胃鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)

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【關(guān)鍵詞】胃間質(zhì)瘤;胃鏡檢查;腹腔鏡檢查;護(hù)理配合

胃腸道間質(zhì)瘤是胃腸道最常見的間葉組織來源的腫瘤，其中胃間質(zhì)瘤約占60%［1］，胃間質(zhì)瘤是潛在惡性腫瘤，主要以血行傳播為主，因此單純胃間質(zhì)瘤楔形切除術(shù)已成為目前外科實(shí)踐中的經(jīng)典術(shù)式［2］，近年腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展迅速，廣泛應(yīng)用于胃腸道腫瘤手術(shù)，是目前治療胃間質(zhì)瘤的最佳方式［3］，由于較小的胃間質(zhì)瘤在腔鏡下定位困難，給單純腹腔鏡手術(shù)切除增加了難度，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合胃間質(zhì)瘤切除術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床［4］。圍術(shù)期結(jié)合加速康復(fù)外科的理念，我們將胃間質(zhì)瘤胃鏡聯(lián)合腹腔鏡切除術(shù)的護(hù)理配合進(jìn)一步規(guī)范［5］，現(xiàn)將配合經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1．1臨床資料

2018年12月至2019年12月我院行胃鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療的42例胃間質(zhì)瘤患者，其中男25例，女17例，平均(42．2±13．1)歲，臨床表現(xiàn)為上腹部隱痛、飽脹感33例，黑便4例，無癥狀或通過體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)5例，診斷標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前經(jīng)上腹部CT平掃及增強(qiáng)，胃鏡及超聲內(nèi)鏡等檢查考慮為胃間質(zhì)瘤。雙鏡聯(lián)合胃間質(zhì)瘤切除術(shù)的適應(yīng)證為:腫瘤直徑2～5cm，超聲胃鏡顯示腫瘤位于黏膜下層或固有肌層［6］。術(shù)前根據(jù)對(duì)患者的評(píng)估，其中35例采用加速康復(fù)外科指南推薦術(shù)前禁食6h，禁飲2h［7］;7例術(shù)前禁食10～12h，禁飲6h。42例患者術(shù)前均未插胃管，術(shù)中根據(jù)具體情況全麻后留置導(dǎo)尿，尿管均于手術(shù)當(dāng)天24h內(nèi)拔除。

1．2手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，患者先取左側(cè)臥位，待行常規(guī)胃鏡檢查確認(rèn)腫瘤具體位置后，使用Dual刀環(huán)繞腫瘤外緣一周作標(biāo)記，然后將亞甲藍(lán)+腎上腺素+生理鹽水注射入腫物表面黏膜，進(jìn)行黏膜下液體墊的建立。進(jìn)一步使用Dual刀切開腫瘤病灶處黏膜，暴露黏膜下層組織與腫瘤，然后用IT刀及高頻切開刀剝離腫瘤邊緣處黏膜下組織［8］，切除胃壁全層，使胃壁全層缺損，開始腹腔鏡下操作，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，連接攝像、光源、氣體導(dǎo)管等，三孔法施術(shù)，在胃鏡輔助下取出胃間質(zhì)瘤標(biāo)本，行胃壁全層縫合，根據(jù)情況放置腹腔引流管。

1．3結(jié)果

本組手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時(shí)間平均(145．5±35．7)min，術(shù)中出血量平均(10．4±5．3)mL，術(shù)后平均住院(4．0±1．7)d，術(shù)后發(fā)生1例吸入性肺炎，3例于術(shù)后48h左右出血，經(jīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)出院，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2手術(shù)配合

2．1術(shù)前訪視

手術(shù)室巡回護(hù)士術(shù)前1d到病房探視手術(shù)患者及家屬，應(yīng)用手機(jī)內(nèi)圖片及訪視專科卡片介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)方法、手術(shù)體位、麻醉方式及手術(shù)過程，由于兩鏡聯(lián)合腫瘤切除術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，部分患者及家屬對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)成功率、治療效果產(chǎn)生疑慮，護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者不同的負(fù)面心理做好講解及心理護(hù)理，讓患者及家屬充分了解此手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、治療效果肯定等優(yōu)勢(shì)，消除患者及家屬的疑慮，增強(qiáng)手術(shù)信心［9］。

2．2儀器設(shè)備及物品的準(zhǔn)備

選擇較大的手術(shù)間，以方便醫(yī)生操作及儀器設(shè)備存放，術(shù)前備齊用物:高清電視腹腔鏡系統(tǒng)、胃鏡全套設(shè)備、3-0可吸收線、鈦夾、標(biāo)本袋、常規(guī)開腹手術(shù)器械(備用)、腹腔引流管、常規(guī)腹腔鏡器械、敷料包、一次性耗材等，術(shù)前檢查線路及設(shè)備，調(diào)試機(jī)器、確保術(shù)中設(shè)備性能完好［10］。

2．3術(shù)中配合

2．3．1巡回護(hù)士的配合要點(diǎn)(1)術(shù)日晨提前30min開啟層流及空調(diào)，將手術(shù)間溫度調(diào)至24℃，開啟溫箱保障術(shù)中輸液及沖洗液溫度達(dá)到37℃。(2)手術(shù)安全核查:手術(shù)日巡回護(hù)士到手術(shù)患者等候區(qū)接患者，認(rèn)真核對(duì)科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、禁飲食情況、腕帶信息、手術(shù)部位及標(biāo)識(shí)、血型等情況，無誤后接到手術(shù)間，于麻醉前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行三方核查并確認(rèn)簽名。(3)建立靜脈通路:在等候區(qū)提前在患者左前臂選擇好血管位置涂抹利多卡因凝膠，入室后常規(guī)進(jìn)行18G留置針穿刺建立靜脈通道;輸注的液體溫度為37℃，術(shù)中使用輸液、輸血加溫儀［7］。(4)配合麻醉:準(zhǔn)備好吸引器、吸痰管，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管麻醉;閉合并用透明敷貼粘合患者雙眼，留置尿管按規(guī)范填寫標(biāo)識(shí)、固定。(5)擺放手術(shù)體位:預(yù)防壓力性損傷，提前在左側(cè)耳廓、肩部、髖部、膝外側(cè)、踝部及骶尾部貼壓瘡貼;內(nèi)鏡下治療時(shí)，患者取左側(cè)臥位，左上肢置于手托板上，外展不超過90°，右手腕處貼水膠體用繃帶將其固定，使右上肢與軀干平行，左腋下墊厚枕，兩腿間放置軟枕，上腿彎曲、下腿伸直、前后床卡固定，妥善使用約束帶，需使用腹腔鏡時(shí)再將患者體位更改為仰臥人字形，避免拖、拉、拽，注意適當(dāng)暴露手術(shù)野，注意保暖，避免術(shù)中低體溫。(6)清點(diǎn)手術(shù)器械等物品，術(shù)前、關(guān)閉腹腔前、關(guān)閉腹腔后、皮膚縫合完畢后均與洗手護(hù)士、手術(shù)一助共同認(rèn)真清點(diǎn)并檢查所有手術(shù)臺(tái)上物品的數(shù)量、完整性等，并進(jìn)行如實(shí)記錄。(7)嚴(yán)密的術(shù)中觀察:密切觀察手術(shù)進(jìn)程及患者生命體征等，及時(shí)處理突發(fā)事件。

2．3．2器械護(hù)士的配合要點(diǎn)術(shù)日晨將手術(shù)所需物品提前準(zhǔn)備到位，行胃鏡治療時(shí)協(xié)助醫(yī)生配制并傳遞沖洗液、染色劑及IT刀等，即將施行腹腔鏡時(shí)，提前20min洗手，檢查手術(shù)器械并按順序整理好，與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、顯影紗條、帶線縫針等手術(shù)用物，確保器械的完整性，協(xié)助術(shù)者常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，連接好攝像、冷光源、吸引器、氣腹管，并固定妥當(dāng)，檢查調(diào)試清晰度，術(shù)中密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)度，及時(shí)、準(zhǔn)確傳遞器械，按無瘤原則取、接標(biāo)本，妥善放置并通知巡回護(hù)士即刻用福爾馬林液固定標(biāo)本。

2．4術(shù)后護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生共同將患者送至麻醉后監(jiān)測(cè)治療室，與麻醉后監(jiān)測(cè)治療室護(hù)士認(rèn)真準(zhǔn)確交接患者隨身攜帶物品、液體、尿管等，核對(duì)無誤確認(rèn)簽名，隨后立即告知患者家屬手術(shù)順利結(jié)束及還需等待的時(shí)間，減輕其焦慮情緒，返回手術(shù)間，將所用儀器、設(shè)備等清潔、歸位;補(bǔ)充術(shù)中使用物品，定位、定量放置。洗手護(hù)士再次檢查器械等數(shù)量、完整性，進(jìn)行初洗、酶液處理，避免纏繞、彎曲，清洗時(shí)注意關(guān)節(jié)、管腔的清洗［11］。將腔鏡器械、管路等按指定轉(zhuǎn)運(yùn)器械箱分別放置、記錄與供應(yīng)室護(hù)士進(jìn)行交接;術(shù)后第2天隨訪患者及家屬，了解患者的恢復(fù)情況，詢問有無發(fā)熱、出血、疼痛、皮膚壓力性損傷及心理狀態(tài)等，聽取手術(shù)患者及家屬的意見與建議，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，以不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

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作者：趙清俠 李冬梅 李娜 王園 張麗萍 陳璐 王萍 王芳婷 單位：陜西省人民醫(yī)院手術(shù)室