前言:一篇好文章的誕生,需要你不斷地搜集資料、整理思路,本站小編為你收集了豐富的醫(yī)療事故處理方法主題范文,僅供參考,歡迎閱讀并收藏。
律師同志:
2005年3月份,我因醫(yī)療糾紛住入某醫(yī)院治療,治療半年病情未見好轉(zhuǎn)。出院后到北京繼續(xù)治療,至今無法康復(fù),仍在治療中。在縣衛(wèi)生局主持和受理下,我與院方協(xié)調(diào)至今未果。可否向醫(yī)學(xué)會或縣衛(wèi)生局申請醫(yī)療鑒定或向法院?
楊某
楊某同志:
根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第46條的規(guī)定:“發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑?zé)任爭議,醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決;不愿意協(xié)商或者協(xié)商不成的,當(dāng)事人可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請,也可以直接向人民法院提起民事訴訟?!奔热豢h衛(wèi)生局已經(jīng)受理了您和院方的調(diào)解申請,但尚未得出調(diào)解結(jié)果,則應(yīng)該依照2002年9月1日施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定繼續(xù)處理。您可以向衛(wèi)生局提出醫(yī)療事故鑒定的申請,由衛(wèi)生局將有關(guān)材料交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定,并書面通知申請人。
您還可以向法院提訟。但根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第40條的規(guī)定:“當(dāng)事人既向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請,又向人民法院提訟的,衛(wèi)生行政部門不予受理;衛(wèi)生行政部門已經(jīng)受理的,應(yīng)當(dāng)終止處理?!币簿褪钦f,兩種救濟(jì)方式您不能同時選擇。
根據(jù)最高人民法院《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》第2條的規(guī)定:“人民法院在民事審判中,根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的,交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的,按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定,人民法院對司法鑒定申請和司法鑒定結(jié)論的審查按照最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定處理?!?/p>
無論您選擇哪種途徑對自己的權(quán)利進(jìn)行救濟(jì),申請醫(yī)療鑒定都是您的權(quán)利。
被誤診為肺癌而切除部分肺葉,醫(yī)院負(fù)有什么責(zé)任?
律師同志:
我朋友張某半年內(nèi)咳血多次,經(jīng)某醫(yī)院診斷為肺癌,征得病人家屬同意,在該醫(yī)院做了大手術(shù)。打開胸腔,切除部分肺葉,結(jié)果化驗(yàn)為良性,排除了肺癌?,F(xiàn)術(shù)后已半年,胸內(nèi)嚴(yán)重不適。
請教律師:1.醫(yī)院負(fù)有什么責(zé)任?2.病人能否以“醫(yī)療事故”提訟?
陸某
關(guān)鍵詞:醫(yī)療糾紛 醫(yī)療事故 司法鑒定 損傷參與度
引言
醫(yī)療糾紛引發(fā)的人身損害賠償被公認(rèn)為侵權(quán)損害賠償中的難點(diǎn)。妥善解決醫(yī)療糾紛,有利于切實(shí)保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益,促進(jìn)醫(yī)療科學(xué)技術(shù)發(fā)展。本文擬以侵權(quán)行為法為理論基礎(chǔ),嘗試解答審判實(shí)務(wù)中所遇到的幾個問題。
一、醫(yī)患雙方在診療過程中形成的法律關(guān)系性質(zhì)及其責(zé)任構(gòu)成的要件
患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)求醫(yī),以解決健康上的煩惱和痛苦,屬于要約方;醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用醫(yī)學(xué)原理和技術(shù)方法,按照醫(yī)療常規(guī)向患者提供具體醫(yī)療處置方式和服務(wù),幫助患者實(shí)現(xiàn)目的,屬于承諾方。通過醫(yī)患雙方默示的行為形式,雙方形成了醫(yī)療服務(wù)合同法律關(guān)系,它符合訂立合同要約與承諾的過程。
醫(yī)療侵權(quán)損害賠償是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員在履行合同過程中,未盡到一個勤勉謹(jǐn)慎的同業(yè)者應(yīng)盡的注意義務(wù),以致發(fā)生了患者非醫(yī)療必需的損害后果,未能達(dá)到合同約定(明示或習(xí)慣性的)目標(biāo),它在違約的同時也侵犯了患者的生命健康權(quán),歸結(jié)為一種侵權(quán)行為。根據(jù)我國《合同法》第122條的規(guī)定,因一方當(dāng)事人的違約行為,侵害了對方的人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益的,受損害的一方有權(quán)選擇,要求對方承擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任。醫(yī)療侵權(quán)的受害人考慮到自己訴訟的實(shí)際情況,大半請求依據(jù)侵權(quán)行為責(zé)任處理。
醫(yī)療侵權(quán)損害賠償之訴,與一般的民事侵權(quán)責(zé)任相類似,又有自身的特點(diǎn)。
1、醫(yī)療侵權(quán)行為主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員。非法行醫(yī)給患者造成人身損害,觸犯刑律,依法追究刑事責(zé)任,同時也應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。因非法行醫(yī)的行為人不具備訂立醫(yī)療合同的民事主體資格,這種民事責(zé)任性質(zhì),不應(yīng)理解為違約責(zé)任,而應(yīng)理解為侵權(quán)責(zé)任,可依照侵權(quán)行為法的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)的民事賠償責(zé)任。
2、醫(yī)療侵權(quán)行為的歸責(zé)原則是過錯原則??紤]到舉證的難易,同時也考慮因過錯的醫(yī)療行為而遭受侵害的患者能獲得更多的賠償機(jī)會,提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員的行為是否存在過失、醫(yī)療行為是否符合醫(yī)療常規(guī)、是否符合專業(yè)的標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)舉證責(zé)任。
3、有損害事實(shí)的發(fā)生。過錯的醫(yī)療行為已造成患者人身損害,如致死、致殘或給患者造成不必要機(jī)體組織損傷等。
4、醫(yī)療過失行為與患者所受的損傷后果有因果關(guān)系。因醫(yī)療行為本身具有損害性特點(diǎn),病員本身既存的病理性改變對損害后果的發(fā)生可能也有一定的作用,患者現(xiàn)存的損害后果往往是多種原因共同作用的結(jié)果,即所謂的多因一果。在分析過錯的醫(yī)療行為與既存疾病在損害后果的作用力時,不能忽視患者原有疾病對損害后果作用力。多因一果的損害賠償之訴,在判斷原因事實(shí)與損害事實(shí)之間的關(guān)系時,日本法醫(yī)學(xué)家渡邊富雄與其他學(xué)者所采用損傷參與度,值得我們借鑒。所謂的損傷參與度是指損傷、既存疾病與現(xiàn)存后果之間的因果關(guān)系,采用定量比例制的方法來判斷、確定責(zé)任的劃分與承擔(dān)。
下面簡單介紹我國和歐美等國的學(xué)者都采用的五等級分類標(biāo)準(zhǔn)。第一等級,損傷(醫(yī)療過失行為)參與度為100%,即損傷行為直接導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生,患者原有的自身疾病與損害后果無任何因果關(guān)系。第二等級,損害后果是患者原有的疾病與損傷行為共同作用的結(jié)果,而且損傷是后果發(fā)生的主要原因,損傷參與度為75%.損傷行為使損害后果易于發(fā)生或加重?fù)p害后果。原有疾病不易自發(fā)急性惡化或隨時發(fā)作,但因損傷行為的介入,致使損害后果易于或提前發(fā)生。第三等級,損害后果是損傷行為與原有疾病共同作用的結(jié)果,二者的作用程度相同,損傷參與度為50%.損傷行為與原有疾病共同協(xié)作致使損害后果的發(fā)生,單獨(dú)的原因事實(shí)均不能使損害后果發(fā)生。第四等級,損害后果是損傷行為與原有疾病共同作用的結(jié)果,但患者自身的疾病是主要原因事實(shí),損傷行為次要的原因事實(shí)。損傷參與度為25%.患者自身疾病的程度嚴(yán)重,具有高度或隨時潛在性疾病的發(fā)作的可能性,損傷行為相對一般健康人而言,不會造成明顯的損害后果,而對患者而言,卻加速損害后果的發(fā)生,或使損害后果明顯化、公開化。第五等級,損害后果完全是患難者自身疾病所致,與損傷行為無任何因果關(guān)系?;颊咦陨砑膊∈菗p害的后果發(fā)生的直接原因、根本原因,損害與損傷行為無直接的因果關(guān)系。損傷參與度,為確定多因一果或混合過錯的民事責(zé)任分擔(dān)提供了理論依據(jù)。
二、醫(yī)療侵權(quán)損害賠償法律適用
依據(jù)我國《立法法》的規(guī)定,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》作為行政法規(guī),它無權(quán)規(guī)定人民法院對醫(yī)療事故賠償責(zé)任的審判工作。同時《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)醫(yī)療事故損害賠償規(guī)定注重醫(yī)療事故的行政處理與監(jiān)督,屬醫(yī)療行政部門處理醫(yī)療事故的行政程序規(guī)范。雖然也規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療事故而應(yīng)承擔(dān)的相應(yīng)的民事?lián)p害賠償責(zé)任,但這種規(guī)范不屬于民事實(shí)體法規(guī)范,而屬行政法律規(guī)范。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定,構(gòu)成醫(yī)療事故的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任;不屬于醫(yī)療事故的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。它將醫(yī)療糾紛簡單地框定為醫(yī)療事故,對未構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療差錯、非醫(yī)療過失的醫(yī)療意外排除在醫(yī)療賠償范圍之外,這顯然有悖于民法的公平 、公正基本原則?;谏鲜鲈?最高人民法院在《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》的司法解釋中對醫(yī)療侵權(quán)引起的損害賠償?shù)姆蛇m用作出了具體的規(guī)定,明確《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》施行后發(fā)生的因醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛,訴到法院的,“參照”《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的賠償原則、賠償范圍、計(jì)算方式,確定賠償責(zé)任。醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛,適用《民法通則》的規(guī)定。
三、醫(yī)療侵權(quán)民事賠償?shù)幕驹瓌t
1、保護(hù)患者的合法權(quán)益同時注重保護(hù)醫(yī)療科技的發(fā)展。確定醫(yī)療損害賠償,其出發(fā)點(diǎn)是要充分保護(hù)患者的合法權(quán)益,經(jīng)濟(jì)賠償一方面彌補(bǔ)患者所受的損害,另一方面也促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療技術(shù)水平。
2、科學(xué)分析患者原有疾病、過失醫(yī)療行為在損害后果中發(fā)揮的作用。充分考慮患者原有疾病狀況在發(fā)展中的必然趨勢與損害后果的關(guān)系;醫(yī)療過失行為與損害后果的關(guān)系;患者原有疾病狀況發(fā)展與醫(yī)療過失行為對現(xiàn)存損害后果作用的比較。患者身體已有一定損害或病理改變,醫(yī)療過失行為主要加重了原有損害或病理改變,其賠償責(zé)任應(yīng)低于對健康人的損害。醫(yī)療行為本身具有損害性、高風(fēng)險性的行為,醫(yī)療科技的發(fā)展是在不間斷的臨床實(shí)驗(yàn)中取得的,其發(fā)展的最終目的是有利于人類的健康,因此在確定醫(yī)療損害賠償責(zé)任時,不能片面強(qiáng)調(diào)患者的權(quán)益,應(yīng)基于公平原則和有利于醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展的理念,公平地確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任。
3、損害賠償適用過失相抵原則。醫(yī)療侵權(quán)損害賠償?shù)氖芎θ藢p害的發(fā)生也有過錯時,受害人應(yīng)對損害結(jié)果發(fā)生或損害結(jié)果的擴(kuò)大承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任,有助于促使受害人謹(jǐn)慎行為,避免損失的發(fā)生與擴(kuò)大。
4、實(shí)行實(shí)際損失賠償與限額賠償相結(jié)合的賠償原則。醫(yī)療損害賠償中的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、交通費(fèi),均按實(shí)際損失進(jìn)行賠償。殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、精神撫慰金,均以傷殘等級、賠償年限、侵權(quán)行為發(fā)生地居民平均生活費(fèi)為參考依據(jù),作了限額賠償規(guī)定;另外賠償費(fèi)用一次性結(jié)算原則,也體現(xiàn)了限額賠償?shù)脑瓌t。
四、醫(yī)療侵權(quán)損害賠償中的司法鑒定
民事訴訟中的司法鑒定是指在訴訟中人民法院依其職權(quán)或任何一方當(dāng)事人的請求,委派具有專門知識、技能或特別經(jīng)驗(yàn)的人,對案件中涉及的某些專門性的問題進(jìn)行檢驗(yàn)、鑒別和判斷。醫(yī)療侵權(quán)損害賠償案件所涉及的是否構(gòu)成醫(yī)療事故、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為是否有過錯,醫(yī)療行為與損害后果因果關(guān)系的鑒定屬司法鑒定范疇,應(yīng)符合司法鑒定的特性,它的啟動、進(jìn)行應(yīng)堅(jiān)持公開、公正、公平的原則。鑒定依據(jù)的材料必須經(jīng)過法庭雙方和認(rèn)證程序;鑒定活動的取證是一個公開的過程,必要時舉行訴訟雙方參加的鑒定聽證制;鑒定結(jié)論的證據(jù)效力必須經(jīng)過法庭質(zhì)證程序,鑒定人應(yīng)依法出庭回答訴訟雙方提出的相關(guān)問題。
筆者認(rèn)為,目前對于醫(yī)療糾紛主要存在以下幾個方面的誤區(qū):
一、關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的法律屬性
醫(yī)患雙方在提供和接受醫(yī)療服務(wù)的過程中到底是一種什么性質(zhì)的法律關(guān)系?這個問題在理論上一直存在爭論。以中國社科院法學(xué)研究所梁慧星為代表的民法學(xué)家從醫(yī)患雙方的地位、權(quán)利、義務(wù)出發(fā)進(jìn)行分析,認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系應(yīng)該是民事法律關(guān)系[1]。而眾多衛(wèi)生法學(xué)界人士對于醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)提出不同的觀點(diǎn),認(rèn)為“在醫(yī)患關(guān)系中,由于患者對于醫(yī)學(xué)知識的缺乏,治療方案完全由醫(yī)生單方面制定和實(shí)施,患者僅僅是處于被動接受的地位…”,因而“完全不符合民法的平等。自愿原則?!?。因此,雙方的法律地位并不平等,醫(yī)患關(guān)系不是民事法律關(guān)系,醫(yī)患關(guān)系不應(yīng)受民法調(diào)整,而應(yīng)由《醫(yī)療事故處理辦法》為代表的衛(wèi)生法來調(diào)整[2]。甚至有的司法工作人員也認(rèn)為“醫(yī)事法律行為與民事法律行為有本質(zhì)的不同,應(yīng)當(dāng)按特殊的衛(wèi)生部門法來調(diào)整”[3]
醫(yī)患關(guān)系的法律屬性直接決定了醫(yī)療糾紛的歸責(zé)和賠償原則,也決定了醫(yī)療糾紛的處理模式,因此,對于醫(yī)事法律而言,醫(yī)患關(guān)系的法律屬性是一個重大的原則問題。
醫(yī)患關(guān)系中,醫(yī)患雙方就醫(yī)學(xué)知識的掌握而言肯定是不平等的,但是否知識和技術(shù)上的不平等就必然帶來法律地位上的不平等呢?答案自然是否定的??梢哉f在民事法律關(guān)系中,當(dāng)事人在知識和技術(shù)上的不對等性乃是一種常態(tài),但是不能因此而認(rèn)為當(dāng)事人在法律地位上是不平等的。如果當(dāng)事人一方利用自己在知識和技術(shù)上的優(yōu)越地位而主張其在法律地位上的優(yōu)越性,是法律所不容許的。正是由于醫(yī)生掌握了醫(yī)療技術(shù),構(gòu)成了患者給付金錢購買醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ),雙方在此過程中,醫(yī)務(wù)人員掌握了醫(yī)療技術(shù),為患者提供醫(yī)療服務(wù),患者給付一定的金錢購買這種服務(wù),雙方是一種典型的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系。雖然在治療過程中,患者相對處于被動接受的地位,但并不能因此而否認(rèn)雙方法律地位的平等性。醫(yī)生在制定和實(shí)施醫(yī)療方案時,一般情況下要向患者進(jìn)行說明,遵守國家的法律法規(guī)和操作常規(guī),并且須對患者盡到謹(jǐn)慎合理的注意義務(wù),醫(yī)生的行為并不是隨心所欲的,必須為患者的利益盡到最大的善,否則就要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。對于手術(shù)、特殊檢查和特殊治療時,尚需征得患者或家屬的簽字同意方可實(shí)施。在目前醫(yī)療體制改革的形勢下,很多醫(yī)院推出了患者選醫(yī)生的制度,患者在醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)療方案的選擇方面享有越來越多的自。
在我國,醫(yī)事法律關(guān)系仍未成為一個獨(dú)立的法律部門,其法律關(guān)系分屬不同的部門法來調(diào)整,如衛(wèi)生行政法律關(guān)系歸屬行政法調(diào)整,醫(yī)患關(guān)系由于主體之間法律地位的平等性,難以納入行政法的體系。從上述分析可知,醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)合同的訂立、履行和終止上,完全體現(xiàn)了民法的平等和自愿原則,符合民事法律關(guān)系的基本特征,因此應(yīng)該納入到民法的調(diào)整體系。在國外,醫(yī)患關(guān)系基本都是歸屬民法調(diào)整,有的國家從保護(hù)患者的利益考慮,在法律上進(jìn)一步明確患者的消費(fèi)者地位,如在美國,患者作為消費(fèi)者早已成為現(xiàn)實(shí)。
二、關(guān)于醫(yī)療事故鑒定的法律效力
醫(yī)療事故鑒定的法律效力問題,歷來是一個影響醫(yī)療糾紛訴訟的關(guān)鍵問題。目前仍有相當(dāng)多的人認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù),認(rèn)為“醫(yī)療行為經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定后認(rèn)為確實(shí)構(gòu)成了醫(yī)療事故的,才可以要求賠償”。[3]這個觀點(diǎn)在衛(wèi)生界有相當(dāng)?shù)拇硇浴?/p>
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,按其法律屬性而言,是醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會對醫(yī)療部門在醫(yī)療行為中是否存在重大過失的一種結(jié)論,是醫(yī)療行政部門對醫(yī)療單位進(jìn)行行政處罰的主要依據(jù),但并不是法院審理醫(yī)療糾紛案件的唯一依據(jù)。這一點(diǎn),最高人民法院付院長李國光在《突破民事審判新難點(diǎn)》講話中對此作過專門闡述:“是否構(gòu)成醫(yī)療事故,不是認(rèn)定醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任的必要條件”,“醫(yī)療事故鑒定結(jié)論只是人民法院審查認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù),是否作為確定醫(yī)療單位承擔(dān)賠償責(zé)任的依據(jù),應(yīng)當(dāng)經(jīng)過法庭質(zhì)證”。[4]
之所以有人認(rèn)為醫(yī)療事故鑒定結(jié)論是處理醫(yī)療糾紛的唯一依據(jù),其根本原因乃是將醫(yī)療侵權(quán)簡單等同于醫(yī)療事故,認(rèn)為如果醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故,則同樣不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán),完全混淆兩者的界限,實(shí)際上兩者在法律上存在重大區(qū)別。
按照1987年6月月9日國務(wù)院《醫(yī)療事故處理辦法》(以下簡稱‘辦法’)的規(guī)定,醫(yī)療事故是指醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理過程中,由于醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和技術(shù)上的原因,造成患者死亡、殘廢、組織器官的損傷、功能的障礙等嚴(yán)重不良后果的行為。按其發(fā)生的原因,又可區(qū)分為醫(yī)療責(zé)任事故和醫(yī)療技術(shù)事故。按該“辦法”第六章的規(guī)定,醫(yī)療事故的等級按其造成后果的嚴(yán)重程度相應(yīng)地分為三級:
一級醫(yī)療事故:造成病員死亡的。
二級醫(yī)療事故:造成病員嚴(yán)重殘廢或者嚴(yán)重功能障礙的。
三級醫(yī)療事故:造成病員殘廢或者功能障礙的。
從上述辦法的規(guī)定不難看出,構(gòu)成醫(yī)療事故的,必須是醫(yī)務(wù)人員在客觀上造成患者死亡、殘廢或功能障礙(一般而言是永久性的障礙)的嚴(yán)重侵權(quán)后果,同時在主觀上存在重大過失方可能構(gòu)成,否則屬于醫(yī)療差錯或醫(yī)療意外,不屬于醫(yī)療事故的范圍。因此,只有構(gòu)成嚴(yán)重的醫(yī)療侵權(quán)時才可能構(gòu)成醫(yī)療事故,而一般性的侵權(quán)行為被排除在“辦法”之外。
國務(wù)院之所以僅僅將嚴(yán)重的醫(yī)療侵權(quán)行為定義為醫(yī)療事故,主要是因?yàn)獒t(yī)療事故鑒定的目的所決定的。醫(yī)療事故鑒定系衛(wèi)生行政部門認(rèn)定和處理醫(yī)療事故的依據(jù),構(gòu)成醫(yī)療事故的,醫(yī)療行政部門依法要對醫(yī)療部門及相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行行政處罰,包括醫(yī)院的降級,直接責(zé)任人的降職、記過、開除等。構(gòu)成犯罪的,要移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。因此醫(yī)療事故鑒定主要是醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)行政責(zé)任乃至刑事責(zé)任的法律依據(jù),不構(gòu)成醫(yī)療事故,則醫(yī)務(wù)人員免除行政責(zé)任和刑事責(zé)任。因此,從性質(zhì)上而言,“辦法”屬于行政法的范疇,至于除醫(yī)療事故以外的醫(yī)療差錯和一般侵權(quán)行為,因其不涉及責(zé)任人的行政責(zé)任,因此不在“辦法”調(diào)整之內(nèi)。
醫(yī)療侵權(quán)行為從性質(zhì)上而言屬于民事侵權(quán)行為的一種,按照民事侵權(quán)行為的概念:“不法侵害他人非合同權(quán)利或者受法律保護(hù)的利益,因而行為人須就所生損害負(fù)擔(dān)責(zé)任的行為”。[5]醫(yī)療侵權(quán)行為,是指醫(yī)務(wù)人員在治療、護(hù)理過程中侵害了患者的非合同權(quán)利或者受法律所保護(hù)的利益的不法行為,不僅包括醫(yī)療事故,還包括因診療、護(hù)理過失使患者病情加重,受到死亡、殘廢、功能障礙以外的一般損傷及痛苦的醫(yī)療差錯,以及既不屬于醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的一般侵權(quán)行為。因此,醫(yī)療侵權(quán)的內(nèi)涵和外延均大于醫(yī)療事故,兩者是包容與被包容的關(guān)系。
也許有人會有疑問,醫(yī)療糾紛既然不是醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯,怎么可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)呢?這是因?yàn)榛颊邫?quán)益的范圍相當(dāng)廣泛,不僅包括生命權(quán)和健康權(quán),而且還包括財(cái)產(chǎn)權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)等一系列權(quán)益,而《醫(yī)療事故處理辦法》并未將后者涵蓋在內(nèi),所以醫(yī)療侵權(quán)的范圍是也是相當(dāng)廣泛的。只要是醫(yī)務(wù)人員侵犯了患者受法律保護(hù)的權(quán)利或利益,造成損害后果的,在具備主觀過錯和因果關(guān)系時,便可能構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。例如,精神病醫(yī)院在對精神患者進(jìn)行電休克治療前,按衛(wèi)生部的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十一第規(guī)定,應(yīng)在術(shù)前向患者家屬進(jìn)行解釋,征得其家屬簽字同意后才可實(shí)施。如果醫(yī)院未征求患者家屬同意,擅自對患者施行電休克治療,患者因并發(fā)癥而造成死亡。盡管醫(yī)院在診療、護(hù)理中并無其他過失,電休克的操作完全符合醫(yī)療常規(guī),患者出現(xiàn)并發(fā)癥時搶救措施正確及時,但因?yàn)獒t(yī)院未在治療前對患者家屬說明并征得其簽字同意,侵犯了患者及其家屬對于病癥的知情權(quán),同時造成了患者死亡的損害后果,因此構(gòu)成了醫(yī)療侵權(quán),應(yīng)對患者家屬承擔(dān)賠償責(zé)任。再比如某性病患者到某醫(yī)院就診,診治醫(yī)生未注意遵守保密義務(wù),擅自將患者的病情向外界散播,侵犯了患者的隱私權(quán)。或者醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中由于過失造成患者治療費(fèi)用增加,或治療時間的延長,造成患者精神痛苦和財(cái)產(chǎn)損失的,就可能要承擔(dān)精神損害賠償和財(cái)產(chǎn)賠償責(zé)任。上述例子中,醫(yī)療單位的行為按照“辦法”的規(guī)定均沒有構(gòu)成醫(yī)療事故,但按照民法有關(guān)侵權(quán)的法律規(guī)定,都構(gòu)成了醫(yī)療侵權(quán),應(yīng)對患者及其家屬承擔(dān)賠償責(zé)任。
綜上所述,醫(yī)療侵權(quán)和醫(yī)療事故在法律上完全是兩個不同的法律概念,兩者各有不同的構(gòu)成要件,一起醫(yī)療糾紛未被鑒定為醫(yī)療事故,不等于不屬于醫(yī)療侵權(quán),醫(yī)療侵權(quán)的構(gòu)成應(yīng)該完全按照民事侵權(quán)的要件來比照,只要是具備侵權(quán)的要件,即使不是醫(yī)療事故,醫(yī)療單位同樣須承擔(dān)賠償責(zé)任。因此,醫(yī)療事故鑒定結(jié)論不是醫(yī)療糾紛訴訟中的唯一證據(jù)。
三、關(guān)于目前醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀的幾點(diǎn)思考
醫(yī)事法律的研究在我國起步較晚,在認(rèn)識上存在一些誤區(qū)和爭論是必然的,但值得我們警惕的是上述兩個誤區(qū)對有些人而言并非完全是認(rèn)識上的錯誤,而是為了維護(hù)醫(yī)療單位的不正當(dāng)?shù)牟块T利益。
部分衛(wèi)生界人士之所以堅(jiān)持醫(yī)患關(guān)系不屬于民法調(diào)整,主要是因?yàn)槊穹P(guān)于侵權(quán)的賠償范圍和數(shù)額都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定?!夺t(yī)療事故處理辦法》沒有對醫(yī)療事故的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)做出規(guī)定,各地制訂的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)從1000元到8000元不等,但總體上維持在3000元到4000元左右。例如按照《江蘇省醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定,一級醫(yī)療事故(造成患者死亡)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)僅為3000元。而如果按照民事侵權(quán)的賠償標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)院須賠償患者及其家屬的所有直接、間接財(cái)產(chǎn)損失以及精神損失費(fèi),賠償數(shù)額動輒上萬元甚至數(shù)十萬元。醫(yī)患關(guān)系若不歸屬民事法律關(guān)系,則醫(yī)療糾紛自然就可免受民法調(diào)整,醫(yī)療部門就可以大大降低開支了。
由于我國醫(yī)療事故鑒定體制上的缺陷,醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會的成員都是由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生組成,這樣就不可避免地使他們在進(jìn)行技術(shù)鑒定時產(chǎn)生偏袒心理,相當(dāng)一部分原本屬于醫(yī)療事故甚至是一級醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛被鑒定為醫(yī)療差錯或醫(yī)療意外(按照《醫(yī)療事故處理辦法》的規(guī)定,這兩種情況均屬于醫(yī)療部門的免責(zé)事項(xiàng)),如果確立醫(yī)療事故鑒定結(jié)論在醫(yī)療糾紛中的唯一證據(jù)性,則不構(gòu)成醫(yī)療事故自然就不構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán),從而使得患者及其家屬在隨后的索賠中處于極為不利的地位,醫(yī)療部門同樣可以降低賠償?shù)臄?shù)額了。
以上兩種錯誤觀點(diǎn),從短期上看,醫(yī)院似乎可以降低賠付數(shù)額,而將更多精力投入到醫(yī)療服務(wù)的改善和提高上,但從長遠(yuǎn)來看,并不利于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和我國法制社會的建設(shè)。
1、不利于規(guī)范醫(yī)院的服務(wù)。雖然我國對于醫(yī)院進(jìn)行了一系列的改革,特別是在去年在全國各地開展患者選醫(yī)生的活動,旨在提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量,但是這還是不能從根本上解決目前醫(yī)院存在的醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量低下問題。要從根本上解決這個問題,只有理順醫(yī)患關(guān)系的法律屬性,提高患者在醫(yī)療服務(wù)中的自,健全醫(yī)療侵權(quán)的賠償制度,真正做到權(quán)利和義務(wù)的統(tǒng)一,使那些不負(fù)責(zé)任的醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)起相應(yīng)的賠償責(zé)任,只有這樣,才能提高他們的責(zé)任心。否則,對于醫(yī)療侵權(quán)行為沒有有效的制裁機(jī)制,難以徹底改變目前醫(yī)療部門的服務(wù)問題。
2、對國家的法制建設(shè)和醫(yī)院的正常工作造成負(fù)面影響。由于醫(yī)療技術(shù)事故鑒定程序上的暗箱操作,很多患者在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后不申請做醫(yī)療事故鑒定,直接到法院要求賠償,法院處理此類訴訟頗感困難。由于醫(yī)學(xué)知識的專業(yè)性很強(qiáng),法官對于醫(yī)療行為是否存在過失以及行為與結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系難以做出判斷,一些法院不得不求助于司法鑒定。一些患者由于對醫(yī)療技術(shù)事故鑒定委員會的不信任和對法院訴訟在時間和金錢上的恐懼,往往采取自力救濟(jì)的方式,出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后,患者家屬就糾集一批親戚、朋友到醫(yī)院大鬧,對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行人身威脅或人身攻擊,擾亂醫(yī)院的正常工作,直到醫(yī)院拿出錢來么私了才就罷,有些醫(yī)院每年用于私了的錢已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常醫(yī)療賠償?shù)臄?shù)目。
眾所周知,醫(yī)療行為是一項(xiàng)高風(fēng)險性的工作,由于醫(yī)學(xué)上仍有很多未知領(lǐng)域,以及患者本身存在相當(dāng)大的個體差異性,實(shí)際上相當(dāng)一部分患者的死亡、殘廢和功能障礙并非是由于醫(yī)務(wù)人員的過失所導(dǎo)致,而是由于無法預(yù)料和避免的并發(fā)癥所致,完全屬于醫(yī)療意外的范圍,醫(yī)院無需承擔(dān)賠償責(zé)任。但是,在目前醫(yī)療賠償?shù)默F(xiàn)有體制下,患者家屬出現(xiàn)醫(yī)療糾紛不再由有關(guān)部門按照法律程序和規(guī)定處理,醫(yī)院承擔(dān)賠償責(zé)任的前提不是由于自身的醫(yī)療侵權(quán),而是由患者家屬人數(shù)的多少和吵鬧的程度所決定,這不能不說是目前醫(yī)療糾紛處理的悲哀,也是與那些維護(hù)醫(yī)院的部門利益的人的初衷相背離的。
我國的國情決定了不可能象西方國家那樣動輒賠償數(shù)十萬元,過高的賠償數(shù)額無疑將制約我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展,最終會損害患者的利益。但是象目前各地所規(guī)定的那樣,醫(yī)療事故的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)最高不超過8000元,根本不足以彌補(bǔ)患者及其家屬的實(shí)際損失,在法律上是顯失公平的。
上述法律誤區(qū),是靠犧牲法律的公正和患者的合法權(quán)益來達(dá)到減少醫(yī)院負(fù)擔(dān)的目的,這樣最終是得不償失的,也是與我國建設(shè)法制國家的目標(biāo)格格不入的。
參考文獻(xiàn):
[1]梁慧星,醫(yī)療賠償難點(diǎn)疑點(diǎn)剖析,南方周末,1999年1月8日第8版
[2]張贊寧,論醫(yī)患關(guān)系的屬性及處理醫(yī)事糾紛的特有原則,醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2000年第4期
[3]胡志強(qiáng),論醫(yī)療行為的法律界定,中國衛(wèi)生法制,2000第8卷第2期
律師同志:
馬女士患了“左側(cè)乳腺癌”,住進(jìn)一家腫瘤醫(yī)院接受治療。不久,醫(yī)院為她實(shí)施了腫瘤切除手術(shù)。
手術(shù)后,醫(yī)院為她對癥設(shè)計(jì)了放射治療方案。在放射治療的初期,一切順利,但是當(dāng)進(jìn)行到第9次放射治療時,患者感覺左胸部發(fā)痛、發(fā)癢。她把這一情況告訴了醫(yī)生,但醫(yī)生說這是正常現(xiàn)象。在進(jìn)行到第15次放射治療時,患者發(fā)現(xiàn)左胸瘢痕處有潰瘍和流黃水現(xiàn)象,于是她又一次詢問醫(yī)生,但醫(yī)生說:“不要緊,這是正?,F(xiàn)象,放射性治療結(jié)束后就會好的?!敝敝吝M(jìn)行到第23次放射治療時,患者左胸疼痛劇烈,潰瘍面積擴(kuò)大且已發(fā)生糜爛,她再次向醫(yī)生提出無法承受這種痛苦,經(jīng)醫(yī)生檢查后醫(yī)院同意中止放射治療。然而,患者的左胸胸壁出現(xiàn)一塊幾厘米的皮膚損傷。后來,患者到另一家醫(yī)院住院治療,但是胸部的疼痛、潰瘍癥狀沒有明顯地改善。該醫(yī)院建議患者進(jìn)行皮膚移植手術(shù),患者應(yīng)允。
為了維護(hù)自己的權(quán)利,她向有關(guān)部門申請醫(yī)療事故鑒定,要求腫瘤醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療事故的責(zé)任。醫(yī)療事故鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)申請做出了鑒定結(jié)論。該結(jié)論稱,馬女士因?yàn)榛既橄侔?在進(jìn)行切除手術(shù)后接受了左鎖骨區(qū)、內(nèi)乳區(qū)和左胸壁外放射治療,這符合治療原則。根據(jù)病史記錄,照射的劑量屬于常規(guī)劑量范圍。馬女士左胸壁的皮膚損傷與放射有關(guān),屬于放射治療的并發(fā)癥,不構(gòu)成醫(yī)療事故。
律師解答:
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條規(guī)定,在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下,發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的,不屬于醫(yī)療事故。在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)條件下,發(fā)生無法預(yù)料或者不能防范的不良后果的主要包括以下幾種:
(1)并發(fā)癥。并發(fā)癥是指在某一種疾病的治療過程中,發(fā)生了與這種疾病有關(guān)的另一種或者幾種疾病。在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)條件下,有些并發(fā)癥所產(chǎn)生的后果是能夠預(yù)料或者防范的,而有些并發(fā)癥則無法預(yù)料或不能防范,例如,臨床上穿刺診斷、特殊檢查手段等就可能引起并發(fā)癥。在后一種情況下,一種疾病并發(fā)導(dǎo)致的不良后果,并非是醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中的過失所致,因此不屬于醫(yī)療事故。
(2)后遺癥。后遺癥是指醫(yī)療終結(jié)后仍遺留某些身體機(jī)能障礙,嚴(yán)重者尚存醫(yī)療依賴,需靠外源性醫(yī)療支持維持身體機(jī)能癥狀。造成后遺癥有很多原因,如果在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)條件下,醫(yī)務(wù)人員對后遺癥的發(fā)生不能夠預(yù)料或雖然能夠預(yù)料但不能防范,那么即使造成后遺癥的不良后果,醫(yī)務(wù)人員也不承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任。例如,把患有癌癥的雙側(cè)卵巢切除后,內(nèi)分泌功能就需要外源性激素維持,這種后遺癥是必需的治療方法造成的,不屬于醫(yī)療事故。
(3)醫(yī)源性疾病和損傷。醫(yī)源性疾病的損傷是指在醫(yī)療活動中因醫(yī)療行為所造成的非原發(fā)性疾病或者非原發(fā)性疾病發(fā)展結(jié)果的疾病和損傷。醫(yī)源性疾病和損傷是醫(yī)療行為的副產(chǎn)品,某些醫(yī)源性疾病和損傷是可以防止和避免的,但另一些是不能避免的。例如,為治療疾病必須使用某種藥物,但該藥物會引起對肝功能的損害。對于不可避免的醫(yī)源性疾病和損傷,醫(yī)務(wù)人員不存在過失,不能按醫(yī)療事故處理。
本案中,患者為治療乳腺癌做輔助放射治療導(dǎo)致了皮膚損傷。根據(jù)鑒定結(jié)論,患者的損傷為放射性治療并發(fā)癥,而且根據(jù)送檢的材料,患者在醫(yī)院接受放射治療過程中,醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員不存在醫(yī)療過失,她的損傷后果與所接受的放射性治療有直接因果關(guān)系。正因?yàn)榛颊呓邮芊派湫灾委熢斐傻膿p傷在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)技術(shù)條件下是不能避免的,所以醫(yī)院不構(gòu)成醫(yī)療事故。
在醫(yī)療活動中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的,是不是醫(yī)療事故?
律師同志:
一位女患者到醫(yī)院就診,經(jīng)檢查是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),需要手術(shù)治療。醫(yī)院經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備,在麻醉后進(jìn)行雙側(cè)甲狀腺全切除手術(shù)。雖然手術(shù)的難度較大,操作比較困難,但在手術(shù)過程中患者的情況穩(wěn)定。手術(shù)后患者情況良好,返回病房后能夠輕松自然地與醫(yī)務(wù)人員交談,而且發(fā)音清晰,沒有憋氣的現(xiàn)象,血壓也正常。由于該患者要注射青霉素,到了下午,護(hù)士遵循醫(yī)囑給該患者做青霉素皮試。皮試開始大約一分鐘后,剛才還神態(tài)自如的患者突然一聲尖叫,兩手抽搐,呼吸也停止了。護(hù)士趕緊通知醫(yī)生搶救,醫(yī)生趕到后對患者進(jìn)行人工呼吸、心內(nèi)注射三聯(lián)針及胸外心臟按摩,并請五官科的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行氣管插管。經(jīng)檢查,傷口內(nèi)沒有積血,30分鐘后患者出現(xiàn)心跳,血壓也逐漸恢復(fù),但呼吸卻時有時無。5個小時后,患者的自主呼吸完全停止,靠呼吸機(jī)維持生命。經(jīng)過三天三夜全力搶救后,患者最終死亡。
事故發(fā)生后,經(jīng)過權(quán)威機(jī)構(gòu)反復(fù)調(diào)查,做出如下鑒定結(jié)論:(1)醫(yī)院對患者手術(shù)前的診斷是正確的,手術(shù)完畢回到病房后,患者的病情平穩(wěn)。(2)患者死亡的原因是青霉素皮試過敏導(dǎo)致喉痙攣、急性喉梗阻、窒息及過敏性休克。(3)醫(yī)院在搶救過程中并沒有操作不當(dāng)之處。
律師解答:
根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條的規(guī)定,在醫(yī)療活動中由于患者病情異?;蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的不屬于醫(yī)療事故。這種情況就是通常所說的醫(yī)療意外,我們可以從以下兩個方面加以理解。
(1)這種醫(yī)療意外發(fā)生在診療護(hù)理工作中,也就是在對患者進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理的過程中發(fā)生了患者死亡、殘廢或功能障礙等不良后果。在其他的場合也可能會發(fā)生死亡、殘廢或功能障礙的后果,例如交通意外、登山時摔傷等。但是這種后果的發(fā)生不在診療護(hù)理過程中,不屬于醫(yī)療意外。
(2)對于醫(yī)療意外的發(fā)生,醫(yī)務(wù)人員在主觀上并不存在過失,它是由于患者自身的病情怪異,或者是患者自身的體質(zhì)特殊而突然發(fā)生的。對于死亡、殘廢或功能障礙等不良結(jié)果的發(fā)生,醫(yī)務(wù)人員是難以預(yù)料和防范的,或者說是他們不能抗拒或者不能預(yù)見的原因所引起的。
因而,在發(fā)生醫(yī)療意外的時候,雖然會對患者造成一定的危害后果,但是由于醫(yī)務(wù)人員并沒有過錯,這種意外不屬于醫(yī)療事故。但是對于患者及其家屬而言,他們的醫(yī)學(xué)知識往往很難理解突然發(fā)生的意外變化,對所遭受的不良后果也無法接受,他們往往誤認(rèn)為是醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)致了不良后果的發(fā)生。對于這樣的醫(yī)患糾紛可以通過鑒定的方式查明原因,依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定來正確處理。
2005年10月,古某在新疆某石棉礦工作時,不慎從2米高處摔下,導(dǎo)致“右足跟骨粉碎性骨折”和“右第一楔骨骨折”,隨即被送往某醫(yī)院處就診。醫(yī)院用石膏為古某進(jìn)行右跟骨固定,但是石膏拆除后,古某卻發(fā)現(xiàn)其跟骨坡度消失,遂與醫(yī)院交涉,要求賠償各類損失共4萬余元。因醫(yī)院不同意,雙方未達(dá)成一致。古某以醫(yī)院對其治療不當(dāng)為由向人民法院提訟。
對此,古某向上海某大學(xué)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會申請鑒定,該鑒定委員會認(rèn)為:醫(yī)院對古某的診治方法符合“石膏固定術(shù)”,古某目前狀況的直接原因?yàn)閲?yán)重外傷,并非診治不當(dāng)所致,故不屬于醫(yī)療事故。
法院判決
古某目前情況的直接原因系嚴(yán)重的外傷所致,并非醫(yī)院診治不當(dāng)所造成。古某要求被告賠償其護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)和精神損失費(fèi),缺乏法律依據(jù),而且理由不足,法院難以支持。
本案判決后,雙方當(dāng)事人均未在上訴期內(nèi)提起上訴,一審判決已發(fā)生法律效力。
律師點(diǎn)評
本案應(yīng)屬于一般醫(yī)療糾紛醫(yī)療損害賠償糾紛包括醫(yī)療事故損害賠償糾紛和一般醫(yī)療損害賠償糾紛。醫(yī)療事故損害賠償糾紛指因醫(yī)療事故引起的損害賠償糾紛。而《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第2條規(guī)定的醫(yī)療事故,是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),過失造成患者人身損害的事故,適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套的的法規(guī)文件。
一般醫(yī)療損害賠償糾紛指因醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)療損害賠償糾紛,包括不申請進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、經(jīng)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故以及不涉及醫(yī)療事故爭議的醫(yī)療損害賠償糾紛,適用《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》和《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的有關(guān)規(guī)定。
本案中,鑒定委員會的結(jié)論認(rèn)為該醫(yī)療事件不屬于醫(yī)療事故。故本案應(yīng)為一般的醫(yī)療損害賠償糾紛。
本案中醫(yī)院不用承擔(dān)賠償責(zé)任在我國,醫(yī)療糾紛訴訟屬于一般侵權(quán)訴訟,適用于過錯責(zé)任原則,即《民法通則》規(guī)定的“公民、法人由于過錯侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任”。如果患者的生命或者身體健康確因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯行為受到了損害,且損害結(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為間存在著因果關(guān)系的話,醫(yī)療機(jī)構(gòu)確應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。但在醫(yī)院的醫(yī)療行為符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī),患者身體的傷害系傷情自然轉(zhuǎn)歸或者第三者原因形成的情況下,就不應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)來承擔(dān)這些責(zé)任或義務(wù)。本案一審法院的判決正是遵循了這項(xiàng)原則。
本案的延伸思考我國醫(yī)療糾紛中的患者權(quán)益保障機(jī)制本著公正、公平的原則,往往能聽到同情“弱者”的觀點(diǎn),而這個“弱者”往往又當(dāng)然被認(rèn)定為患者一方,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益又如何能得到法律保護(hù)?
醫(yī)療糾紛中的舉證責(zé)任倒置確是一種保護(hù)弱者權(quán)益的體現(xiàn),對醫(yī)療行為起到了一定的促進(jìn)作用,培養(yǎng)了當(dāng)事醫(yī)院收集證據(jù)的能力,也規(guī)范了醫(yī)療行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理秩序。但其同時也帶來了一定的負(fù)面影響。從目前的法制狀況來看,我國法律對醫(yī)院的權(quán)益保護(hù)還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,醫(yī)院在很多情況下成了“冤大頭”,而且經(jīng)常要被訴訟拖累。目前,無論是上級主管部門還是國家立法機(jī)構(gòu),都沒有出臺一個成形的可供醫(yī)院操作的行政規(guī)章或法律法規(guī),而我國大部分的醫(yī)院都已是自主經(jīng)營,自負(fù)盈虧,國家補(bǔ)償很少。隨著近年來醫(yī)療糾紛的大大增加,醫(yī)院的風(fēng)險也不斷惡化,長遠(yuǎn)下去最終損害的還是人民群眾的根本利益。這就要求有關(guān)部門盡快制定適用于醫(yī)療糾紛處理的有關(guān)法律,從法律的角度探索出一條處理醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的正確途徑。
長期以來,中國醫(yī)生罕有被指控醫(yī)療事故罪,這個案例也在社會上掀起巨大輿論波瀾,業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為若其因醫(yī)療過失被判刑將極大地打擊整個醫(yī)療行業(yè)。
“李建雪案”入刑案廣受質(zhì)疑
案件起源自3年前長樂市醫(yī)院的一起醫(yī)療事故。
2011年12月28日,產(chǎn)婦陳某入住長樂市醫(yī)院,產(chǎn)科醫(yī)生吳某接診并開具相應(yīng)產(chǎn)前檢查,次日吳醫(yī)生輪休,交班時未對接班醫(yī)生做具體交代,致異常檢查結(jié)果被忽略。31日21時,陳某順產(chǎn)一健康女嬰后出現(xiàn)陰道出血,一線值班醫(yī)生李建雪接到電話后前往產(chǎn)房,發(fā)現(xiàn)陳某宮縮欠佳后進(jìn)行相應(yīng)處理并通知二線值班醫(yī)生王某,王某檢查傷口并做修補(bǔ)、輸血、輸液處理,隨后囑咐李建雪及助產(chǎn)士繼續(xù)觀察。
2012年1月1日凌晨2時35分,陳某被送出產(chǎn)房。3時20分,患者出現(xiàn)譫妄,李建雪趕到后發(fā)現(xiàn)患者有生命危險,立刻通知上級醫(yī)生會診并組織搶救,4時30分患者死亡。
福建省、福州市兩級醫(yī)學(xué)會認(rèn)定產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血致失血性休克死亡。醫(yī)方對病情認(rèn)識不足、搶救措施不力與患者的死亡存在因果關(guān)系,為一級甲等醫(yī)療事故,醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。
產(chǎn)婦家屬認(rèn)為是醫(yī)方的過錯直接導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡,于2012年1月2日要求刑事立案調(diào)查。事發(fā)后,醫(yī)院同意家屬提出的152萬賠償,并對涉案醫(yī)生做出了、吊銷醫(yī)師執(zhí)照、調(diào)離原單位的處理。2014年10月16日,長樂市檢察院繼續(xù)對李建雪提起公訴,市人民法院認(rèn)為李建雪在搶救中“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”,其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第三百三十五條,“犯罪事實(shí)清楚,證據(jù)確實(shí)、充分,應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療事故罪追究其刑事責(zé)任”。
中國醫(yī)師協(xié)會醫(yī)療風(fēng)險管理專業(yè)委員會常委李慧娟律師向《中國醫(yī)院院長》介紹,在處理醫(yī)療糾紛案件的過程中,了解患者(死者)的病情是基礎(chǔ),相關(guān)機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論是關(guān)鍵,但涉案醫(yī)生李建雪的愛人黃先生曾公開對媒體表示,產(chǎn)婦猝死的原因復(fù)雜,卻因家屬不同意尸檢而直接進(jìn)行刑事立案。根據(jù)我國刑法相關(guān)規(guī)定,刑事立案必須強(qiáng)制進(jìn)行尸檢;2002年頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中也明確,當(dāng)尸檢足以影響著死因鑒定結(jié)論的時候,拒絕或拖延的一方將對整個案件負(fù)責(zé)。
在福州市級的醫(yī)療事故鑒定中,給出了“未進(jìn)行尸檢,死因不確定”的結(jié)論,未對死因做確定性判斷。而隨后的二次鑒定與此前的結(jié)果大相徑庭:福建省《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》判定產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血致失血性休克,并認(rèn)定醫(yī)方搶救不力與患者死亡存在因果關(guān)系,給出了“屬于一級甲等醫(yī)療事故,醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任”的鑒定?!皬目陀^上講,缺乏死因鑒定既不慎重也不科學(xué)、不夠?qū)嵤虑笫?,先后兩次鑒定結(jié)果的不一致,這在法律上是無法追究責(zé)任的。”李慧娟表示。
李慧娟指出,此案還存在幾個疑點(diǎn):其一,被的是一線住院醫(yī)生,而二、三線醫(yī)生及其他涉案護(hù)士等14名醫(yī)務(wù)人員為何并未被?其二,未進(jìn)行尸檢鑒定的事故鑒定書是否具有法律效力?其三,患方提出的152萬元賠償遠(yuǎn)超出了長樂市當(dāng)?shù)蒯t(yī)療賠償標(biāo)準(zhǔn),院方為何同意這一“離譜”要求?其四,患方得到天價賠償之后為何仍要置涉案醫(yī)生于“死地”?
醫(yī)療糾紛刑事化風(fēng)頭正勁
將醫(yī)療糾紛入刑案,對醫(yī)生追究刑事責(zé)任,并非剛剛興起。李慧娟表示:“自2010年起,我國醫(yī)療糾紛案件被作為刑事類案件處理的比例在逐年遞增?!彼赋觯欢螘r間以來,社會公眾、業(yè)內(nèi)人士對醫(yī)療糾紛刑事化的集中關(guān)注與激烈討論反映出醫(yī)療糾紛在逐漸走向刑事化的過程中并未引起足夠的警惕和關(guān)注。近年來已有醫(yī)生因“醫(yī)療事故罪”被判刑,雖然未大量進(jìn)入公眾和醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人群的視野,但醫(yī)療糾紛刑事化的隱患和種子在暗中不斷發(fā)芽生長,并非近期才凸現(xiàn)出來。但不可否認(rèn)的是,隨著醫(yī)患矛盾的持續(xù)加劇,醫(yī)療糾紛刑事化的步伐終將達(dá)到“”。
在我國的法律體系中,醫(yī)療事故與刑事責(zé)任產(chǎn)生關(guān)聯(lián),醫(yī)療事故走向刑事化可分為三個階段:1997-2007年,立法初期刑事類訴訟寥寥無幾,處于平穩(wěn)過渡期;2007-2009年,訴訟逐漸增加,患方逐漸開始借用刑事手段促進(jìn)民事案件的解決;2009年至今,刑事案件比重逐年增加,患方從借用刑事手段解決民事案件演變?yōu)樽肪酷t(yī)方刑事責(zé)任附帶民事責(zé)任,而糾紛原因也牽扯了更多的社會因素。
1997年,醫(yī)療事故罪首次進(jìn)入刑法,進(jìn)行單獨(dú)立法。李慧娟認(rèn)為,1997-2007年的十年時間也可依據(jù)2002年頒布的《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》劃分為前后兩部分。1997-2002的五年間,“此時的醫(yī)療事故罪在司法上是科學(xué)的、理性的,符合立法原意、符合臨床實(shí)踐與行業(yè)特點(diǎn)以及符合醫(yī)患雙方基本利益的。既有刑事上的‘高壓線’警惕作用,又不至于動輒將醫(yī)生抓起來。司法上理解、把握與執(zhí)行力度恰到好處。謹(jǐn)慎地對待醫(yī)療糾紛刑事化,這對最初立法的原意是把握到位的?!?/p>
2002年,《醫(yī)療事故管理?xiàng)l例》頒布后,迅速催化并觸發(fā)了醫(yī)患間的民事和行政爭議,驟然間醫(yī)患間訴訟與非訴訟量增加,但此時尚未引發(fā)刑事訴訟。2002-2007年的五年間,患方權(quán)益得到了保障,民事案件呈現(xiàn)爆發(fā)式增長,但發(fā)生醫(yī)療糾紛后,無論是進(jìn)行民事協(xié)商還是民事訴訟都陷入了周期長、成本高、效率低的困境,維權(quán)依然很難,患方逐漸發(fā)現(xiàn)通過“鬧”可以提高辦事效率。這一因素觸發(fā)了醫(yī)鬧現(xiàn)象越來越頻繁發(fā)生。
2007-2009年,醫(yī)患雙方的基本利益逐漸出現(xiàn)了背離,從法律層面來講,醫(yī)療事故鑒定的周期與鑒定的方式都不利于患方真正依法維權(quán),因此造成了患方的反彈,逐漸演變成醫(yī)鬧、暴力的盛行。同時,也有一部分患者認(rèn)為,醫(yī)鬧還需要承擔(dān)風(fēng)險,將醫(yī)生抓到看守所的效果更好。于是,在2007年之后,更多的人采用刑事手段替代醫(yī)鬧,這也是對鑒定周期長、對審判效率低的替代選擇。
患方群體逐漸發(fā)現(xiàn)比“醫(yī)鬧”效率更高的方法――以醫(yī)療事故罪告醫(yī)生、告醫(yī)院,通過刑事手段促進(jìn)甚至使用要挾、敲詐的手段幫助其解決民事問題。此時醫(yī)療糾紛刑事案件呈現(xiàn)逐漸遞增的趨勢,最主要的因素是患方借助刑事手段解決民事問題,并非真正企圖將醫(yī)生繩之以法,僅僅是將刑事訴訟權(quán)利當(dāng)作了解決民事賠償而采取的手段。
2009年至今,醫(yī)療事故刑事化已成為一種趨勢,醫(yī)患雙方在民事賠償達(dá)成一致后,患方隨即對醫(yī)方以刑事的案例層出不窮。近兩三年來,醫(yī)療事故糾紛有了更深遠(yuǎn)的社會背景,參與成分更加復(fù)雜化,不單純是醫(yī)患矛盾與醫(yī)療糾紛,其中也摻雜了更多復(fù)雜的社會因素。
那么醫(yī)療糾紛是否該被作為刑事案件處理?“只要觸及了法律的底線,達(dá)到了違法程度,就要依法處理。”李慧娟對此表示肯定,“醫(yī)生沒有法外之地,刑事風(fēng)險的高壓線還是要存在的?!?/p>
在常規(guī)醫(yī)療糾紛案件的處理中,絕大多數(shù)秉承“打了不罰,罰了不打”的原則:在立案階段,如果達(dá)到刑法立案的程度,多半院方存在著明顯的民事過錯,然而是否存在刑事責(zé)任,是需要進(jìn)行審判的。但是往往在審判之前,有錯的一方,比如醫(yī)院、醫(yī)生已經(jīng)進(jìn)行了賠償,化解了糾紛。
正視法律漏洞并積極修繕
在“丁香園”有關(guān)“李建雪醫(yī)生在此次醫(yī)療事故中是否嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任?”的投票共有2276人參與,90%以上的人認(rèn)為涉案醫(yī)生的行為遠(yuǎn)沒到“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的程度。
此次案件的書中對涉案醫(yī)生所犯罪名有這樣的描述:李建雪在搶救中“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”,其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第三百三十五條,不難看出,罪名的認(rèn)定包含兩個關(guān)鍵詞:嚴(yán)重與責(zé)任。那么涉案醫(yī)生到底符不符合“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”的認(rèn)定?
在2002年以前的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中,對醫(yī)療事故責(zé)任的認(rèn)定分為責(zé)任事故與技術(shù)事故兩種:責(zé)任事故是指由于過于自信、疏忽大意而造成的事故;技術(shù)事故是指因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)上的不足而造成的事故。這一劃分標(biāo)準(zhǔn)也是1997年將醫(yī)療事故罪納入刑法的立法基礎(chǔ),明確界定了只有責(zé)任事故是“醫(yī)療事故罪”的主體,而技術(shù)事故是不追究的部分。然而2002年新頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》不再細(xì)分責(zé)任事故與技術(shù)事故,并稱為醫(yī)療事故。這一變更并未考慮到1997年中國首次將醫(yī)生這個職業(yè)設(shè)定單獨(dú)罪名的立法原意?!白?002年起執(zhí)行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》沒有顧及刑法的立法原意,無形中擴(kuò)大了刑法的使用范圍?!崩罨劬曛睋粢?。
但是在醫(yī)療事故鑒定過程中仍舊區(qū)分技術(shù)與責(zé)任,分別歸責(zé)為民事責(zé)任與刑事責(zé)任。醫(yī)療事故中的技術(shù)事故,比如醫(yī)生技術(shù)的過失、經(jīng)驗(yàn)不足,而非主觀上過于自信與疏忽大意都不屬于刑事責(zé)任范疇。若將這兩類概念混淆,擴(kuò)大刑事懲罰范圍,勢必危害到醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者的根本利益。
此次案件中一線醫(yī)生在值班搶救過程中嚴(yán)格按照上級醫(yī)生的指示,不存在搶救不力、觀察不力的情況,不存在“嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任”,并不構(gòu)成刑法層面界定的嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任。李慧娟坦言,“整個醫(yī)療流程是多因一果的,造成這樣的后果是整個系統(tǒng)的問題,而不是某一個人或某個環(huán)節(jié)。”
浙江省臺州醫(yī)院院辦主任、臺州市醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)倫理與衛(wèi)生法學(xué)學(xué)組副組長王耀輝認(rèn)為:“根據(jù)我國的法律規(guī)定,嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任并導(dǎo)致嚴(yán)重后果的適用刑事立案。醫(yī)療事故被追究刑事責(zé)任,對醫(yī)療行業(yè)是一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),對醫(yī)務(wù)人員提出了很高的執(zhí)業(yè)要求,對醫(yī)院管理者也提出了相應(yīng)的課題?!?/p>
既然立法過程存在漏洞,是否該進(jìn)行修法甚至是廢除?在此案引發(fā)熱議之際,大多數(shù)的醫(yī)務(wù)工作者提議取消立法,呼吁豁免醫(yī)生。對此,王耀輝表示:“醫(yī)療立法要結(jié)合行業(yè)實(shí)際情況,確立醫(yī)療行為底線標(biāo)準(zhǔn),起到引導(dǎo)醫(yī)療行為良性發(fā)展的正面作用。司法部門在具體執(zhí)行過程中應(yīng)從嚴(yán)從緊控制,當(dāng)然這把劍應(yīng)盡量懸而不發(fā)?!?/p>
“現(xiàn)階段可以考慮將醫(yī)療事故罪改為‘醫(yī)療責(zé)任事故罪’,使罪名更具合法性,避免罪名的擴(kuò)大?!崩罨劬耆缡墙ㄗh。刑事“高壓線”對醫(yī)療行為有約束與警醒作用,設(shè)立明確的法律條文并不代表一定會使用,也不意味著頻繁使用,更不意味著不分清罪與非罪。
在李慧娟看來,患方將醫(yī)務(wù)工作者以醫(yī)療事故罪送進(jìn)監(jiān)獄并不符合患方的基本利益。修改和完善醫(yī)療糾紛鑒定審判中的規(guī)定與流程,讓患方放下“刑法”武器,選擇正確的法律手段才是立法機(jī)構(gòu)亟待解決的問題。
倡導(dǎo)規(guī)范行醫(yī)防患未然
李慧娟表示,我國1997年將醫(yī)療事故罪列入刑法并單獨(dú)立法是值得贊成的。英美國家并未將醫(yī)療事故罪單獨(dú)分類,而是劃歸在過失犯罪中來審判;我國臺灣在此方面立法較全面和嚴(yán)格。從全球范圍來看,不論是單獨(dú)立法還是劃歸在其他法條內(nèi),都能夠體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)特殊性、職業(yè)的保護(hù)。
“如果像現(xiàn)在這樣,動輒就動用醫(yī)療事故罪,真的是擴(kuò)大執(zhí)行了法律,影響了醫(yī)生的根本利益,沒有安全感。僅僅因?yàn)榧夹g(shù)上的失誤,不光是賠錢、挨打還要進(jìn)監(jiān)獄,真的會導(dǎo)致人人自危?!备=ㄡt(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院某科室主任表達(dá)了自己的擔(dān)憂。
“在以往的案例中,以醫(yī)療事故罪被定罪的醫(yī)生多半因?yàn)樽陨聿灰?guī)范操作,對風(fēng)險的預(yù)見性、認(rèn)知能力有限,甚至過于自信,造成嚴(yán)重的醫(yī)方違規(guī)?!北本┌藏戓t(yī)院副院長陳方這樣認(rèn)為,從醫(yī)院管理者的角度來說,要規(guī)范自身的醫(yī)療行為,流程上吸取教訓(xùn),做到規(guī)范化行醫(yī),避免權(quán)責(zé)不明的情況發(fā)生。
針對不要將醫(yī)療事故入刑法的呼聲。王耀輝強(qiáng)烈呼吁:“法律中需要有約束醫(yī)療行為的刑罰,通過立法設(shè)置高壓線,畢竟這是人命關(guān)天的事情。但是,要十分慎重、謹(jǐn)慎、嚴(yán)格地把握罪與非罪?!?/p>
從醫(yī)院管理者的角度,患方為了尋找更省事的法則,借助刑事手段達(dá)到民事目的,應(yīng)該引起足夠重視?!安灰J(rèn)為即使醫(yī)療上有紕漏最多是賠錢,隨著醫(yī)患矛盾的不斷激化,醫(yī)療糾紛已經(jīng)演變成賠了錢還讓你進(jìn)監(jiān)獄?!崩罨劬陱?qiáng)調(diào)道。
因此,醫(yī)院應(yīng)克服醫(yī)院流程中各種各樣的問題,避免醫(yī)院的員工有牢獄之災(zāi),最大程度上降低團(tuán)隊(duì)受損、醫(yī)院受損。醫(yī)院管理者應(yīng)提高警惕意識,在防范糾紛、避免醫(yī)療風(fēng)險上,要考慮到一線醫(yī)務(wù)人員的刑事風(fēng)險。李慧娟表示,在這方面,我國很多醫(yī)院的準(zhǔn)備都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。
發(fā)生糾紛之后的處理方法也是醫(yī)院管理者需要學(xué)習(xí)和考慮的問題,這將直接影響事情的走向。因?yàn)獒t(yī)療糾紛的發(fā)生、發(fā)展并非從民事、行政再到刑事的線性變化,而是有演變的過程。那么如何讓醫(yī)療糾紛朝著不發(fā)生、發(fā)生了將錯誤降到最低、發(fā)生之后將影響降到最低?
內(nèi)容提要: 新的《侵權(quán)責(zé)任法》頒布施行并未消除醫(yī)療損害賠償訴訟中的“二元化”問題,反而使“二元化”進(jìn)一步走向了“多元化”,面對“多元化”產(chǎn)生的法律困境,如何引鑒公正的法理機(jī)制去應(yīng)對解決矛盾,使醫(yī)患關(guān)系得以實(shí)現(xiàn)和諧,就構(gòu)成未來統(tǒng)一的醫(yī)事立法之當(dāng)代視界。
一、醫(yī)療損害賠償訴訟“多元化”問題的提出
眾所周知,醫(yī)療損害賠償訴訟中的“二元化”問題一直是長期以來困擾法學(xué)界和司法實(shí)務(wù)界的疑難問題,所謂“二元化”,又稱“雙軌制”,是指法院在審理醫(yī)療損害賠償案件時,面臨著是適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》( 以下簡稱《條例》)還是適用《民法通則》及其司法解釋的矛盾沖突。2003 年最高人民法院的《關(guān)于參照 < 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 > 審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》規(guī)定: “條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛,訴到法院的,參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理; 因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛,適用民法通則的規(guī)定?!币簿褪钦f: 構(gòu)成醫(yī)療事故的侵權(quán)賠償訴訟適用《條例》,而非醫(yī)療事故的一般醫(yī)療損害賠償訴訟則適用《民法通則》及其司法解釋,這樣就在審判中確立了一種“區(qū)分不同類型分別適用法律”的“雙軌制”,此種司法“二元化”的體制在實(shí)踐中產(chǎn)生了不少弊端,歷來為人所詬病。2010 年 7 月 1 日,新的《侵權(quán)責(zé)任法》正式施行,對“醫(yī)療損害責(zé)任”作了專章的規(guī)定,按理說,新法的頒布應(yīng)當(dāng)使醫(yī)療損害賠償訴訟在法的沖突問題上歸于統(tǒng)一,但遺憾的是: 《侵權(quán)責(zé)任法》的出臺并未使“二元化”問題得到解決,反而使“二元化”進(jìn)一步走向了“多元化”——由于該法第 5條認(rèn)可了“其他法律”對侵權(quán)責(zé)任的相關(guān)規(guī)定,這就使得醫(yī)療損害賠償訴訟可適用的實(shí)體法規(guī)范由原來主要的 4 部變成了現(xiàn)在的 5 部,它們分別是: 《民法通則》及其司法解釋、《關(guān)于審理人身損害案件適用法律若干問題的解釋》、《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》,加上新實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》?!岸嘣钡闹T法并存局面使得原有的疑難至今更為凸顯,而且問題還不止于此,仔細(xì)研讀《侵權(quán)責(zé)任法》會發(fā)現(xiàn): 該法對“醫(yī)療損害責(zé)任”規(guī)定不僅內(nèi)容過少過窄( 只有寥寥 11 條規(guī)定) ,并且對如今醫(yī)患關(guān)系中急需解決的大量爭議問題懸而不論,只作出了一些籠統(tǒng)抽象的規(guī)定,這就給實(shí)踐中雙方當(dāng)事人的對向操作都留下了可辯護(hù)的理論空間,由此可能產(chǎn)生新一輪的矛盾和沖突。概括起來,“多元化”軌制在司法審判中至少會產(chǎn)生如下四個問題:
1. 賠與不賠的矛盾
如果《侵權(quán)責(zé)任法》并未排斥“其他法律”的適用,則《條例》49 條規(guī)定的“不屬于醫(yī)療事故的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”是否依然有效? 如果有效,就會和《民法通則》產(chǎn)生矛盾。根據(jù)后者第 106 條之規(guī)定: “由于過錯……侵犯他人財(cái)產(chǎn)、人身的,應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任?!币簿褪钦f,即便不屬于醫(yī)療事故,只要醫(yī)方的醫(yī)療過失行為給患者造成不應(yīng)有的損害,都應(yīng)當(dāng)根據(jù)其過錯程度對其進(jìn)行相應(yīng)賠償。
2.“重責(zé)輕賠,輕責(zé)重賠”的矛盾
這是醫(yī)療損害賠償訴訟中屢見不鮮的一個荒謬怪圈:由于醫(yī)療事故適用《條例》賠償,而非醫(yī)療事故的一般醫(yī)療損害則適用《民法通則》及其司法解釋予以賠償,導(dǎo)致兩者之間的賠償標(biāo)準(zhǔn)相差反常——《條例》只規(guī)定了 11 項(xiàng)賠償項(xiàng)目,《民法通則》卻規(guī)定了 13 項(xiàng),后者規(guī)定了死亡賠償金,前者則沒有。故構(gòu)成醫(yī)療事故的死亡案件按照《條例》處理,患者的近親屬只能獲得精神損害撫慰金( 但包含了死亡撫慰金) ; 而在不構(gòu)成醫(yī)療事故的死亡案件中,患者的近親屬按照《民法通則》處理,卻可以獲得死亡賠償金加上精神損害撫慰金的雙重賠償,二者之間數(shù)額往往相差巨大,這就造成了“重責(zé)輕賠,輕責(zé)重賠”的怪現(xiàn)象,導(dǎo)致兩種裁判的結(jié)果顯失公平,也給司法界帶來了極大的困惑。
3. 如何賠的方式、方法的矛盾
在具體賠償?shù)姆绞?、方法上,《條例》和《關(guān)于審理人身損害案件適用法律若干問題的解釋》也存在較大差異,例如: 對于醫(yī)療費(fèi),《條例》第 50 條第 1 款規(guī)定“按照醫(yī)療事故對患者造成的人身損害進(jìn)行治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算”,不包括原發(fā)病醫(yī)療費(fèi)用,后續(xù)治療費(fèi)“按照基本醫(yī)療費(fèi)用支付”; 而《解釋》第 19 條則規(guī)定按照治療“實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定”,同時還包括“器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)”等,兩者出入相差很大。再如喪葬費(fèi)的賠付,《條例》第 50 條第 7 款規(guī)定“按照醫(yī)療事故發(fā)生地規(guī)定的喪葬費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算”,其金額約為 3000元左右; 而《解釋》第 27 條則規(guī)定“按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn),以六個月總額計(jì)算”,死者近親屬可以獲賠 6000 ~8000 元左右。
4. 城鄉(xiāng)差異及其他類似矛盾
以“重慶綦江彩虹橋坍塌事件”為例,該事件中對城、鄉(xiāng)死難者賠付的醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)及其他費(fèi)用采取了不同的檔次和標(biāo)準(zhǔn),前者每人獲賠 4. 845 萬元,后者每人獲賠 2. 2 萬元[1]。對此,包括死難者家屬在內(nèi)的廣大公眾紛紛提出質(zhì)疑: 同一個事故遇難,為何補(bǔ)償卻分兩樣? 這明顯違反了“法律面前人人平等”的憲法基本原則,著名的民商法專家楊立新教授表示: “在賠償問題上提出所謂的‘城鄉(xiāng)差別賠償’,在侵權(quán)行為法看來,是十分荒謬的。”
“多元化”軌制導(dǎo)致了司法審判的兩難困境,造成法官無所適從和適用法律的混亂,進(jìn)而影響到法的統(tǒng)一性、嚴(yán)肅性和尊嚴(yán),也由此妨害了社會的公平正義,成為現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系中必須澄清和面對的現(xiàn)實(shí)課題。
二、解決“多元化”問題的公正應(yīng)對機(jī)制
“多元化”問題的本質(zhì),實(shí)際上乃是一個“公正”問題,根據(jù)美國學(xué)者羅爾斯的正義論: “公正”的核心在于能夠?qū)裰g基于社會合作所產(chǎn)生的“權(quán)利和義務(wù)”、“利益和負(fù)擔(dān)”進(jìn)行合理分配[2]。在醫(yī)療損害賠償訴訟中,當(dāng)法官受到“多元化”的負(fù)面影響而對醫(yī)患一方或雙方作出重判或輕判,使其本應(yīng)享有的合法權(quán)利得不到保障或者本不應(yīng)負(fù)擔(dān)的法律責(zé)任卻判令其承擔(dān),這就產(chǎn)生了不公正,“多元化”帶來的不公正將動搖人們對法的信仰,沖擊法治的精神和理念,進(jìn)而有可能成為新一輪醫(yī)療沖突不斷擴(kuò)大的根源。為此,就必須正本清源,在醫(yī)療損害賠償訴訟中確立起一種公正的司法機(jī)制,以統(tǒng)一賠償?shù)倪m用標(biāo)準(zhǔn),解決上述矛盾和沖突。筆者曾在拙文《醫(yī)患關(guān)系法律調(diào)整中的公正》中借鑒羅爾斯的理論,提出醫(yī)療公正是“一種建立在醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)之上的法律利益調(diào)節(jié)機(jī)制,通過它的調(diào)節(jié),最終使醫(yī)患雙方在權(quán)利義務(wù)的分配和法律責(zé)任的負(fù)擔(dān)上達(dá)到平衡與協(xié)調(diào)”[3]。據(jù)此,我們提出應(yīng)對“多元化”問題的公正機(jī)制可以考慮如下思路:
1. 建議制定統(tǒng)一的《醫(yī)療損害賠償法》
目前真正對醫(yī)療損害賠償作出專門規(guī)定的法律法規(guī),只有《條例》和《侵權(quán)責(zé)任法》的第七章,但《條例》畢竟只是行政法規(guī),與前 4 部規(guī)定中的任何一部法律或司法解釋相比都處于“下位法和上位法”的關(guān)系,故彼此一旦發(fā)生抵觸,就使《條例》的適用處處捉襟見肘,且易引起“行政權(quán)介入司法權(quán)”的口舌之爭[4]。而《侵權(quán)責(zé)任法》對“醫(yī)療損害責(zé)任”的規(guī)定只有一章,內(nèi)容又太少太籠統(tǒng),遠(yuǎn)未涵蓋醫(yī)療損害賠償訴訟所需要涉及的方方面面,例如當(dāng)事人的訴因選擇、醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯的界限、醫(yī)療責(zé)任的性質(zhì)區(qū)分、醫(yī)療差錯的處理原則、醫(yī)療事故的預(yù)防、鑒定、處置、監(jiān)督、賠償?shù)鹊募?xì)化標(biāo)準(zhǔn)和罰則等重要問題,都沒作規(guī)定,故仍難以滿足現(xiàn)實(shí)的迫切需要。其他諸法如《民法通則》及其司法解釋、《關(guān)于審理人身損害案件適用法律若干問題的解釋》、《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》等,都不是專為醫(yī)療糾紛的特殊性而設(shè)計(jì),許多規(guī)定對于醫(yī)事的司法實(shí)踐只具有參照性,而沒有針對性和確定性,并由此導(dǎo)致醫(yī)療損害賠償領(lǐng)域的“五法鼎立”,形成“多元化”沖突且妨害了公平正義。
轉(zhuǎn)貼于
在這個問題上,建議我國可以參照法國的立法先例:2002 年 3 月 4 日 法 國 出 臺 了《患 者權(quán)利 和 衛(wèi) 生 系 統(tǒng) 質(zhì) 量法》,這是一部適用于所有從事醫(yī)療、護(hù)理事業(yè)的機(jī)構(gòu)和個人、統(tǒng)一規(guī)定其權(quán)利義務(wù)的特別法,它結(jié)束了傳統(tǒng)上對醫(yī)療責(zé)任的性質(zhì)所做的合同責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任、行政責(zé)任和民事責(zé)任的區(qū)分,并對所有醫(yī)療事故、非醫(yī)療事故引起的損害賠償責(zé)任提供統(tǒng)一適用的法律依據(jù),從而使醫(yī)療損害賠償責(zé)任成為一項(xiàng)統(tǒng)一的法定制度。建議我國也可以采取類似的做法,制定一部統(tǒng)一的《醫(yī)療損害賠償法》,根據(jù)國內(nèi)有關(guān)學(xué)者的研究建議,撤銷《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中損害賠償部分和《侵權(quán)責(zé)任法》的相應(yīng)重復(fù)部分,實(shí)行“單軌制”合并,著手建立“五個統(tǒng)一”,即: “統(tǒng)一案由為醫(yī)療過錯損害賠償糾紛,不再區(qū)別為醫(yī)療事故糾紛和醫(yī)療過錯糾紛; 統(tǒng)一鑒定類型為醫(yī)療過錯鑒定,不再區(qū)分為醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療過錯鑒定; 統(tǒng)一鑒定標(biāo)準(zhǔn)為司法部制定的人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn),不再區(qū)分為衛(wèi)生部制定的醫(yī)療事故人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn)和司法部執(zhí)行的人身損害賠償標(biāo)準(zhǔn); 統(tǒng)一賠償項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn),不再區(qū)分醫(yī)療事故賠償和醫(yī)療過錯賠償標(biāo)準(zhǔn); 統(tǒng)一使用民法通則和司法解釋,不再區(qū)分不同類型分別適用法律?!盵5]這些都是頗值得嘗試和可資借鑒的。
2. 凡因過錯給患者造成醫(yī)療損害,無論是否構(gòu)成醫(yī)療事故,一律應(yīng)當(dāng)采取賠償?shù)牧?/p>
這是針對“賠與不賠”的矛盾所采取的必要立場,從法理上分析,現(xiàn)今學(xué)術(shù)界和實(shí)務(wù)界都已逐漸在如下這一點(diǎn)上達(dá)成共識: 醫(yī)患關(guān)系從本質(zhì)上說,乃是一種民事法律關(guān)系,故醫(yī)療糾紛在法律屬性上也屬于一種民事糾紛。根據(jù)民法的精神,民事責(zé)任是指“不履行法律義務(wù)因而應(yīng)受的某種制裁”[6],其目的是為了彌補(bǔ)權(quán)利人因民事權(quán)利受到損害而帶來的損失,以實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方在“權(quán)利和義務(wù)”、“利益和負(fù)擔(dān)”上分配的平衡與協(xié)調(diào)。故無論醫(yī)療損害是否構(gòu)成醫(yī)療事故,只要醫(yī)方因過錯給患者造成較大的損失,都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任,否則,只對醫(yī)療事故賠償而對一般醫(yī)療損害不予賠償,無疑就剝奪了患者本應(yīng)享有的很大一部分的正當(dāng)合法權(quán)益,進(jìn)而造成司法的不公正。根據(jù)最新頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》第 54 條規(guī)定: “患者在診療活動中受到損害,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任?!边@就表明了旨在統(tǒng)一以往諸法對該問題所作規(guī)定的態(tài)度。
3. 統(tǒng)一賠償?shù)募?xì)化標(biāo)準(zhǔn),更新“重責(zé)輕賠,輕責(zé)重賠”體制,消除“多元化”對立
對于“重責(zé)輕賠,輕責(zé)重賠”的矛盾、如何賠的方式方法的矛盾、城鄉(xiāng)差異及其他類似矛盾,將來在制定統(tǒng)一的《醫(yī)療損害賠償法》的前提下,進(jìn)一步建立統(tǒng)一的賠償細(xì)化實(shí)施標(biāo)準(zhǔn),就有望能夠解決上述積久的問題。同時對于“重責(zé)輕賠,輕責(zé)重賠”的矛盾,首先還是要強(qiáng)調(diào)一下立法思路的先導(dǎo)性,應(yīng)當(dāng)說,醫(yī)療糾紛既然在法律屬性上屬于民事糾紛,醫(yī)療損害賠償就應(yīng)當(dāng)遵循民法的“實(shí)際損失原則”,故《條例》對醫(yī)療事故所采取的“限制賠償原則”就與之產(chǎn)生了抵觸,例如它沒有規(guī)定死亡賠償金就是一個典型的缺陷,由此造成醫(yī)療案件“過錯重反而賠償少”、“過錯輕反而賠償多”的不公正局面?,F(xiàn)實(shí)中有些法院為了予以糾正,采取了“適當(dāng)調(diào)整”的政策,例如北京市高級人民法院的做法是: 在一般情況下,對于醫(yī)療事故損害賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn),仍執(zhí)行《條例》的規(guī)定,但如果按照《條例》執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)將使患者所受的實(shí)際損失無法得到基本補(bǔ)償?shù)模瑒t可以參照“適用《民法通則》及相關(guān)司法解釋的規(guī)定,適當(dāng)提高人身損害的賠償數(shù)額”[7],這種做法調(diào)和了目前的法律矛盾,取得了較好的社會效果,但畢竟只是一種權(quán)宜之計(jì),而非永久的解決辦法。筆者在此建議: 基于“權(quán)利和義務(wù)”、“利益和負(fù)擔(dān)”分配的公正法理和民法中“實(shí)際損失原則”,在未來統(tǒng)一的《醫(yī)療損害賠償法》中,應(yīng)在醫(yī)療事故賠償中增設(shè)死亡賠償金的制度,而在非醫(yī)療事故的一般醫(yī)療損害中則取消死亡賠償金的制度,也就是說,將現(xiàn)有《條例》和《民法通則》所形成的“重責(zé)輕賠,輕責(zé)重賠”體制倒置過來,使得非醫(yī)療事故的死亡案件只能獲得精神損害撫慰金( 但包含死亡撫慰金) 這一項(xiàng)賠償,而醫(yī)療事故的死亡案件則能夠獲得死亡賠償金加上精神損害撫慰金的雙重賠償,這才能實(shí)現(xiàn)過錯和責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)之間的平衡,才是解決問題的徹底之道。有必要強(qiáng)調(diào)的是: 此種“輕責(zé)輕賠,重責(zé)重賠”的更新體制無論是通過“適用《條例》而參照《民法通則》”、或是通過“適用《民法通則》而參照《條例》”兩種辦法在實(shí)踐中都難免產(chǎn)生糾詰,必須通過制定統(tǒng)一的《醫(yī)療損害賠償法》,對此作出獨(dú)立的、決絕性的規(guī)定,方能真正解決問題,且唯有如此,方能從源頭上消除“多元化”的對立,使醫(yī)患之間的利益關(guān)系實(shí)現(xiàn)公正與和諧。
注釋:
[1]楊立新. 對綦江彩虹橋垮塌案人身損害賠償案中幾個問題的法理評析[J]. 法學(xué),2001,( 4) .
[2]( 美) 約翰羅爾斯. 正義論[M]. 何懷宏等譯. 北京: 中國社會科學(xué)出版社,1988. 6 -8.
[3]王軍. 論醫(yī)患關(guān)系法律調(diào)整中的公平構(gòu)建[J]. 中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2005,( 8) .
[4]薛葉興. 醫(yī)療損害賠償案件的若干難點(diǎn)問題探析[J]. 福建師范大學(xué)學(xué)報(bào),2008,( 4) .
[5]李永勤. 略論醫(yī)患糾紛案件處理中的司法鑒定[N]. 人民法院報(bào),2009 -9 -8.
現(xiàn)行行政調(diào)解缺乏程序保障,調(diào)解人員多來自衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)內(nèi)部,患者對調(diào)解結(jié)果難以滿意,加之衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)本身缺乏調(diào)解積極性,行政部門的調(diào)解功能相對有限,難以達(dá)成一致意見。這也反映出我國醫(yī)療風(fēng)險責(zé)任保險機(jī)制解決醫(yī)療事故仍處于次要地位,相關(guān)機(jī)制有待完善。20例脊柱外科醫(yī)療事故典型分析20例脊柱外科醫(yī)療事故典型分析結(jié)果顯示,脊柱外科醫(yī)療事故發(fā)生醫(yī)院、責(zé)任人、事故等級以及責(zé)任程度等與骨科事故整體分析結(jié)果一致。事故特點(diǎn)及發(fā)生原因的深入分析結(jié)果如下:事故特點(diǎn)(1)患者分布。20例事故中,男性患者14例(70.00%),女性患者6例(30.00%)。40~50歲年齡段患者較其他年齡段患者更易發(fā)生事故爭議,究其原因,該年齡段群體承擔(dān)著主要的社會、家庭責(zé)任,事故的發(fā)生對其家庭及家庭成員會產(chǎn)生更大影響,故易導(dǎo)致醫(yī)療爭議事件。提示該年齡段為脊柱外科醫(yī)療事故防范重點(diǎn)人群。(2)手術(shù)部位分布。由表10可知,脊柱手術(shù)中,頸椎9例(45.00%),胸椎4例(20.00%),腰椎7例(35.00%)。頸椎部位事故數(shù)量和造成后果的嚴(yán)重程度最高;胸椎部位事故數(shù)量雖不多,但一旦發(fā)生可能直接導(dǎo)致患者全身癱瘓或需要二次治療;腰椎部位事故數(shù)量較多,但造成后果的嚴(yán)重程度略低于頸椎、胸椎手術(shù)。因此,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行脊柱外科手術(shù)操作要求,以降低手術(shù)風(fēng)險發(fā)生率。.2發(fā)生原因借鑒JCAHO醫(yī)療安全事件分級分類系統(tǒng),從原因、類型和影響3個角度,結(jié)合RCA分析法,對20例脊柱外科醫(yī)療事故進(jìn)行深入分析。(1)原因方面。由表11可知,脊柱外科醫(yī)療事故主要是由于人員錯誤或者接近過失,其中,技術(shù)與管理是根本癥結(jié)。提示應(yīng)加強(qiáng)臨床安全操作管理,提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平、風(fēng)險意識以及風(fēng)險應(yīng)對能力。(2)類型方面。由表12可知,脊柱外科醫(yī)療事故主要?dú)w于交流與臨床操作2方面,表現(xiàn)為術(shù)中操作不當(dāng)、醫(yī)生告知與患者理解偏差、手術(shù)指征不符等。提示臨床操作和醫(yī)患溝通是防范脊柱外科手術(shù)風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)。(3)影響方面。由表13可知,脊柱外科醫(yī)療事故給病人造成傷害往往比較嚴(yán)重,表現(xiàn)為心理和生理的雙重影響。提示脊柱外科手術(shù)應(yīng)作為骨科醫(yī)療風(fēng)險防范的關(guān)鍵領(lǐng)域。綜上所述,脊柱外科臨床風(fēng)險事件的發(fā)生與醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識、臨床技術(shù)操作水平、醫(yī)患溝通以及臨床風(fēng)險監(jiān)管等密切相關(guān),在臨床風(fēng)險管理中應(yīng)有針對性地加以干預(yù)。
首先,加強(qiáng)技能培訓(xùn),提高業(yè)務(wù)水平[4]。低年資醫(yī)師(住院醫(yī)師)嚴(yán)格落實(shí)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核,扎實(shí)基本功;主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師等高年資醫(yī)師應(yīng)重視臨床輪轉(zhuǎn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,強(qiáng)化臨床操作技能[5]。其次,注重思想教育,提升職業(yè)道德。一是定期開展臨床風(fēng)險防范宣傳和安全操作培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險防范意識;二是加強(qiáng)思想政治教育、敬業(yè)精神教育和法制教育,促使醫(yī)護(hù)人員養(yǎng)成良好的職業(yè)道德,樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念,增強(qiáng)法制觀念和自我保護(hù)意識。加強(qiáng)醫(yī)患溝通骨科醫(yī)療事故過失行為分布及脊柱外科醫(yī)療事故原因分析結(jié)果顯示,醫(yī)患溝通是骨科臨床風(fēng)險發(fā)生和干預(yù)的重點(diǎn)。骨科病情多具突發(fā)和隱匿性,患者就醫(yī)心理強(qiáng)烈,期望很高,醫(yī)務(wù)人員診療時往往忽視與患者進(jìn)行溝通,醫(yī)患信息不對稱導(dǎo)致患者產(chǎn)生猜測心理,從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。防范因醫(yī)患溝通所造成的醫(yī)療風(fēng)險,醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)嚴(yán)格遵守規(guī)章制度,充分履行告知義務(wù)。首先,患者入院時,做好健康教育;實(shí)施手術(shù)及診療時,完善術(shù)前談話;術(shù)后和出院后,做好康復(fù)指導(dǎo)。其次,充分尊重患者知情權(quán)。為患者提供醫(yī)療服務(wù)時,注重傾聽與交流,充分保證患者知情權(quán),幫助患者建立客觀的疾病診療期望。此外,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增強(qiáng)證據(jù)意識,嚴(yán)格執(zhí)行簽字知情同意書制度,并對病歷、檢查影像學(xué)資料等進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控和保管。
嚴(yán)格風(fēng)險監(jiān)管脊柱外科醫(yī)療事故原因分析結(jié)果表明,監(jiān)管不到位是骨科風(fēng)險事件發(fā)生的一大重要因素。結(jié)合事故發(fā)生原因,提出建議如下:(1)針對風(fēng)險發(fā)生重點(diǎn)環(huán)節(jié),制定風(fēng)險預(yù)警和干預(yù)制度。包括骨科診斷管理、臨床治療管理、手術(shù)安全操作管理、病人安全管理、護(hù)理管理、感染控制管理、病案管理、術(shù)后恢復(fù)管理等制度。(2)恪守安全規(guī)章制度,施行規(guī)范化技術(shù)操作。診斷過程中,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真詢問患者病史,進(jìn)行全面系統(tǒng)的體格檢查,實(shí)施針對性輔助檢查,及時組織會診與轉(zhuǎn)診;術(shù)前準(zhǔn)備時,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真做好術(shù)前檢查,嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及禁忌癥,嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論與手術(shù)審批制度,加強(qiáng)與患者(家屬)的術(shù)前談話與溝通并簽字備案;手術(shù)過程中,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)操作規(guī)程操作;術(shù)后康復(fù)期間,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視術(shù)后觀察、檢查,及時發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后并發(fā)癥。此外,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)合理用藥,規(guī)范器械使用,并嚴(yán)格掌握藥物和器材使用適應(yīng)癥和禁忌癥及使用方法,嚴(yán)格執(zhí)行審批、采購與驗(yàn)收制度[6]。加強(qiáng)不同級別醫(yī)院技術(shù)交流骨科醫(yī)療事故醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布分析結(jié)果顯示,二級醫(yī)院是骨科醫(yī)療事故發(fā)生的主要單位。二級醫(yī)院在醫(yī)療體系中起著承上啟下的作用,應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)技術(shù)和設(shè)備投入,積極開展繼續(xù)教育,提高專科精細(xì)程度;同時選派優(yōu)秀人員去三級醫(yī)院進(jìn)修,提高技術(shù)水平[7];加強(qiáng)風(fēng)險管理,減少非技術(shù)性醫(yī)療事故的發(fā)生。三級醫(yī)院醫(yī)療事故發(fā)生率相對較少,但其承擔(dān)著疑難雜癥等醫(yī)療攻關(guān)任務(wù),應(yīng)加強(qiáng)技術(shù)研究投入,降低疑難雜癥醫(yī)療事故發(fā)生率;提高醫(yī)護(hù)人員溝通技巧,建立良好醫(yī)患關(guān)系,減少非事故性醫(yī)療糾紛的發(fā)生;加強(qiáng)對一、二級醫(yī)院的風(fēng)險管理和技術(shù)支持,提高整體衛(wèi)生服務(wù)體系風(fēng)險應(yīng)對能力。一級醫(yī)院以開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為主,建議按照就近原則,與附近上級醫(yī)院建立良好合作關(guān)系,完善轉(zhuǎn)診制度。
健全醫(yī)療事故鑒定質(zhì)控體系骨科醫(yī)療事故定性途徑分析結(jié)果提示,當(dāng)前我國主要依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》等,由法院進(jìn)行醫(yī)療過錯司法鑒定和衛(wèi)生行政部門委托醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。然而,兩者結(jié)果往往存在一定程度的不統(tǒng)一。為保障醫(yī)患雙方利益,首先,醫(yī)療事故鑒定應(yīng)由統(tǒng)一的鑒定機(jī)構(gòu),結(jié)合法醫(yī)與醫(yī)學(xué)會進(jìn)行科學(xué)鑒定;其次,應(yīng)配置科學(xué)、專業(yè)的鑒定人員;再次,可借鑒美國醫(yī)療事故鑒定質(zhì)控模式,實(shí)行鑒定過程質(zhì)控,使鑒定技術(shù)程序標(biāo)準(zhǔn)化,保證鑒定結(jié)果質(zhì)量和公平[8]。此外,應(yīng)完善醫(yī)療事故管理法律規(guī)范和監(jiān)督機(jī)制[9]。我國目前涉及醫(yī)療事故損害處理的有《民法通則》、《關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《關(guān)于審理人身損害案件適用法律若干問題的解釋》等法律法規(guī),但其在適用范圍、司法解釋等方面尚不統(tǒng)一。借鑒國外經(jīng)驗(yàn),建立民事訴訟和刑事訴訟相結(jié)合的醫(yī)療事故監(jiān)管法律法規(guī)體系[10]。建立適用的醫(yī)療事故風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制骨科醫(yī)療事故賠償解決途徑分析結(jié)果提示,我國現(xiàn)行醫(yī)療事故解決方式以法律訴訟和醫(yī)患協(xié)商為主,行政調(diào)解和保險賠償較少,存在一定隱患。一方面,由于法律訴訟程序嚴(yán)格,需要較高的訴訟費(fèi)用和較長的訴訟時間,導(dǎo)致醫(yī)患雙方利益損失。另一方面,專業(yè)知識差異使得醫(yī)患雙方彼此缺乏信任,患方趨利傾向和醫(yī)療機(jī)構(gòu)以金錢掩蓋責(zé)任的思想使得糾紛解決最終歸于經(jīng)濟(jì)賠償,一般由醫(yī)院和事故責(zé)任人按比例分擔(dān),造成了醫(yī)務(wù)人員巨大的壓力,也導(dǎo)致了“醫(yī)鬧”、姑息遷就、濫訴等現(xiàn)象,使醫(yī)療事故處理失序。建議借鑒國外醫(yī)療糾紛解決機(jī)制[11-12],如法國成立地方醫(yī)療事故損害仲裁委員會,負(fù)責(zé)醫(yī)療事故的調(diào)解與仲裁??蓪?shí)行醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任、責(zé)任保險、社會保險相結(jié)合的模式,建立適用的醫(yī)療事故風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制。此外,可利用醫(yī)院一定比例的流動資金,建立院內(nèi)風(fēng)險基金,完善社會醫(yī)療保險,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險內(nèi)部與外部共同分擔(dān)。
作者:孫紐云 董丹丹 許蘋
知情同意需進(jìn)一步規(guī)范告知內(nèi)容
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的核心部分是患者知情同意的權(quán)利。那么,醫(yī)院究竟應(yīng)該在“知情同意書”中告訴患者什么呢?筆者認(rèn)為,首先應(yīng)告知患者患的是什么病、應(yīng)做哪些檢查和治療、疾病的預(yù)后結(jié)果等。特別是對患者身體有所侵害的治療,必須對患者講清楚。對危重病人使用呼吸機(jī)、心臟監(jiān)護(hù)等,既要告訴家屬使用的作用,同時還要告訴其費(fèi)用問題等。
特殊檢查更需注重患者知情同意。各項(xiàng)特殊檢查的主要目的,無外乎是查明病因明確診斷,指導(dǎo)臨床正確治療。有些患者反映,為什么在基層醫(yī)院做了CT等特殊檢查,到大醫(yī)院又讓做重復(fù)檢查呢?甚至還要做MRI檢查。這里原因在三,一是病情發(fā)展的需要;二是病情與檢查的結(jié)果不符;三是需進(jìn)一步證實(shí)。筆者認(rèn)為,只要本著不漏診、不錯診、對患者高度負(fù)責(zé),將特殊檢查的目的、意義給患者講清楚,求得患者理解,即便花了錢,沒有發(fā)現(xiàn)大的問題,患者也會理解。
關(guān)于患者要知道哪些就醫(yī)的權(quán)利和義務(wù),患者首先要知道醫(yī)院的規(guī)定、住院須知等內(nèi)容;再就是要知道自己的身體信息應(yīng)當(dāng)被保密;有權(quán)了解醫(yī)院對自己的醫(yī)療方案,并有權(quán)選擇醫(yī)療方案;有權(quán)知道并決定醫(yī)院能否在自己身上搞醫(yī)學(xué)試驗(yàn);有權(quán)對其家屬進(jìn)行授權(quán)委托等等。
“知情同意書”是醫(yī)患雙方的一種“承諾”,醫(yī)患雙方要簽字。對一些關(guān)鍵性的“知情”文書,還應(yīng)有第三者旁證,以最大限度地減少醫(yī)療糾紛。
藥物不良反應(yīng)需進(jìn)一步歸責(zé)
藥物治療是臨床醫(yī)學(xué)最主要的手段。但藥物的毒副作用,用藥者的個體差異,很難避免用藥后的不良反應(yīng)。個別患者還可能出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng),給患者造成嚴(yán)重后果,勢必引發(fā)醫(yī)療糾紛,涉及藥物治療風(fēng)險責(zé)任承擔(dān)和經(jīng)濟(jì)賠償問題。
嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)可能造成患者器官損害或功能障礙、殘疾甚至死亡。應(yīng)該說用藥與這一損害事實(shí)之間有直接的因果關(guān)系,但臨床用藥是醫(yī)療救治措施,是合法的、人道的、積極的行為。醫(yī)生的主觀目的是要解除患者的病痛,不存在過錯。嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)是一種客觀存在,多種情況無法預(yù)測,所以不能簡單地把藥物不良反應(yīng)歸咎于醫(yī)療責(zé)任,更不能歸于民事侵權(quán)。否則,無異于從實(shí)踐上停止或取消某種藥物治療這一醫(yī)療措施。
其實(shí),在醫(yī)療實(shí)踐中并不是所有嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)的發(fā)生,都與醫(yī)院及醫(yī)生有關(guān)。但在藥物使用過程中,的確有個別醫(yī)務(wù)人員疏忽大意,在診治不明的情況下,未能對癥用藥,甚至用錯藥、超量用藥、用藥方法不對;或患者發(fā)生不良反應(yīng)后醫(yī)務(wù)人員救治不力、搶救不及時等。諸如此類導(dǎo)致病人出現(xiàn)嚴(yán)重后果的,院方理應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任。對此,筆者提醒醫(yī)務(wù)人員多加強(qiáng)學(xué)習(xí),尤其是對新藥、特藥的應(yīng)用,更應(yīng)謹(jǐn)慎。
患者不能等同于消費(fèi)者
現(xiàn)在,還有人認(rèn)為患者也是《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》中所說的消費(fèi)者。殊不知,醫(yī)患關(guān)系與一般的顧客和商品的消費(fèi)關(guān)系不同。醫(yī)患雙方的統(tǒng)一性占主導(dǎo)地位,其共同的目標(biāo)是戰(zhàn)勝疾病,攻克病魔的侵害,這也是醫(yī)務(wù)人員的最終目標(biāo)。醫(yī)患雙方的主觀愿望是美好和現(xiàn)實(shí)的,但醫(yī)學(xué)發(fā)展總是滯后于某些疾病發(fā)展水平,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍然對很多疾病束手無策。醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備和客觀環(huán)境的限制,總會遇到難以解決的問題和無法避免的現(xiàn)實(shí),我們必須正視這個事實(shí)。
打醫(yī)療官司,醫(yī)患雙方都應(yīng)作好舉證
《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中關(guān)于“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任”即“舉證責(zé)任倒置”,一度引起醫(yī)務(wù)界的廣泛關(guān)注。通過實(shí)踐,“舉證責(zé)任倒置”的意義已被廣大患者認(rèn)可。
醫(yī)患糾紛中,最難的問題是醫(yī)療事故的判定。其根本問題是醫(yī)患雙方的舉證,“舉證倒置”的限定為醫(yī)院提供了免責(zé)機(jī)會。
必須明白,由于“舉證倒置”的規(guī)定本身確定了醫(yī)院方有提供證據(jù)的義務(wù),如果不能夠提供證據(jù),就屬于舉證不能,法官可以依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定予以裁判。但如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)提供了證據(jù),醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)完成了舉證,剩下的工作應(yīng)由法官對證據(jù)資料進(jìn)行判斷,看看醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的證據(jù)資料能否證明醫(yī)方?jīng)]有過錯及醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系。
當(dāng)然,施行舉證責(zé)任倒置后,醫(yī)院要就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯提供證據(jù)。同時,也要求患者提供一定的證據(jù),證明自己確實(shí)在該醫(yī)院就診或手術(shù)過,而醫(yī)院對自己的權(quán)益造成了損害。隨著庭審的展開進(jìn)行,訴訟過程中也會不斷進(jìn)行舉證責(zé)任轉(zhuǎn)換。比方說,醫(yī)院舉出了充分的證據(jù)證明自己的清白,而此時就要求患者提供反駁的證據(jù),如拿不出證據(jù),就可能面臨著敗訴。所以說,在打醫(yī)療官司前,醫(yī)患雙方都應(yīng)作好舉證的準(zhǔn)備工作。
精神損害賠償有具體內(nèi)容和條件
在解決醫(yī)療糾紛時,患者往往要求醫(yī)院在承擔(dān)各種損失的同時,進(jìn)行精神損害賠償。就這一點(diǎn),《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》中作出了明確規(guī)定。
精神損害賠償是有其前提條件的,必須按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,構(gòu)成醫(yī)療事故或符合《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》中的規(guī)定,否則涉及不到精神損害賠償?shù)膯栴}。
醫(yī)院的醫(yī)療制度應(yīng)更加明細(xì)化