婦科轉(zhuǎn)開腹手術(shù)原因分析
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1資料與方法
1．1一般資料
2008年1月至2011年12月我院婦科行腹腔鏡手術(shù)共680例。年齡18～68歲，平均38．5歲。有上腹部手術(shù)史45例，其中剖宮產(chǎn)術(shù)19例，異位妊娠手術(shù)11例，附件手術(shù)8例，闌尾手術(shù)7例。680例中子宮切除術(shù)216例，子宮肌瘤切除術(shù)54例，附件手術(shù)318例，其他手術(shù)（盆腔探查、粘連松解、通液術(shù)、盆腔膿腫清除及圓韌帶懸吊術(shù)）92例。
1．2手術(shù)方法
所有患者在全麻下行腹腔鏡手術(shù)，使用Storze公司生產(chǎn)的電視腹腔鏡系統(tǒng)，術(shù)中給予心電監(jiān)護(hù)、測血壓、氣道內(nèi)壓，放置尿管?；颊呷⊙雠P位或膀胱截石位，氣腹壓力設(shè)定為13mmHg，取臍輪下緣切口1cm，以氣腹針垂直進(jìn)針，氣腹形成后，用10mmHg穿刺鞘穿入腹腔，然后在直視下分別于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)對應(yīng)部位避開血管行節(jié)2、3穿刺點(diǎn)，分別置入5mm及10mm穿刺鞘，放入手術(shù)器械。術(shù)中采用單極電凝電切、雙極電凝，止血采用電凝、縫合和套扎等方法。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天。
2結(jié)果
2．1中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)發(fā)生率及與手術(shù)類型的關(guān)系
本組腹腔鏡手術(shù)680例，其中657例順利完成腹腔鏡手術(shù)，占96．6％，因各種原因中轉(zhuǎn)開腹23例，占3．38％，全部為術(shù)中轉(zhuǎn)開腹。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān)，23例中發(fā)生于子宮切除術(shù)者8例（8／216），附件手術(shù)11例（11／318），其他手術(shù)6例（3／92），子宮肌瘤切除術(shù)2例（2／54），分別占3．7％、3．1％、3．2％、3．7％，各類手術(shù)分別比較未見明顯差異，說明各種手術(shù)均可存在著中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。
2．2中轉(zhuǎn)開腹的原因
本組中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的23例，其原因分別為：1）盆腹腔嚴(yán)重粘連14例，占6．9％（14／23），占腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的第1位。2）術(shù)中操作困難或并發(fā)癥5例，占21．7％（5／23）。3）惡性腫瘤3例，占13．0％（3／23）。4）特殊部位病變1例，占4．3％（1／23）。在中轉(zhuǎn)開腹的23例中，有6例既往剖宮產(chǎn)史，4例有附件手術(shù)史，3例有嚴(yán)重盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。
2．3中轉(zhuǎn)開腹治療術(shù)式及結(jié)果
盆腹腔嚴(yán)重粘連14例開腹行粘連松解術(shù)并原發(fā)癥治療，其中2例為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥者，巧克力囊腫與盆腹腔腸管致密粘連無法看清解剖關(guān)系而中轉(zhuǎn)開腹行附件切除，巧克力囊腫剔出聯(lián)合粘連松解術(shù)。2例腹腔鏡探查見盆腔嚴(yán)重包裹粘連，中轉(zhuǎn)開腹分離粘連后見腸管表面有破裂口，遂行腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中操作困難或并發(fā)癥5例，其中2例因剖宮產(chǎn)后引起嚴(yán)重粘連導(dǎo)致膀胱位置改變，肌瘤位于子宮下段前壁，估計(jì)鏡下手術(shù)易引起膀胱損傷，止血縫合困難而中轉(zhuǎn)開腹行子宮肌瘤剔除術(shù)。1例為盆腔膿腫，腸管與卵巢、輸卵管間粘連致密，考慮鏡下分離易引起腸管損傷而中轉(zhuǎn)開腹行輸卵管切除術(shù)。1例腸管損傷開腹行腸管修補(bǔ)術(shù)，放置腹腔引流管。1例膀胱損傷開腹行膀胱修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后放置尿管7天。惡性腫瘤3例，中轉(zhuǎn)開腹后術(shù)中冰凍切片提示卵巢惡性腫瘤，即予以全子宮切除、雙附件切除及大網(wǎng)膜切除術(shù)。特殊部位病變1例，為峽部子宮肌瘤向膀胱或闊韌帶生長，手術(shù)難度大且易損傷膀胱、輸尿管而開腹行子宮肌瘤剔除術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，恢復(fù)良好，術(shù)后住院4～5天痊愈出院。
3討論
3．1腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的發(fā)生率及原因
據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率因不同病種和手術(shù)方式差別較大，大致為0．11％～12．20％［1－6］，多數(shù)報(bào)道在2．00％以內(nèi)。本組680例腹腔鏡手術(shù)中有23例中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為3．38％，與丁海英等［7］報(bào)道3．15％相接近，略高于國內(nèi)多數(shù)報(bào)道，可能與我院開展婦科腹腔鏡時(shí)間不長，同時(shí)對婦科腹腔鏡技術(shù)適應(yīng)證的掌握、操作技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)以及對腹腔鏡設(shè)備使用的熟練程度等有關(guān)。其原因主要多為嚴(yán)重粘連，陳云卿等［1］報(bào)道為45．0％，孫靜等［8］報(bào)道為57．4％。而國外一組報(bào)道其原因依次為術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)的復(fù)雜性、體重指數(shù)＞30kg／m2，疑惡性腫瘤、既往開腹手術(shù)史、盆腔粘連以及手術(shù)過程中的技術(shù)難度［9］。范雪梅等［2］則認(rèn)為，特殊部位的子宮肌瘤、嚴(yán)重盆腹腔粘連、宮角妊娠、卵巢腫瘤、損傷等為主要原因。本組資料顯示，盆腹腔嚴(yán)重粘連是腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的主要原因，占60．9％；其次是術(shù)中操作困難或并發(fā)癥，占21．7％；再其次是惡性腫瘤，占13．0％，特殊部位病變僅占4．3％，可見盆腹腔嚴(yán)重粘連占腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的第1位。這就提示我們在選擇病例時(shí)要注意，若有重度子宮內(nèi)膜異位癥或有多次盆腹腔手術(shù)史者，要考慮到有盆腹腔粘連的可能性，應(yīng)及時(shí)做好中轉(zhuǎn)開腹的準(zhǔn)備。本組術(shù)中操作困難也是因?yàn)榕韪骨徽尺B嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的，值得今后注意。
3．2腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)機(jī)選擇
隨著手術(shù)難度的增加或超出術(shù)者安全有效操作能力時(shí)，極易導(dǎo)致并發(fā)癥及副損傷的發(fā)生，故果斷中轉(zhuǎn)開腹有利于減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，要充分認(rèn)識中轉(zhuǎn)開腹并非是衡量腹腔鏡手術(shù)是否成功的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而是降低術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的一項(xiàng)重要舉措［10］，切不可刻意追求低中轉(zhuǎn)開腹率，故把握好中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)至關(guān)重要。陳云卿等［1］提出，盆腔嚴(yán)重粘連、解剖層次不清、粘連程度評分4分以上、術(shù)中損傷以及出現(xiàn)血管損傷、鏡下止血困難和未預(yù)計(jì)的卵巢惡性腫瘤等應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。宋瓊等［11］認(rèn)為，以下幾點(diǎn)是婦科腹腔鏡手術(shù)即刻中轉(zhuǎn)開腹的指征：1）粘連嚴(yán)重致入鏡困難及鏡下分離困難。2）出現(xiàn)腹腔鏡難以處理的大出血。3）特殊部位的子宮肌瘤。4）術(shù)中損傷臟器。5）器械故障。6）術(shù)者技術(shù)不熟練及經(jīng)驗(yàn)不足。我們體會，手術(shù)遇到嚴(yán)重粘連、暴露困難、出血較多或懷疑惡性腫瘤以及術(shù)中不順利時(shí)應(yīng)毫不猶豫地中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中除全面探查盆腔外還應(yīng)對子宮大小、盆腔粘連、腫瘤是否惡性等因素進(jìn)行評估，以決定是否中轉(zhuǎn)開腹，決不能勉強(qiáng)為之。
總之，婦科腹腔鏡手術(shù)是治療婦科良惡性疾病的安全、有效的方法，可替代部分開腹手術(shù)，其效果已得到普遍公認(rèn)，但腹腔鏡手術(shù)仍存在很多局限性和危險(xiǎn)性。因此，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對患者病情的評估，根據(jù)術(shù)者技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)以及設(shè)備，選擇合適病例，從而降低腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率。相反，腹腔鏡下操作困難時(shí)，應(yīng)盡早中轉(zhuǎn)開腹，這才是真正對患者的高度負(fù)責(zé)態(tài)度，也是明智的選擇。
