加速康復(fù)外科護(hù)理對(duì)肝癌的影響

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摘要：目的觀察加速康復(fù)外科（ERAS）護(hù)理配合耳穴壓豆對(duì)接受腹腔鏡下肝癌肝部分切除術(shù)老年患者的效果。方法選擇2016年1月至2018年1月于大連市第六人民醫(yī)院因肝癌行腹腔鏡下肝癌肝部分切除術(shù)老年患者76例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組36例，其中觀察組、對(duì)照組各有1例未按方案執(zhí)行予剔除。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在常規(guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上應(yīng)用ERAS措施配合耳穴壓豆。觀察兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間明顯少于對(duì)照組[（46.60±4.11）hvs.（58.00±5.03）h]，首次排便時(shí)間明顯少于對(duì)照組[（2.54±0.57）dvs.（3.42±0.69）d]，首次下床活動(dòng)時(shí)間明顯少于對(duì)照組[（40.34±1.58）hvs.（49.85±1.71）h]，住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組[（14.31±1.23）dvs.（16.97±1.15）d]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（25.7%vs.68.6%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論ERAS護(hù)理結(jié)合耳穴壓豆對(duì)接受腹腔鏡下肝癌肝部分切除術(shù)患者的應(yīng)用可以明顯縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。

關(guān)鍵詞：加速康復(fù)外科；肝癌；耳穴壓豆

加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）又被稱為快速康復(fù)計(jì)劃，旨在通過(guò)在圍手術(shù)期給予患者一系列優(yōu)化措施，盡最大可能減輕手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)器官功能恢復(fù)，達(dá)到加速外科患者康復(fù)的目的。1997年丹麥醫(yī)學(xué)家Kehlet[1]首次提出ERAS理念，其安全性、有效性已經(jīng)在歐美國(guó)家取得了廣泛的共識(shí)。隨著人口結(jié)構(gòu)老齡化，肝癌老年患者發(fā)病率逐漸上升，手術(shù)依然是臨床治療肝癌的主要方式之一。而老年患者常合并慢性疾病，機(jī)體代謝差，手術(shù)耐受性不足，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率高，已經(jīng)成為臨床醫(yī)生面臨的棘手問(wèn)題。因此，ERAS理念在老年肝癌手術(shù)中的應(yīng)用具有重要意義。本研究觀察了ERAS護(hù)理配合耳穴壓豆對(duì)接受腹腔鏡下肝癌肝部分切除術(shù)老年患者的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2016年1月至2018年1月于大連市第六人民醫(yī)院因肝癌行腹腔鏡下肝癌肝部分切除術(shù)老年患者76例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制定的原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2017年版）[2]；②年齡60～72歲；③糖尿病、高血壓、心腦血管病情控制良好；④ASA分級(jí)＞Ⅱ級(jí)；⑤Child分為A級(jí)或B級(jí)；⑥簽署知情同書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常不能耐受者；②伴有多器官功能障礙不耐受者；③術(shù)前行介入治療者。

1.2方法

所有患者均由兩位主任醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前共同查體并確定分期，手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用ERAS護(hù)理措施配合耳穴壓豆，見(jiàn)表1。1.3觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料以“x±s”表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用c2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床資料

由于觀察組、對(duì)照組各1例未按治療方案執(zhí)行，將其剔除。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、糖尿病、高血壓、ASA分級(jí)、Child分級(jí)、肝癌大小比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表2。

2.2兩組患者術(shù)后恢復(fù)觀察指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后切口感染、肺部感染、腹水感染、腹脹、惡心嘔吐并發(fā)癥總發(fā)生率明顯較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3討論

肝癌是中國(guó)第四位發(fā)病率和第三位病死率的惡性腫瘤[3-5]。在人口老齡化趨勢(shì)下，肝癌患者年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率及死亡率近年來(lái)均有明顯上升趨勢(shì)，60歲以上年齡組占比越來(lái)越高。手術(shù)治療仍是肝癌的主要治療方式，而術(shù)后如何加速康復(fù)已經(jīng)成為研究熱點(diǎn)。老年人群尤為特殊，基礎(chǔ)性慢性疾病錯(cuò)綜復(fù)雜，手術(shù)給患者帶來(lái)的身心創(chuàng)傷對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)更是產(chǎn)生不可忽略的影響。在圍手術(shù)期、術(shù)中及術(shù)后以患者為中心采取各種措施以減少患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、加快術(shù)后康復(fù)、提高患者生存質(zhì)量為目的提出了ERAS理念，早期針對(duì)胃腸外科提出并廣泛應(yīng)用，隨后開(kāi)始用于肝臟外科領(lǐng)域并取得明顯成效。黃玨等[6]研究證實(shí)，快速康復(fù)外科聯(lián)合綜合護(hù)理可以明顯改善行開(kāi)腹肝癌肝切除術(shù)患者術(shù)后短期內(nèi)免疫功能，激活CD4+T細(xì)胞，促進(jìn)機(jī)體免疫功能的快速恢復(fù)。ERAS護(hù)理理念涉及圍手術(shù)期、術(shù)中及術(shù)后多種優(yōu)化護(hù)理措施。ERAS護(hù)理模式的開(kāi)展不僅增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)及患者之間的協(xié)作性，更有益于醫(yī)患和諧，促進(jìn)醫(yī)療大環(huán)境的改善?；颊邔?duì)麻醉、手術(shù)等均存在一定的恐懼和焦慮，這些心理變化可能引起圍手術(shù)期血壓升高、心動(dòng)過(guò)速等不良后果。術(shù)前結(jié)合患者的病情評(píng)估結(jié)果，對(duì)不同的患者選擇“個(gè)性化”、“特色化”宣教措施及圍手術(shù)期處理預(yù)案，能夠使患者充分了解手術(shù)情況和護(hù)理措施，取得患者積極配合，有利于緩解緊張情緒，從而降低術(shù)中、后不良事件的發(fā)生率。張麗達(dá)[7]研究證實(shí)，快速康復(fù)外科護(hù)理流程能夠明顯促進(jìn)肝癌手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)，降低肝癌切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。與傳統(tǒng)禁食比較，縮短術(shù)前禁食時(shí)間及補(bǔ)充糖量能夠減輕患者因禁食過(guò)久產(chǎn)生的口渴、饑餓甚至胰島素抵抗，過(guò)度饑餓會(huì)引起機(jī)體糖酵解增強(qiáng)，產(chǎn)生大量乳酸，增加炎性反應(yīng)和術(shù)后感染的機(jī)率[8-9]。術(shù)后疼痛亦是影響老年患者術(shù)后康復(fù)的重要因素之一，老年患者疼痛耐受力普遍較低，常規(guī)的阿片類藥物鎮(zhèn)痛容易導(dǎo)致嘔吐等不適，而術(shù)后運(yùn)用鎮(zhèn)痛泵配合非甾體類藥物不僅能緩解疼痛，亦能顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后活動(dòng)，加速患者快速康復(fù)。ERAS護(hù)理更是積極鼓勵(lì)術(shù)后下床活動(dòng)，而鎮(zhèn)痛方式、術(shù)前宣教、灌腸亦有效改善患者術(shù)后不適，有利于幫助患者更早離床活動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。多項(xiàng)研究顯示耳穴壓豆可以明顯改善圍手術(shù)期焦慮情緒、心率及血壓波動(dòng)情況[10]。此外，包海軍等推測(cè)耳穴壓豆可能通過(guò)刺激耳部迷走神經(jīng)信號(hào)的激活，促進(jìn)胃腸激素的分泌和釋放，從而加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，是一種無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、有效促進(jìn)康復(fù)的方法[11-12]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組首次排氣、排便時(shí)間提前，術(shù)后腹脹、惡心嘔吐發(fā)生率降低，提示術(shù)后疼痛等不適緩解較快，有利于患者術(shù)后身體狀態(tài)的恢復(fù)；術(shù)后切口、肺部、泌尿感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。因此，ERAS護(hù)理措施配合耳穴壓豆能夠緩解腹腔鏡下肝癌肝部分切除術(shù)老年患者術(shù)前焦慮情緒、減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2017,37(7):705-720.

[6]黃玨,徐靜,吳蘭梅.快速康復(fù)外科聯(lián)合綜合護(hù)理對(duì)肝癌開(kāi)腹肝切除術(shù)患者細(xì)胞免疫功能的影響[J].河北醫(yī)藥,2018,40(5):793-796.

[7]張麗達(dá).基于快速康復(fù)外科理念的圍術(shù)期肝癌患者護(hù)理體會(huì)[J].中醫(yī)臨床研究,2018,10(11):44-46.

[10]黃為君,段培蓓.耳穴貼壓在快速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用中的研究進(jìn)展[J].河北中醫(yī),2014,36(7):1102-1105.

[11]譚萍,尤久紅,陳琦,等.耳穴壓豆對(duì)老年胃癌術(shù)后病人胃腸功能的影響[J].護(hù)理研究,2017,31(35):4562-4564.

[12]包海軍,王喜萍.耳穴壓丸對(duì)心臟外科術(shù)后胃腸功能作用臨床研究[J].新中醫(yī),2016,48(12):55-57.

作者：陳利麗 李新 張媛 于冠男 單位：大連市第六人民醫(yī)院肝病外科