病案；
4 書(shū)寫(xiě)病歷容易產(chǎn)生的問(wèn)題
4.1病歷首頁(yè) 填寫(xiě)病歷首頁(yè)時(shí)信息不夠完整，在填寫(xiě)職業(yè)時(shí)過(guò)于籠統(tǒng)與概括；患者死亡之后，在填寫(xiě)離院時(shí)填錯(cuò)，填寫(xiě)成醫(yī)囑離院；所選擇的主要診斷方式錯(cuò)誤，將第一診斷設(shè)定為癥狀、術(shù)后狀態(tài)與未治，書(shū)寫(xiě)診斷書(shū)不規(guī)范；很多手術(shù)名詞、縮寫(xiě)語(yǔ)等不規(guī)范；填術(shù)操作一欄內(nèi)容遺漏；填寫(xiě)中毒外部因素不正確或是不規(guī)范，填寫(xiě)車禍、中毒與損傷等較為籠統(tǒng)與片面，原因沒(méi)有特定去區(qū)別；填術(shù)級(jí)別不正確[3]。
4.2記錄患病歷程 住院患者中發(fā)生的諸多問(wèn)題：不在24 h之內(nèi)完成住院的病歷；主要概述有錯(cuò)別字或是遺漏的字等低級(jí)錯(cuò)誤；初次所記錄的病程診斷根據(jù)不充分，常常將姓名寫(xiě)成診斷的根據(jù)；不按時(shí)進(jìn)行48 h內(nèi)的上級(jí)醫(yī)師查房，填寫(xiě)內(nèi)容不完整；沒(méi)有在病程記錄中反映出病重、病危、補(bǔ)充診斷、確定診斷或是修正診斷等。在記錄輸血中，填寫(xiě)血量、成分不精確；沒(méi)有在24 h內(nèi)完成轉(zhuǎn)科室的記錄；有明顯拷貝以往的病程記錄；在搶救記錄之中缺少搶救醫(yī)護(hù)囑托；擇期手術(shù)缺乏手術(shù)前的小結(jié)；術(shù)前并未討論手術(shù)細(xì)節(jié)與整體方案；并沒(méi)有在24 h之內(nèi)完成手術(shù)記錄或是缺少第一手術(shù)者的簽名及在描述手術(shù)部位時(shí)有錯(cuò)誤之處；有不符合實(shí)際情況的診斷情況記錄；手術(shù)記錄在案的手術(shù)描述名稱與術(shù)后記錄的病程中的名稱不一致[4]。
4.3護(hù)理記錄 在描述體溫單中，入院時(shí)間填寫(xiě)錯(cuò)誤、不準(zhǔn)確或是將入院時(shí)間寫(xiě)成出院時(shí)間；評(píng)估護(hù)理時(shí)，漏寫(xiě)診斷情況或是簽名不全。
4.4其他 電子與紙質(zhì)的病歷內(nèi)容沒(méi)有一致；缺少有創(chuàng)的操作、檢查或是輸血的知情同意書(shū)；在各個(gè)檢查知情同意書(shū)之中缺少簽名；不是患者本人簽字缺少委托的過(guò)程；輸血知情同意書(shū)的日期填寫(xiě)錯(cuò)誤或是檢查項(xiàng)目不完全；在輸血知情同意書(shū)中填入的日期有誤，檢測(cè)的項(xiàng)目不完全；病理報(bào)告單中有丟失內(nèi)容或者延時(shí)提交的情況；在24 h之內(nèi)尚未完成初次的知情談話，并且醫(yī)師沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行簽名。
5 措施
首先應(yīng)當(dāng)遵照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷，對(duì)病案質(zhì)量的監(jiān)控不是朝夕間的事，應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期不間斷地進(jìn)行下去。各級(jí)別的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化如何提高質(zhì)量的意識(shí)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格要求下級(jí)醫(yī)師，主治醫(yī)師或者相關(guān)科室的領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)督。通過(guò)對(duì)病案的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，互相促進(jìn)與學(xué)習(xí)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員間的責(zé)任感。
6 結(jié)論
隨著醫(yī)患關(guān)系日益緊張，醫(yī)護(hù)人員如何提高醫(yī)療質(zhì)量是解決醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題的關(guān)鍵。因此更好地、更細(xì)致地對(duì)病歷進(jìn)行記錄，可以有效地降低不必要的糾紛，現(xiàn)階段，病歷檔案數(shù)量越來(lái)越多，內(nèi)容也越來(lái)越豐富，如何解讀書(shū)寫(xiě)病歷的基本規(guī)范已然成為了醫(yī)護(hù)人員所重視的問(wèn)題。本文對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范解讀進(jìn)行綜述，值得醫(yī)療界推廣與應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)：
[1]吳良湘.病歷書(shū)寫(xiě)新規(guī)范的解讀與實(shí)踐[J]. 中國(guó)病案，2011，12（5）：12.
[2]顧掌生，吳巍.解析《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30（7）：7-8.
第9篇：病歷書(shū)寫(xiě)制度范文
1 醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院病案管理的要求
1.1 病案內(nèi)涵質(zhì)量方面
醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及投保人員在合約中明確規(guī)定，病案是涉保理賠的法律依據(jù)，一旦出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司或保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)有權(quán)到醫(yī)院核實(shí)病案資料。這樣，病案的內(nèi)涵質(zhì)量就顯得十分重要，病歷書(shū)寫(xiě)中每個(gè)環(huán)節(jié)均可涉及各種各樣的潛在的法律法規(guī)，病案資料中的病案首頁(yè)、主訴、現(xiàn)病史、既往史、婚育史、月經(jīng)史、家庭史的描述及病程記錄的書(shū)寫(xiě)、各種檢查及化驗(yàn)的日期、結(jié)果都對(duì)涉保理賠至關(guān)重要，真實(shí)、客觀、及時(shí)、完整的病歷資料是維護(hù)醫(yī)護(hù)人員和患者的合法權(quán)益的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的要求。
1.2 病案業(yè)務(wù)管理方面
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為了履行合同、合約，在出險(xiǎn)后，將會(huì)在第一時(shí)間取得投保人理賠的依據(jù)及時(shí)地予以賠償，達(dá)到安撫投保人員，提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的信譽(yù)度。所以投保人員的病歷應(yīng)該按規(guī)定在病人出院后3天內(nèi)回收、整理、歸檔，力求做到及時(shí)、準(zhǔn)確地向商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和患者提供病案資料，以適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院病案管理的要求。
2 醫(yī)院病案管理方面的對(duì)策
2.1 病案整體質(zhì)量管理
加強(qiáng)病案的內(nèi)涵建設(shè)，保證病歷書(shū)寫(xiě)的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。真實(shí)、客觀、及時(shí)、完整地記錄病案是各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須遵守的原則，它既反映醫(yī)院的醫(yī)療水平，又是醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德的體現(xiàn)。因此應(yīng)加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)教育。在病案形成過(guò)程中，有醫(yī)師、護(hù)士、技師、質(zhì)控人員及其他管理人員的參與，病案質(zhì)量是建立在全員參與的基礎(chǔ)上。醫(yī)院必須把全員質(zhì)量意識(shí)教育作為質(zhì)量管理的核心內(nèi)容，通過(guò)各種會(huì)議、學(xué)習(xí)班、培訓(xùn)班、講座、實(shí)例分析、研討會(huì)等形式來(lái)提高臨床醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫(xiě)病歷和其他管理人員管理病案的水平，確保病案質(zhì)量，以適應(yīng)醫(yī)保制度的改革對(duì)病案管理的新要求。
（1）對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)的要求。根據(jù)醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，參保人員住院必須憑身份證及人院通知書(shū)辦理人院手續(xù)，主管醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病人病案首頁(yè)的填寫(xiě)情況，確保病人姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、工作單位等信息的準(zhǔn)確無(wú)誤。
（2）對(duì)病案書(shū)寫(xiě)方面的要求。主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間，是商業(yè)保險(xiǎn)理賠的一個(gè)重要依據(jù)，所以主訴描述的不同與賠率的高低有直接的關(guān)系，主管醫(yī)生必須認(rèn)真詢問(wèn)病史，通過(guò)歸納，客觀、準(zhǔn)確地形成文字記載?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等全過(guò)程的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)其主要內(nèi)容，包括起病誘因、發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果，睡眠、飲食等一般情況的變化與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料?，F(xiàn)病史的準(zhǔn)確與否至關(guān)重要，關(guān)系到投保人的切身利益，因此主管醫(yī)生應(yīng)按病歷書(shū)寫(xiě)的要求并在病人人院后24h內(nèi)完成，并保證資料的填寫(xiě)、描述真實(shí)可靠。既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史等，既往史的正確描述與否直接影響投保人的理賠。傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等一些重要病史的描述，也直接關(guān)系到賠付款的理賠率，至關(guān)重要。對(duì)于主訴、現(xiàn)病史、既往史等的描述和記錄，必要時(shí)應(yīng)讓病人或其親屬簽名認(rèn)可。由于各種原因，少數(shù)醫(yī)生對(duì)病史采集不詳細(xì)、查體不全面，以致病史描述簡(jiǎn)單、有缺陷、欠準(zhǔn)確等。隨著商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的引入，病人的醫(yī)療文書(shū)記錄就是法律的依據(jù)，直接關(guān)系到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及投保人的利益，因此，客觀、詳細(xì)、準(zhǔn)確地書(shū)寫(xiě)病歷，確保醫(yī)療單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及病人的利益和相互信任，醫(yī)生應(yīng)該按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求，遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則，在病人入院后，按照時(shí)限認(rèn)真完成病歷資料的各種記錄，提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，保證商業(yè)保險(xiǎn)公司及投保人員在履行合同中獲得雙贏。
（3）其他輔助檢查、檢驗(yàn)方面的要求。各種檢查及化驗(yàn)的日期、結(jié)果都與醫(yī)保機(jī)構(gòu)及投保人員關(guān)系重大，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要完善各種輔助檢查資料，提供客觀、真實(shí)的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單，取得與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的相互信任。
（4）對(duì)主要診斷填寫(xiě)的要求。隨著商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)范化，按病種即以病案首頁(yè)的主要診斷支付費(fèi)用，已成為醫(yī)保住院病人費(fèi)用的主要支付方式，所以主要診斷所致的單病種醫(yī)療費(fèi)用之間的差別是十分明顯的，因此正確選擇主要診斷尤其重要。這就要求醫(yī)生慎重地正確地選擇主要診斷，公平地對(duì)待患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，不偏袒任何一方。
2.2 病案的業(yè)務(wù)管理
加強(qiáng)病案的業(yè)務(wù)管理，應(yīng)在強(qiáng)化病案質(zhì)量的監(jiān)督、健全病案管理制度和提高病案管理人員綜合素質(zhì)等方面狠下工夫，以確保病案資料時(shí)效性、完整性，以適應(yīng)新的醫(yī)保制度對(duì)病案管理帶來(lái)的影響。病案的業(yè)務(wù)管理，應(yīng)從病案的回收環(huán)節(jié)抓起，病人出院后病案管理人員應(yīng)在病人出院72h內(nèi)將病歷回收，在收回病歷過(guò)程中，嚴(yán)格按照病案管理流程，對(duì)照病人出院統(tǒng)計(jì)報(bào)表，完善簽收手續(xù)，并嚴(yán)格檢查病案資料是否齊全、完整，是否合乎要求，如發(fā)現(xiàn)有缺損、漏頁(yè)等現(xiàn)象，應(yīng)讓臨床科室立即糾正，堅(jiān)決杜絕丙級(jí)病歷回收、歸檔，回收的病歷應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)完成病歷的初檢、質(zhì)控，以確保病案質(zhì)量符合要求，并對(duì)符合要求的病歷進(jìn)行國(guó)際疾病分類、病案首頁(yè)的計(jì)算機(jī)錄入、整理、裝訂等，保證病案能在短時(shí)間內(nèi)上架，確保病歷資料的對(duì)外對(duì)內(nèi)提供，及時(shí)地為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供病案資料。
3 加強(qiáng)法律知識(shí)教育，增強(qiáng)防范意識(shí)
