農民工醫(yī)療保險異地結算面臨困境及對策

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摘要:農民工為我國城鎮(zhèn)化和工業(yè)化的發(fā)展作出了重要貢獻，卻未獲得公平合理的醫(yī)療保障權益。只有深入分析農民工異地結算面臨的突出難題，完善當前異地就醫(yī)政策建議，才能更好地服務于農民工群體。通過研究發(fā)現，異地就醫(yī)結算取得了階段性成果，但當前依然存在醫(yī)療機構資金回籠壓力大、異地監(jiān)管缺失、農民工對醫(yī)保政策缺乏了解等問題，嚴重阻礙了農民工醫(yī)療保險異地即時結算的便利性。從構建資金補償機制、異地就醫(yī)監(jiān)管協(xié)作機制和加強政策宣傳和解讀等方面，提出了相應的建議措施。

關鍵詞:農民工;異地結算;醫(yī)療保險

國家相關部門為盡快解決農民工群體的醫(yī)療保障問題，出臺和制定了一系列政策措施。截止到2017年底，國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)已經覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)及所有省級平臺，約有8499家定點醫(yī)療機構能夠實現跨省聯(lián)網結算，三級定點醫(yī)療機構鏈接入網的占比高達90%以上。據數據顯示，2018年上半年實現跨省異地就醫(yī)結算人次45．1萬，是2017年全年的3．1倍;醫(yī)療費用112億元，是2017年全年的2．9倍;基金支付64．7億元，是2017年全年的2．9倍。

一、研究異地就醫(yī)結算問題的必要性

(一)農民工規(guī)模逐年增加我國農民工規(guī)模在近5年內持續(xù)增加，外出和本地農民工數量穩(wěn)步增長。據2017年農民工監(jiān)測調查報告顯示，2017年農民工總量達2．8億人，比2016年增加481萬人。在農民工總量中，外出農民工約1．7億人，增長1．5%，而本地農民工約1．1億人，增長2．0%。從外出農民工總量來看，省內流動農民工9510萬人，比跨省流動農民工多1835萬人。從地域分布來看，東部地區(qū)農民工省內流動占比高達82．5%，中西部地區(qū)農民工省內流動占比分別為38．7%和49．0%，而東北地區(qū)農民工省內流動占比較高，為76．4%。這表明農民工流動趨勢已成常態(tài)化，且中西部農民工多數選擇出省務工，而東部和東北地區(qū)農民工由于本省經濟發(fā)展水平較高多偏向省內務工。從現實情況看，農民工若參加職工醫(yī)保不僅增加企業(yè)用工成本，而且個人還需交納更高的參保費用;若參加就業(yè)地城鄉(xiāng)醫(yī)保，則又考慮自身未來仍有回鄉(xiāng)的可能性。因此，大部分農民工選擇戶籍地參保，這就導致農民工對異地就醫(yī)結算存在剛性需求。

(二)各地異地就醫(yī)實施情況為了配合中央層面完成異地就醫(yī)結算工作部署，各省市紛紛進行了積極推進。2014年10月，四川省正式實行省內異地就醫(yī)聯(lián)網結算，緊接著在2016年底實現跨省異地住院直接結算［1］;2017年2月，北京市接入國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng);截止2017年5月，河北全省所有統(tǒng)籌區(qū)已全部完成接入;截止到2017年8月，人口流動大省河南省完成所有統(tǒng)籌區(qū)接入國家異地就醫(yī)結算系統(tǒng)，分別有145家和91家定點醫(yī)療機構實現省內和跨省異地就醫(yī)直接結算?？偟膩碚f，全國大部分省份基本實現了省域范圍內的異地就醫(yī)即時兌現，跨省聯(lián)網結算工作也相繼完成。

二、農民工異地就醫(yī)結算面臨的困境

(一)就醫(yī)地醫(yī)療機構資金回籠壓力大及時充足的墊付款補償是保證農民工醫(yī)療保險異地就醫(yī)實現直接結算的重要資金來源，也是確保就醫(yī)地醫(yī)療機構接受異地患者的基本前提。目前按照異地結算的工作要求，農民工在異地進行就醫(yī)時，個人僅需支付報銷范圍之外的費用，在報銷范圍內的費用由就醫(yī)地醫(yī)療機構醫(yī)?；鹣刃袎|付，再由農民工參合地醫(yī)保經辦機構協(xié)商定期匯款給就醫(yī)地醫(yī)療機構。這一結算機制給農民工帶來便利的同時，也造成就醫(yī)地醫(yī)療機構資金回籠周期長、壓力大，醫(yī)?；痫L險加劇等問題。參合地經辦機構需要向醫(yī)療機構補償墊付款，由于醫(yī)療機構眾多且不具有上下層級關系，回款資金到位周期較長現象普遍存在。另外，隨著農民工跨統(tǒng)籌區(qū)流動規(guī)模的增加，沿海經濟發(fā)達地區(qū)以及各省份經濟實力強的地區(qū)會因農民工的不斷涌入而出現醫(yī)?；鹑氩环蟪龅臓顩r，長此以往，醫(yī)療機構基金缺口風險越來越大。

(二)異地監(jiān)管缺失監(jiān)管缺失是阻礙異地就醫(yī)結算工作保持持續(xù)性和穩(wěn)定性的重要因素。當前，我國醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次相對較低，異地結算引起醫(yī)?；鸬目绲貐^(qū)、跨項目流動，造成參保地醫(yī)保經辦機構、就醫(yī)地醫(yī)療機構、各統(tǒng)籌區(qū)政府、參保農民工等主體之間的利益沖突。由于目前我國針對上述主體的監(jiān)督和約束機制缺失，導致異地就醫(yī)監(jiān)管嚴重缺失，引發(fā)一系列問題。其一是就醫(yī)地醫(yī)療機構服務行為方面。一些不符合規(guī)范的中小醫(yī)療機構醫(yī)務人員為獲得更大利益，往往誘導參合患者醫(yī)療需求，或出于醫(yī)療設備不同等，要求轉診患者重復檢查，加劇參合農民工醫(yī)療負擔。更有甚者伙同其他人員，醫(yī)患合謀騙取醫(yī)?；稹Ｆ涠菂⒑限r民工就醫(yī)行為缺乏監(jiān)管。部分參保人員利用醫(yī)保信息未完全聯(lián)網和身份核查難度大等制度空缺，重復參保騙取醫(yī)?；瓞F象時有發(fā)生，造成醫(yī)?；鸬牧魇Ш屠速M。據相關部門統(tǒng)計，成都和天津分別有多達45萬和27萬人重復參保［2］。

(三)農民工對政策程序缺乏了解農民工若要享受異地直接結算便利，免去來回往返費用和減少誤工成本，對當前的醫(yī)保結算政策的了解與熟悉則是十分必要的。據悉，全國聯(lián)網結算于2017年8月完成全部統(tǒng)籌區(qū)入網。由此可見，全國異地就醫(yī)聯(lián)網結報系統(tǒng)自啟動到最終納入全部統(tǒng)籌地區(qū)所用時間非常短。而農民工由于自身知識水平有限，信息獲取渠道和來源相對單一，且身邊若無熟人親身經歷異地就醫(yī)直接結算流程，就會對當前的政策程序知之甚少。對于當前的跨省異地就醫(yī)的3個條件:先備案、選定點、持卡就醫(yī)，農民工更是不夠了解。因此導致農民工未能充分享受異地直接結算權益的主要原因是跨省就醫(yī)前未備案和辦理入院登記時未使用社會保障卡。此外，大部分省份急于推進省級異地就醫(yī)平臺建設，疏于對當前的結算報銷政策加以宣傳，也是造成農民工了解較少的重要原因。據國務院第十六督查組在河南省內黃縣調查可知，大部分村民因不了解社保卡功能，因而外出務工時無法享受跨省異地就醫(yī)直接結算便利。

三、完善農民工異地就醫(yī)即時結算的政策建議

(一)建立完善的資金補償機制為提高參合地醫(yī)保經辦機構和就醫(yī)地醫(yī)療機構雙方的醫(yī)?；痫L險共擔能力、切實服務好農民工群體異地就醫(yī)結算便利性，建立完善的資金補償機制應是首要考慮的問題。一是構建異地結算專項基金。以省為單位成立醫(yī)保基金管理機構，各省分別按地區(qū)經濟發(fā)展情況和醫(yī)保基金收支盈余向地級市預先提留部分醫(yī)保基金，構建異地結算專項基金，統(tǒng)籌使用，統(tǒng)一管理。各省依據本省農民工流向，即省內流動還是省外流動，從醫(yī)?；鹬刑崛∠鄳壤?，直接預付給省內或省外定點醫(yī)療機構，以此減輕就醫(yī)地醫(yī)療機構墊資壓力。河南省已經成立省級跨省異地就醫(yī)財政專戶，截止到2017年8月，已向28個省份撥付預付金2975萬元。二是構建墊付款硬性回撥制度。未能及時構建異地結算專項基金的省份，要與就醫(yī)地醫(yī)療機構溝通協(xié)商，制定規(guī)范的墊付款匯款期間、方式等，以此保證資金補償及時到位。

(二)建立異地就醫(yī)協(xié)作管理機制破解異地就醫(yī)屬地化管理弊端，需要國家層面與省級機構、省級機構之間、省內各地區(qū)之間相互協(xié)調和配合，建立起異地就醫(yī)協(xié)作管理機制。針對出現監(jiān)管缺失的行為，分別監(jiān)督管理和整治。對于就醫(yī)地定點醫(yī)療機構，依靠國家異地就醫(yī)結算平臺監(jiān)控數據支撐，成立國家層面的異地就醫(yī)監(jiān)督機構，不定期指派專業(yè)人員對醫(yī)療機構服務行為進行抽查核查，嚴防醫(yī)患合謀騙保現象。對于與醫(yī)療機構緊密合作的醫(yī)保經辦機構，也要由國家異地就醫(yī)監(jiān)督機構隨時檢查墊付款回撥情況和復查各地醫(yī)?；鹗罩闆r。就參合農民工不規(guī)范的重復參合行為而言，加快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保步伐，將參保人信息聯(lián)網共享，謹防出現重復參保行為。同時加快相關立法工作進度，從法律層面維護醫(yī)?；鸬暮侠碛猛?。

(三)及時加強政策宣傳和解讀伴隨跨省異地就醫(yī)結算難題逐漸破解，應及時地加強政策的宣傳和解讀，才能讓廣大農民工真正受益。根據農民工群體春節(jié)前返鄉(xiāng)、春節(jié)后外出務工的周期特點，充分利用春節(jié)前后時間節(jié)點，由村委會組織開展醫(yī)保結算政策宣傳和解讀活動，加強農民工對政策的知曉度。對于春節(jié)后仍將跨省務工的農民工和有外出務工意向的群體，動員他們辦好跨省就醫(yī)備案手續(xù)。同時，針對絕大部分農民

參考文獻:

［1］馮海歡，李天俊，滕世偉，等．異地就醫(yī)聯(lián)網結算醫(yī)保病人特征聚類分析［J］．衛(wèi)生經濟研究，2018(07):51－53．

［2］鄧小妹．加強新型農村合作醫(yī)療異地就醫(yī)管理的幾點建議［J］．現代經濟信息，2011(10):13－14．

作者：張玉琴 單位：中南財經政法大學工商管理學院