兒童闌尾炎判別方式研討

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本文作者：郭佳、楊世喜、姚傳順 單位：安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院

闌尾是從盲腸下端后內(nèi)側(cè)壁伸出的一條細(xì)長(zhǎng)的盲管，長(zhǎng)約5～7cm，在CT圖像上闌尾直徑一般不超過6mm。其位置主要取決于盲腸的位置。其基底部與盲腸的關(guān)系比較固定，其游離遠(yuǎn)端位置變化較大。因此，三維重建顯示闌尾時(shí)，可以通過盲腸來尋找。小兒闌尾位置較成人相對(duì)高，而且管腔小、系膜短、壁較薄、肌組織少，黏膜皺襞尚未形成，因此闌尾一旦發(fā)炎，就很容易出現(xiàn)穿孔［2］，而且小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不完善，網(wǎng)膜局限炎癥的能力較差，易形成腹膜炎，少數(shù)形成膿腫［2］。

小兒急性闌尾炎的發(fā)病原因較復(fù)雜，主要原因有:(1)闌尾腔梗阻:分泌物滯留，腔內(nèi)壓力升高，闌尾壁血運(yùn)障礙，有利于細(xì)菌入侵。最常見的梗阻原因是糞石、異物(果核、蛔蟲)、闌尾扭曲，管腔瘢痕、狹窄等;(2)細(xì)菌感染:細(xì)菌可經(jīng)破潰或損傷的黏膜及血循環(huán)達(dá)到闌尾，引起急性炎癥，如:上感、扁桃體炎等;(3)神經(jīng)反射:當(dāng)胃腸機(jī)能發(fā)生障礙時(shí)，常伴有闌尾肌肉和血管的反射痙攣，闌尾腔發(fā)生梗阻及血運(yùn)障礙引起的炎癥。

小兒急性闌尾炎早期癥狀和體征多不典型，加上多數(shù)小兒不能正確述說腹痛的部位、性質(zhì)、程度。體檢有時(shí)也不能很好配合。因此，病情可能被耽誤或誤診，而且病情發(fā)展迅速，易穿孔及易形成全腹膜炎。因此，早期客觀診斷對(duì)后續(xù)治療極為重要。

CT診斷急性闌尾炎的特異性為95%，敏感性100%，陽性為97%，特別是螺旋CT幾乎沒有假陽性，避免了不必要的闌尾手術(shù)［3］。本組30例陽性29例，陽性率為96．66%，準(zhǔn)確率為100%。多排螺旋CT掃描后，通過工作站的強(qiáng)大后處理功能，多方位直觀顯示病變，病變周圍的結(jié)構(gòu)及相互間的關(guān)系，尤其是病變周圍的結(jié)構(gòu)及相互間的關(guān)系在CT上的表現(xiàn)是診斷小兒急性闌尾炎的重要依據(jù)，這與成人的闌尾腫大顯示率很高有重大區(qū)別。王康等報(bào)導(dǎo)成人闌尾炎在闌尾膿腫形成之前各病理階段，三維重建上最常見的征象是闌尾腫大(96．4%)［4］，而本組30例經(jīng)手術(shù)證實(shí)的闌尾炎病例僅有20例(66．6%)顯示增粗的闌尾，這與小兒闌尾炎的闌尾解剖及臨床特點(diǎn)有極大的關(guān)系，當(dāng)然工作站的強(qiáng)大后處理功能及三維重建技術(shù)的熟練應(yīng)用，也是提高闌尾腫大的顯示率的一個(gè)重要因素。據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，通過全腹腔的薄層掃描(最薄層厚0．625mm)尋找結(jié)腸回盲部并以此為中心，耐心、細(xì)致的進(jìn)行多方位容積重建(MPVR)，可提高闌尾形態(tài)或(和)闌尾周圍情況的顯示率，尤其是對(duì)移動(dòng)度較大的闌尾。

當(dāng)然，闌尾腔內(nèi)鈣化和闌尾糞石非常有助于尋找闌尾，本組18例(60%)經(jīng)手術(shù)證實(shí)的闌尾腔內(nèi)見糞石，闌尾腔內(nèi)出現(xiàn)鈣化和闌尾石對(duì)于闌尾炎的診斷有重要的意義［5］，筆者認(rèn)為此征象作為尋找闌尾的作用是非常大的，但診斷是否為闌尾炎還要依靠闌尾形態(tài)或(和)闌尾周圍CT征象。闌尾周圍炎癥、膿腫形成及腹水是診斷小兒急性闌尾炎的可靠間接征象，本組病例中闌尾周圍炎癥22例(70%)，膿腫形成5例(16．6%)，腹水4例(13．3%)，如果經(jīng)過耐心、細(xì)致的多方位容積重建(MPVR)確定闌尾無正常形態(tài)或不復(fù)存在，結(jié)合闌尾周圍CT征象，是否有闌尾周圍脂肪密度升高，膿腫包快的形成及盆腔內(nèi)有無積液，基本可以診斷。有時(shí)少數(shù)出現(xiàn)盆腔炎癥較重的闌尾周圍炎癥較輕的CT診斷，這是由于小兒腹膜對(duì)炎癥的包裹沒有形成，炎癥蔓延至盆腔或腹腔內(nèi)，刺激腸管滲出多少不等的液體，本組可見1例腹腔內(nèi)伴有大量腹水，此病兒病程也較一般患兒長(zhǎng)。其他3例少量腹水的病例亦為伴隨征象。MPVR重建圖像不能清楚顯示闌尾有無穿孔，本組病例中CT圖像表現(xiàn)闌尾周圍炎癥較重，膿腫形成和盆腔積液時(shí)，病理上均診斷為闌尾穿孔。

小兒急性闌尾炎是小兒最常見的急腹癥，早期易與急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性胃腸炎、腸蛔蟲癥，過敏性紫癜相混淆，CT能否清楚顯示闌尾的形態(tài)是鑒別診斷的重要依據(jù)，如果顯示闌尾形態(tài)正常，至少可以排除現(xiàn)階段闌尾炎的可能性，而在闌尾炎晚期需要與美克爾氏憩室炎、原發(fā)性腹膜炎、急性壞死性小腸炎鑒別，美克爾氏憩室炎CT上表現(xiàn)為病變局限于回腸末端，闌尾周圍雖有炎癥侵潤(rùn)，但闌尾形態(tài)、大小基本正常，原發(fā)性腹膜炎臨床癥狀較重，白細(xì)胞高達(dá)20～30×109/L，全腹壓痛，肌緊張，以雙下腹為著，與化膿性闌尾炎穿孔引起的腹膜炎難以鑒別。急性壞死性腸炎CT表現(xiàn)為胸壁和門靜脈積氣并伴有動(dòng)力型腸梗阻，臨床有腹瀉、便血及嚴(yán)重中毒癥狀或休克狀態(tài)，右下腹或全腹壓痛緊張，結(jié)合臨床不難鑒別。本組病例大多數(shù)為闌尾炎癥晚期病例，這可能與X線對(duì)小兒的輻射、檢查費(fèi)用及臨床醫(yī)生的認(rèn)識(shí)有關(guān)系，隨著這些問題的解決，CT檢查在小兒急性闌尾炎診斷上的應(yīng)用會(huì)越來越多。此外，闌尾的準(zhǔn)確定位也為外科醫(yī)生術(shù)中尋找闌尾提供了明確方向，大大縮短了手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥。