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電子病歷按時歸檔促進方法探討

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電子病歷按時歸檔促進方法探討

摘要:探討促進無紙化病案中電子病歷及時歸檔的方法。方法2019年7月起某院通過加強病案按時歸檔重要性宣教、完善電子病歷系統(tǒng)歸檔流程設置、制定病案歸檔管理制度并嚴格執(zhí)行,以加強無紙化病案中電子病歷按時歸檔管理。比較2019年6月和2020年1月上述管理前后按時歸檔變化。使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析。結果管理后出院按時歸檔率(97.1%)較管理前(92.3%)提高,出院延遲歸檔病案的平均延遲由1.74天降至1.53天;返修按時歸檔率(86.4%)較管理前(44.0%)提高,返修延遲歸檔病案的平均延遲由4.69天降至2.50天;差異均有統(tǒng)計學意義。結論通過病案按時歸檔重要性宣教、改進電子病歷流程和加強病案歸檔監(jiān)管可有效提高電子病歷歸檔及時率。

關鍵詞:病案管理;無紙化;電子歸檔

在患者醫(yī)療需求日益增加的背景下,醫(yī)院精細化管理逐步深入,實行病案無紙化歸檔是大勢所趨,可進一步壓縮管理成本,明顯提高工作效率[1]。無紙化病案歸檔貫穿了各個臨床信息系統(tǒng),其中電子病歷歸檔是后期病案編目、終末質(zhì)控、最終封存病案的重要環(huán)節(jié)。隨著無紙化病案歸檔的逐步實施,由于臨床醫(yī)師歸檔意識不強,對電子病歷歸檔環(huán)節(jié)不熟悉,以及病案歸檔流程的提示功能差等原因,使電子病歷未能及時歸檔,并逐步成為了病案管理的瓶頸。

1資料與方法

1.1研究對象

2019年7月起某院逐步開展病案按時歸檔重要性宣教、完善電子病歷系統(tǒng)歸檔流程、制定病案歸檔管理制度并嚴格執(zhí)行等措施,以加強無紙化病案中電子病歷按時歸檔管理。以實施管理前后的2019年6月和2020年1月的歸檔病案作為比較對象。其中2019年6月出院歸檔病案6142份,返修歸檔病案418份;2020年1月出院歸檔病案5293份,返修歸檔病案428份。

1.2方法

1.2.1管理方法醫(yī)院加強病案歸檔管理,主要措施包括:(1)加強宣教病案及時歸檔的重要性,通過OA、微信群和醫(yī)療質(zhì)量分析例會等多種渠道,進行病案及時歸檔的重要性宣教,使醫(yī)師理解病案及時歸檔在醫(yī)保付費、保險報銷、法律憑證、衛(wèi)生管理中的重要意義。(2)在電子病歷系統(tǒng)中增加書寫流程提示和書寫流程控制包括2種自動提示、校驗功能。在書寫流程中系統(tǒng)可以對歸檔情況進行提示,當醫(yī)師未能及時歸檔時,系統(tǒng)會在醫(yī)師登錄后彈出提示,主動告知;書寫流程控制要求醫(yī)師在書寫病案首頁時,必須點擊歸檔檢測,檢測后臨床醫(yī)師便可以了解當前病案驗簽的問題,以確保臨床醫(yī)師能及時處理、盡快歸檔。同時通過查詢出院患者的標簽顏色,可以直接了解出院患者的歸檔情況。(3)制定終末病案管理考核方案,重點強調(diào)出院后24小時和返修后48小時歸檔2個質(zhì)控點,作為考核依據(jù),延遲后按日處罰。根據(jù)方案,通過信息技術從電子病歷系統(tǒng)準確提取歸檔數(shù)據(jù),每月公示延遲歸檔病案的病案號、科室、延遲天數(shù)等,要求臨床科室責任到主診組和個人。

1.2.2統(tǒng)計方法統(tǒng)計學處理采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件,對管理措施實施前后的出院歸檔和返修歸檔相關數(shù)據(jù)進行χ2檢驗,P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1出院歸檔情況

2019年6月按時歸檔率為92.3%;2020年1月按時歸檔率為97.1%。加強病案歸檔管理后,出院按時歸檔率顯著提高,有統(tǒng)計學差異,P<0.05。出院延遲歸檔病案的平均延遲天數(shù)縮短,由1.74天降至1.53天,見表1。

2.2返修歸檔情況

2019年6月按時歸檔率44.0%;2020年1月按時歸檔率86.4%。加強病案歸檔管理后返修按時歸檔率顯著提高,有統(tǒng)計學差異,P<0.05。返修延遲歸檔病案的平均延遲天數(shù)縮短,由4.69天降至2.50天,見表2。

3討論

3.1病案未按時歸檔的原因分析

病案歸檔不及時由多因素造成。首先醫(yī)師往往只關注臨床工作,輕病案書寫,特別是上級醫(yī)師,常因工作繁忙造成簽字不及時,使驗簽不通過無法歸檔;另外以往紙質(zhì)病案在患者出院或借閱后,因擔心文件丟失,臨床醫(yī)師多會將紙質(zhì)病案及時送至病案室歸檔,但隨著病案無紙化的逐步推進,醫(yī)師在系統(tǒng)中不及時歸檔,也不用擔心文件丟失,未充分認識病案及時歸檔在評價醫(yī)療服務、保險費用支付中的重要性;其次部分醫(yī)師對電子病歷系統(tǒng)不熟悉,或系統(tǒng)自動提示功能不強大,未能及時發(fā)現(xiàn)病案未歸檔;但更重要的是主管部門對病案的重要性宣教不到位,規(guī)章制度設計不嚴密,特別是監(jiān)管落實不到位,病案歸檔不及時成為了病案管理工作的瓶頸。有研究表明在病案及時歸檔的原因分析中主管部門監(jiān)管力度不夠是其重要原因[2]。某院在加強病案按時歸檔管理前,對于未按時歸檔病案較嚴重的科室,僅在季度質(zhì)量例會中進行展示,并未將病案的按時歸檔情況責任到科室、主診組和個人,使管理落到實處,造成返修后病案的按時歸檔率僅為44.0%,嚴重影響了病案管理的后期工作。

3.2病案按時歸檔重要性的認識

病案歸檔的及時性、完整性、正確性不僅影響醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研的發(fā)展,而且在醫(yī)保付費、保險報銷、法律憑證、衛(wèi)生管理等方面發(fā)揮著重要作用[3]。特別是近年來疾病診斷相關分組(DiagnosisRelatedGroups,DRGs)作為一個管理工具,在評價醫(yī)療服務、保險費用支付,以及在醫(yī)院績效考核評價中的廣泛應用成為大勢所趨[4]。有研究表明病案及時歸檔直接影響病案首頁質(zhì)量、DRGs相關指標,實施病案歸檔管理措施后,歸檔率、病案首頁質(zhì)量、DRGs入組率,與實施前比較差異具有統(tǒng)計學意義[5]。特別是24小時病案歸檔管理,有利于DRGs付費流程的進行,可顯著提高DRGs的入組率和付費率[6]。無紙化病案歸檔并不是單純的虛擬打印存檔過程,這個過程貫穿了各個環(huán)節(jié):通過數(shù)字簽署各個臨床信息系統(tǒng)、完成科內(nèi)質(zhì)控工作、整理和提交病案、完成病案編目、進行終末質(zhì)控、接收病案并完成歸檔、完成病案流通、最后封存病案[7]。其中電子病歷的提交歸檔是臨床醫(yī)師完成病案工作及后續(xù)病案工作開展的重要節(jié)點,對及時進行醫(yī)療評價和費用支付具有重要意義。

3.3信息技術在病案按時歸檔中的作用

3.3.1系統(tǒng)自動提示無紙化病案必須有可信CA簽章后才可歸檔[8],醫(yī)院調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分臨床醫(yī)師在電子病歷歸檔時,經(jīng)常因未能及時發(fā)現(xiàn)驗簽不通過,或不知道未通過原因,造成病案不能及時歸檔。針對此問題,醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)中增加了書寫流程提醒、書寫流程控制2種自動提示功能。在書寫流程中系統(tǒng)可以對歸檔情況進行提示,當醫(yī)師未能及時歸檔時,系統(tǒng)會在醫(yī)師登錄后彈出提示界面,主動告知其應及時歸檔;書寫流程控制要求醫(yī)師在書寫病案首頁時,必須主動點擊歸檔檢測按鈕進行歸檔檢測,檢測后臨床醫(yī)師便可以了解當前病案驗簽的具體問題,以確保臨床醫(yī)師能及時處理、盡快歸檔。同時通過查詢出院患者的標簽顏色,也可以直接了解出院患者的歸檔情況。醫(yī)院通過上述電子病歷流程再造,使臨床醫(yī)師隨時了解電子病歷歸檔進程和未歸檔原因,提醒醫(yī)師按時歸檔,做到電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)師友好互動,顯著提高了病案歸檔率。

3.3.2病案歸檔監(jiān)管隨著病案無紙化的推進,電子病歷的每一個提交、歸檔、召回動作都會在電子病歷系統(tǒng)中留痕。醫(yī)院每月從病案系統(tǒng)中便捷調(diào)取每1份病案的準確歸檔時間,經(jīng)數(shù)據(jù)處理后,清晰展現(xiàn)未按時歸檔病案的詳情,及時為病案按時歸檔的監(jiān)管提供了數(shù)據(jù)。當臨床醫(yī)師對獎罰提出異議時,做到有據(jù)可查,使監(jiān)管及時、準確。同時對于返修病案,醫(yī)院在前期數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)設計時,系統(tǒng)可自動剔除周末和節(jié)假日,不計入處罰時間,做到管理人性化。

3.4監(jiān)管在病案按時歸檔中的作用

為了解決病案未按時歸檔的問題,醫(yī)院首先梳理了終末病案的管理制度,重點強調(diào)了2個歸檔時間點:(1)要求臨床醫(yī)師在患者出院后24小時內(nèi)完成病案書寫,主動歸檔電子病歷;(2)若臨床醫(yī)師通過OA召回或病案質(zhì)控后返回需修改的病案,要求在48小時內(nèi)完成修改,再次主動歸檔。制度明確提出對超出上述時間范圍的歸檔,按天計算做出了相應處罰。在加強病案重要性宣教的同時,將處罰規(guī)則通過醫(yī)院OA、微信群進行廣泛宣傳,做到人人知曉。最后,將上述管理措施落到實處,做到每月在醫(yī)院OA公示未按時歸檔情況,包括每份病案的科室、病案號、延遲天數(shù)、處罰金額,并要求科室處罰至主診組和個人。醫(yī)院自2019年7月該管理方案實施后病案延遲歸檔情況得到了明顯改善,出院24小時按時歸檔率達到97.1%,返修按時歸檔率由加強管理前的44.0%升至86.4%,未按時歸檔病案的延長天數(shù)也明顯縮短,顯著提高了工作效率,為病案管理的后期工作奠定基礎,充分說明規(guī)范化管理在病案按時歸檔工作中的重要作用。未來隨著人工智能的逐步發(fā)展,智能監(jiān)控將全程跟蹤病案的生命周期,通過人機互動的智能質(zhì)控體系,隨時確認病案自身的完整性、時效性、準確性和一致性,這必將在保證病案質(zhì)量的同時,使運行管理效率更加提高。

參考文獻

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作者:冀冰心 孟巖 趙琳 鄧應梅 李小瑩 單位:首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院