老年醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)臨床模擬教學(xué)創(chuàng)新應(yīng)用

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［關(guān)鍵詞］臨床模擬教學(xué)；老年醫(yī)學(xué)；醫(yī)護(hù)聯(lián)訓(xùn)；急危重癥救治；自助考核

上世紀(jì)90年代，計(jì)算機(jī)和虛擬仿真技術(shù)迅猛發(fā)展，美國(guó)METI（medicaleducationtechnologiesincorporation）公司先后研制出HPS、PediaSim、ECS等智能模擬人，并被應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教育，臨床模擬教學(xué)從此誕生，并成為臨床實(shí)踐教學(xué)的重要模式之一［1］。挪威Laerdal公司2009年成功研發(fā)出高端智能模擬人SimMan，其外形與真人類(lèi)似，具備呼吸、心跳、血壓等基本生理特征，對(duì)臨床操作能夠作出相應(yīng)反應(yīng)，且不存在倫理問(wèn)題和醫(yī)患糾紛，高端智能模擬人被廣泛用于臨床實(shí)踐培訓(xùn)，開(kāi)啟了情景式臨床模擬教學(xué)新篇章［2-3］。本單位從2016年開(kāi)始，全力推進(jìn)模擬訓(xùn)練中心建設(shè)，先后打造了自助考核教學(xué)管理系統(tǒng)、數(shù)字化臨床思維培訓(xùn)系統(tǒng)和混合現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練系統(tǒng)，并開(kāi)展了大量臨床思維和模擬訓(xùn)練、臨床搶救醫(yī)護(hù)聯(lián)合訓(xùn)練、急診搶救醫(yī)護(hù)聯(lián)合訓(xùn)練和保健特色技術(shù)訓(xùn)練，既創(chuàng)新了教學(xué)培訓(xùn)模式，又提升了醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急應(yīng)變能力，強(qiáng)化了醫(yī)療作風(fēng)養(yǎng)成。

1臨床模擬教學(xué)背景

1.1臨床模擬教學(xué)的設(shè)計(jì)初衷

醫(yī)學(xué)是生命的科學(xué)，具有“零容錯(cuò)率”屬性，醫(yī)療活動(dòng)事關(guān)患者生命健康，在臨床操作中少犯一個(gè)錯(cuò)誤，患者的安全就多一份保障；醫(yī)學(xué)也是實(shí)踐的科學(xué)，需要經(jīng)過(guò)反復(fù)操練和通過(guò)臨床病例積累大量經(jīng)驗(yàn)，才能不斷提升診療水平，成長(zhǎng)為一名合格醫(yī)生［4］。如何破解“零容錯(cuò)率”和“實(shí)踐性”之間的矛盾，培養(yǎng)合格的醫(yī)生，一直是醫(yī)學(xué)教育者想要破解的難題。高端智能模擬人的出現(xiàn)，很好化解了二者之間的矛盾，既不犧牲患者利益，又起到了實(shí)戰(zhàn)練兵積累臨床經(jīng)驗(yàn)的效果。臨床模擬教學(xué)的精髓主要包括以下3點(diǎn)：一是以學(xué)生為中心，臨床模擬教學(xué)改變以往“老師講學(xué)生聽(tīng)、老師做學(xué)生看”的填鴨式教學(xué)模式，將課堂主動(dòng)權(quán)交給學(xué)生，充分激發(fā)學(xué)生主觀能動(dòng)性，讓學(xué)生在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程中掌握知識(shí)，實(shí)現(xiàn)從“要我學(xué)”到“我要學(xué)”的轉(zhuǎn)變；二是以問(wèn)題為中心，臨床模擬教學(xué)會(huì)圍繞一個(gè)臨床實(shí)際問(wèn)題，利用高端智能模擬人等教具設(shè)置特定的醫(yī)學(xué)場(chǎng)景，受訓(xùn)者依據(jù)所學(xué)知識(shí)，作出初步診斷，并施以相應(yīng)救治措施，實(shí)現(xiàn)解決某個(gè)臨床問(wèn)題的教學(xué)初衷［5］；三是以實(shí)踐為方式，為學(xué)生提供更多動(dòng)手機(jī)會(huì)是臨床模擬教學(xué)誕生的內(nèi)在動(dòng)力，“做”是臨床模擬教學(xué)的核心教學(xué)思想，同時(shí)“做”也是積累臨床經(jīng)驗(yàn)、提升臨床操作熟練度必不可少方式，只有在“做中教、做中學(xué)”，學(xué)生才能有更深的感性認(rèn)識(shí)，才不會(huì)紙上談兵和只“知其然不知其所以然”。

1.2臨床模擬教學(xué)的主要方式

臨床模擬教學(xué)，顧名思義通過(guò)模仿和擬定，使特定現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景在一定程度上重現(xiàn)，讓老師和學(xué)生有身臨其境的感觀，從而起到更好的教學(xué)效果，行之有效的實(shí)現(xiàn)途徑主要有以下兩種。

1.2.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物教學(xué)用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物或動(dòng)物肢體進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練，如用豬肉進(jìn)行外科切開(kāi)縫合訓(xùn)練，用實(shí)驗(yàn)小鼠尾巴進(jìn)行動(dòng)脈吻合培訓(xùn)，利用家豬等動(dòng)物進(jìn)行腔鏡訓(xùn)練等。這種模擬方法，優(yōu)點(diǎn)是手感真實(shí)，模擬度高，缺點(diǎn)是涉及倫理問(wèn)題且費(fèi)用高昂［6］。

1.2.2標(biāo)準(zhǔn)化患者（Standardizedpatient，SP）SP，即經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者實(shí)際臨床問(wèn)題的正常人或患者。這種模擬方法優(yōu)點(diǎn)是更接近于臨床實(shí)際，能夠準(zhǔn)確反映臨床癥狀與體征，且標(biāo)準(zhǔn)化患者能夠作為評(píng)價(jià)者對(duì)受訓(xùn)者做出真實(shí)客觀的評(píng)判；缺點(diǎn)是訓(xùn)練“模擬患者”需要投入大量時(shí)間和精力，人力成本較高［7］。

1.2.3模具教學(xué)這種教學(xué)方法依托于各式教具開(kāi)展臨床技能培訓(xùn)，如利用計(jì)算機(jī)交互式訓(xùn)練模型開(kāi)展切割、縫合，利用高端智能模擬人進(jìn)行心肺復(fù)蘇訓(xùn)練等，可見(jiàn)教學(xué)模型不一定需要特別復(fù)雜，簡(jiǎn)單到一個(gè)橙子都可以，根據(jù)教學(xué)目的選取合適教具即可。但涉及到復(fù)雜性、系統(tǒng)性臨床問(wèn)題，特別是在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力時(shí)，高端智能模擬人是不可缺少的選擇，也是我們單位開(kāi)展老年醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能培訓(xùn)的最主要方式。

2臨床模擬教學(xué)在老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中的意義

臨床模擬教學(xué)在臨醫(yī)學(xué)生或醫(yī)生培養(yǎng)中，具有病種自設(shè)、即時(shí)可用、情景真實(shí)、便于實(shí)操、允許出錯(cuò)且無(wú)醫(yī)患糾紛隱患等優(yōu)點(diǎn)，被許多醫(yī)學(xué)院校廣泛應(yīng)用于臨床技能培訓(xùn)［8-9］。除了在醫(yī)學(xué)教育中的通用優(yōu)點(diǎn)外，臨床模擬教學(xué)在老年醫(yī)學(xué)教學(xué)培養(yǎng)中還具有以下幾個(gè)特殊優(yōu)勢(shì)。

2.1增加臨床操作實(shí)踐機(jī)會(huì)的良好平臺(tái)

老年醫(yī)學(xué)科大多為心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、腫瘤科等內(nèi)科醫(yī)生，接診的患者也都以?xún)?nèi)科疾病為主，臨床技能實(shí)踐鍛煉機(jī)會(huì)相對(duì)較少，不常用的臨床操作技能容易生疏。模擬教學(xué)為老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生提供了很好的實(shí)踐訓(xùn)練平臺(tái)，創(chuàng)造了大量的鍛煉機(jī)會(huì)，有助于老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生不斷鍛煉和提升臨床操作技能。

2.2提升臨床醫(yī)生診療水平的客觀需求

許多保健醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院，服務(wù)保障對(duì)象人群相對(duì)固定，醫(yī)生在日常診療過(guò)程中遇到的常見(jiàn)病種相對(duì)單一，導(dǎo)致老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生難以快速有效積累臨床經(jīng)驗(yàn)，限制了醫(yī)生診療水平的提升。以高端智能模擬人為代表的模擬教學(xué)，能夠通過(guò)編程設(shè)置某種特定病例場(chǎng)景，培養(yǎng)醫(yī)生對(duì)該種疾病的診療水平。隨著模擬疾病種類(lèi)的增加，老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生臨床診療能力也能夠不斷得到提升。

2.3確保老年患者醫(yī)療安全的現(xiàn)實(shí)

需要老年醫(yī)學(xué)科常面對(duì)高齡老人患者，伴有多種共病，且身體基礎(chǔ)條件差，對(duì)臨床操作特別是有創(chuàng)操作，要求更精細(xì)、更不允許失誤，稍有不慎就會(huì)造成嚴(yán)重后果。因此，老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生更需要擁有精湛的臨床操作技術(shù)，才能確?；A(chǔ)醫(yī)療安全。為此，通過(guò)模擬教學(xué)來(lái)提升老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)生臨床診療水平十分必要。

3臨床模擬教學(xué)在本單位的建設(shè)應(yīng)用情況

本中心老年醫(yī)學(xué)和健康醫(yī)學(xué)排名常年高居全國(guó)前列，60余年建設(shè)發(fā)展歷史積累了豐富的人才培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)。在繼承優(yōu)良育人傳統(tǒng)基礎(chǔ)上，本中心與時(shí)俱進(jìn)、開(kāi)拓創(chuàng)新，探索形成了以高端智能模擬人為代表的新型教學(xué)培養(yǎng)模式，在老年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)上始終走在全國(guó)前列。

3.1模擬訓(xùn)練中心建設(shè)

3.1.1自助考核教學(xué)管理系統(tǒng)該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了高端智能模擬人訓(xùn)練系統(tǒng)的自助預(yù)約、自助考核、自動(dòng)評(píng)分、自動(dòng)建檔，受訓(xùn)者可根據(jù)評(píng)分及錄像回放，查找自己操作處置有誤之處。軟件方面，利用綜合管理軟件系統(tǒng)為參訓(xùn)人員建立電子訓(xùn)練賬戶(hù)，實(shí)現(xiàn)各功能區(qū)域訓(xùn)練數(shù)據(jù)匯總，并與后臺(tái)管理評(píng)分系統(tǒng)實(shí)時(shí)互聯(lián)；硬件方面，利用人臉識(shí)別、高清相機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)等，實(shí)現(xiàn)訓(xùn)練考核自主預(yù)約、自主實(shí)施、在線評(píng)分，訓(xùn)練數(shù)據(jù)生成、精品課程錄制和遠(yuǎn)程教學(xué)等功能。

3.1.2數(shù)字化臨床思維培訓(xùn)系統(tǒng)挑選、制作適用于老年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的經(jīng)典大內(nèi)科及輔診教學(xué)經(jīng)典案例與視頻學(xué)習(xí)資料，形成內(nèi)容豐富、方式靈活的多媒體臨床思維培訓(xùn)系統(tǒng)。還可根據(jù)學(xué)科專(zhuān)業(yè)及培訓(xùn)階段為各級(jí)醫(yī)師定制個(gè)性化學(xué)習(xí)內(nèi)容，通過(guò)交互式臨床思維訓(xùn)練和分類(lèi)分級(jí)抽組考試促進(jìn)學(xué)員主動(dòng)思辨互動(dòng)并檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果，助力各級(jí)醫(yī)師及培訓(xùn)人員培養(yǎng)臨床思維、提高綜合診療水平。主要具有以下4個(gè)功能：案例解析，案例庫(kù)包括高齡患者經(jīng)典病例、心電圖案例、急診案例、超聲、病理等經(jīng)典病例解析，每一病例都擁有知識(shí)點(diǎn)注釋、檢查結(jié)果分析和專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)；技能操作視頻學(xué)習(xí)，涵蓋了臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師24項(xiàng)基本操作技能標(biāo)準(zhǔn)操作、神經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)、內(nèi)外科基本操作規(guī)范視頻；臨床思維訓(xùn)練考核，將真實(shí)病例的問(wèn)診、查體、檢查、診斷、治療過(guò)程以數(shù)字化形式呈現(xiàn)，后臺(tái)對(duì)受訓(xùn)者每一步操作進(jìn)行量化評(píng)分，根據(jù)專(zhuān)業(yè)方向及職稱(chēng)高低分科分層，評(píng)價(jià)臨床思維病例學(xué)習(xí)系統(tǒng)學(xué)習(xí)效果。

3.1.3混合現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練系統(tǒng)利用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)（virtualreality，VR）與現(xiàn)實(shí)模型匹配結(jié)合，進(jìn)行混合現(xiàn)實(shí)（mixedreality，MR）模式教學(xué)，最大程度實(shí)現(xiàn)多維視角與操作反饋的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)在VR設(shè)備立體影像下在模型人上完成經(jīng)口氣管插管、經(jīng)皮氣管切開(kāi)、胸腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、鎖骨下靜脈穿刺的實(shí)際操作與訓(xùn)練，還可利用VR和MR直觀性強(qiáng)、交互性好的特點(diǎn)開(kāi)展患者術(shù)前交流。

3.2教學(xué)隊(duì)伍建設(shè)

按照嚴(yán)格進(jìn)出機(jī)制，遴選業(yè)務(wù)素質(zhì)好、教學(xué)熱情高、責(zé)任心強(qiáng)的老年醫(yī)學(xué)一線醫(yī)務(wù)人員，組成由指導(dǎo)專(zhuān)家、教學(xué)組長(zhǎng)、考核教員和考核秘書(shū)構(gòu)成的教學(xué)指導(dǎo)組，其年齡、專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)合理，注重老中青搭配結(jié)合、各主要專(zhuān)業(yè)覆蓋。教學(xué)指導(dǎo)組主要負(fù)責(zé)中心的各項(xiàng)教學(xué)培訓(xùn)活動(dòng)，開(kāi)展模擬教學(xué)中心建設(shè)、模擬培訓(xùn)與考核、教學(xué)督導(dǎo)檢查工作等，還負(fù)責(zé)向年輕老師傳授帶教經(jīng)驗(yàn)和模擬教學(xué)技能，確保本單位教學(xué)隊(duì)伍能力水平的不斷提升。

3.3臨床模擬教學(xué)

應(yīng)用依托教學(xué)指導(dǎo)組，利用新建的模擬教學(xué)中心，組織對(duì)各級(jí)各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員開(kāi)展訓(xùn)練，重點(diǎn)包括以下4個(gè)方面。一是臨床思維和模擬訓(xùn)練。利用臨床思維訓(xùn)練軟件和智能模擬人訓(xùn)練病例，結(jié)合老年多病共患、救治常存在矛盾特點(diǎn)，組織對(duì)副高及以下專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員分層次、分階段進(jìn)行訓(xùn)練考核。二是臨床搶救醫(yī)護(hù)聯(lián)合訓(xùn)練。圍繞臨床急危重癥和常見(jiàn)問(wèn)題，重點(diǎn)遴選30項(xiàng)訓(xùn)練項(xiàng)目，每周二下午醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部聯(lián)合組織對(duì)副高及以下專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行醫(yī)護(hù)聯(lián)合救治訓(xùn)練考核。三是急診搶救醫(yī)護(hù)聯(lián)合訓(xùn)練。圍繞30項(xiàng)訓(xùn)練項(xiàng)目和急救綠色通道項(xiàng)目，節(jié)假日前組織對(duì)參加急診值班、聽(tīng)班專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，重點(diǎn)開(kāi)展急救基礎(chǔ)技能、急診情景模擬、急救綠色通道及急出診實(shí)戰(zhàn)演習(xí)等訓(xùn)練。四是保健特色技術(shù)訓(xùn)練。根據(jù)各科室上報(bào)的老年復(fù)雜疾病診療、疑難重大疾病診治、老年診治及護(hù)理先進(jìn)技術(shù)、保健關(guān)鍵技術(shù)及大數(shù)據(jù)應(yīng)用分析等“一招鮮”特色專(zhuān)項(xiàng)技能，依托大學(xué)科建設(shè)和國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心平臺(tái)，組織專(zhuān)業(yè)論壇、專(zhuān)家示教、模擬演練。

4老年醫(yī)學(xué)臨床模擬教學(xué)幾點(diǎn)思考

4.1經(jīng)驗(yàn)啟示

從本單位近幾年模擬教學(xué)實(shí)踐情況來(lái)看，主要有以下幾個(gè)收獲。一是創(chuàng)新了教學(xué)培訓(xùn)模式。不同于書(shū)本式、填鴨式教學(xué)方式，高端智能模擬人培訓(xùn)考核就像演兵場(chǎng)、磨刀石，教學(xué)小組就像“藍(lán)軍”，進(jìn)了考場(chǎng)就像進(jìn)入了“戰(zhàn)場(chǎng)”，在這種實(shí)兵對(duì)抗情況下，能不能取得勝利，就要看受訓(xùn)者真本事。通過(guò)這種培訓(xùn)模式，受訓(xùn)者能夠快速?gòu)浹a(bǔ)技術(shù)短板，增強(qiáng)獨(dú)立處理診療的信心和能力。二是提升了應(yīng)急應(yīng)變能力。老年人由于基礎(chǔ)疾病多、身體底子差，住院患者的病情往往不會(huì)按照既定腳本，也不會(huì)出現(xiàn)單一病情變化，通常牽一發(fā)而動(dòng)全身。而利用高端智能模擬人開(kāi)展的模擬教學(xué)，具有可編可控可評(píng)的先進(jìn)性能，教學(xué)組通?？梢耘R時(shí)改變場(chǎng)景、隨時(shí)變換順序，并根據(jù)培訓(xùn)考核情況現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)糾正、現(xiàn)場(chǎng)示教，極大鍛煉了受訓(xùn)者的應(yīng)急應(yīng)變能力。三是促進(jìn)了醫(yī)療作風(fēng)養(yǎng)成。不同于實(shí)際臨床帶教，某種不常見(jiàn)病例可能隔段時(shí)間才能重復(fù)見(jiàn)到，而模擬教學(xué)能夠不斷重復(fù)，能夠?qū)崿F(xiàn)用同一病例反復(fù)錘煉受訓(xùn)者，經(jīng)過(guò)多次實(shí)際操作和教員現(xiàn)場(chǎng)糾正，受訓(xùn)者能夠?qū)?yán)謹(jǐn)規(guī)范的流程與標(biāo)準(zhǔn)深深印刻在腦海中。同時(shí)，教學(xué)組專(zhuān)家的言傳身教，也幫助受訓(xùn)者學(xué)習(xí)和感受到了良好的教風(fēng)、學(xué)風(fēng)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療作風(fēng)。

4.2有待改進(jìn)之處

在應(yīng)用臨床模擬教學(xué)，培訓(xùn)老年醫(yī)學(xué)醫(yī)生時(shí)有以下幾個(gè)不足之處。一是受訓(xùn)者緊張程度不夠。相對(duì)于病房里的真人場(chǎng)景，模擬人真實(shí)性仍然不夠，在培訓(xùn)過(guò)程中經(jīng)常出現(xiàn)受訓(xùn)者嘻嘻哈哈、懶懶散散情況，影響了培訓(xùn)效果，也造成了課程的不嚴(yán)肅。二是疾病種類(lèi)數(shù)量有限。本單位自助編程設(shè)置了30個(gè)常見(jiàn)病例，但30個(gè)病例以外的疾病診治不能利用模擬人進(jìn)行培訓(xùn)，需要不斷更新病種。三是程序化設(shè)置痕跡明顯。模擬人智能化程度不夠，只能按照既定程序設(shè)置做出相應(yīng)反應(yīng)，無(wú)法展現(xiàn)千變?nèi)f化的臨床實(shí)際，對(duì)醫(yī)生的臨機(jī)處置能力鍛煉效果一般。

作者：陳丞 張雷 高媛 張麒 姚偉 徐國(guó)綱 單位：解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心