加速康復(fù)外科理念在婦科的應(yīng)用與價值
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【摘要】加速康復(fù)外科理念在婦科圍手術(shù)期的應(yīng)用是一種全新的理念。國內(nèi)外關(guān)于加速康復(fù)的研究提示其可加快患者術(shù)后康復(fù)、降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。本文就目前加速康復(fù)外科理念在婦科圍手術(shù)期中的應(yīng)用作一綜述。
【關(guān)鍵詞】加速康復(fù)外科；圍手術(shù)期；應(yīng)激；婦科
加速康復(fù)外科（fasttracksurgery,FTS）是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑給予優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，以達到加速患者術(shù)后康復(fù)的目的，因而也被稱為加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）。近十年來，我國外科與婦科迅速普及并實踐ERAS理念，成立了多個ERAS學(xué)術(shù)團體，相繼發(fā)表了若干ERAS專家共識。婦科手術(shù)關(guān)系女性心理、生理及生存質(zhì)量，將ERAS理念合理融入婦科圍手術(shù)期管理，目的是減少手術(shù)應(yīng)激，降低手術(shù)并發(fā)癥，讓患者加速康復(fù)。符合以提高患者生存質(zhì)量為終極目標的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療理念。
一、加速康復(fù)外科理念在婦科圍手術(shù)期中的應(yīng)用
1.術(shù)前
（1）宣教與適應(yīng)性訓(xùn)練：婦科手術(shù)涉及女性生殖器官，人們往往對婦科手術(shù)過度焦慮與恐懼。ERAS推薦根據(jù)病情針對性的全面評估。采用多人次、多頻率、多時段及多模式的策略進行術(shù)前宣教，在圍手術(shù)期不同時間點利用宣傳手冊、多媒體動畫、微信二維碼和展板等，介紹術(shù)前注意事項、麻醉及手術(shù)方式、術(shù)后疼痛處理措施，以及不同手術(shù)方式對性生活及生殖器官功能的影響。術(shù)前宣教的難點在于讓不同文化及思想的患者接受ERAS新的理念與治療方法，可以使患者主動參與術(shù)后恢復(fù),鼓勵家屬參與，從而使患者獲得家庭支持與理解。ERAS提出預(yù)康復(fù)建議，包括戒煙戒酒、改善貧血、飲食調(diào)整、營養(yǎng)補充及心理咨詢等。研究顯示，術(shù)前4~8周的預(yù)康復(fù)鍛煉有利于加速康復(fù)，改善遠期預(yù)后[1]。ERAS推薦術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。例如訓(xùn)練咀嚼口香糖，促進腸胃功能恢復(fù)、預(yù)防腸梗阻發(fā)生；采用吹氣球訓(xùn)練法、使用肺部振動排痰器等方式進行術(shù)前肺功能鍛煉；適應(yīng)性曲踝訓(xùn)練、術(shù)前穿抗栓彈力襪，預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。（2）腸道準備：研究認為，婦科手術(shù)患者并未從傳統(tǒng)的術(shù)前腸道準備中獲益[2]。ERAS理念主張避免口服瀉藥及機械灌腸，以減少其導(dǎo)致的水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、腸管水腫及營養(yǎng)物質(zhì)丟失，從而加速術(shù)后腸道功能恢復(fù)?！都铀倏祻?fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》[3]中提及“對于擇期右半結(jié)腸切除及腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)，不建議術(shù)前常規(guī)進行術(shù)前機械性腸道準備”。（3）禁食和口服碳水化合物：ERAS顛覆了傳統(tǒng)的禁食水的理念，因為禁食時間越長，患者脫水、饑餓及煩躁越重，需求代謝增加導(dǎo)致肝糖原儲備消耗，誘發(fā)胰島素抵抗，引起血流動力學(xué)改變。美國麻醉學(xué)會建議禁食固體食物可推后至麻醉前6h，禁水可推后至麻醉前2h[4]。英國一項麻醉指南建議，鼓勵成人及兒童在擇期手術(shù)前2h口服清澈液體，術(shù)前6h禁食固體，且不必因術(shù)前嚼口香糖、舔甜食、吸煙等停止或延遲手術(shù)。以上建議同樣適用于糖尿病、胃食管反流、肥胖及妊娠期女性[5]。ERAS建議非糖尿病患者可在麻醉開始前2~3h口服碳水化合物飲料，例如無渣果汁、糖水等透明飲料，總量不超過400ml，糖尿病患者可在進行降糖治療的同時給予碳水化合物飲料。（4）預(yù)防性抗血栓的治療：靜脈血栓栓塞癥（venosthromboembolism,VTE）是術(shù)后并發(fā)癥之一。惡性腫瘤術(shù)后VTE發(fā)生率較高。ERAS推薦對血栓風(fēng)險評估中危以上患者術(shù)前2h注射低分子肝素（椎管內(nèi)麻醉需慎重），術(shù)后6~12h開始使用，良性疾病至術(shù)后7d，惡性至術(shù)后4周。另外，推薦術(shù)后早期活動、踝泵練習(xí)、穿抗血栓彈力襪和使用氣壓裝置等預(yù)防VTE。（5）預(yù)防性使用抗生素及預(yù)防性鎮(zhèn)痛：婦科手術(shù)多為清潔-污染切口（Ⅱ類切口）。研究者建議，手術(shù)切皮前30min靜脈滴注抗生素，組織中的血藥濃度可在手術(shù)期間達到峰值，有效預(yù)防感染[6]。當手術(shù)時間超過3h或超過抗菌藥物半衰期2倍，或術(shù)中出血超過1500ml時，應(yīng)重復(fù)給藥。傳統(tǒng)觀點認為，婦科術(shù)前給予安定可以緩解患者焦慮，但容易誘發(fā)惡心、嘔吐及頭暈等不適，也可能與麻醉藥物產(chǎn)生協(xié)同作用。ERAS采用多模式鎮(zhèn)痛，其中超前鎮(zhèn)痛，能阻止外周損傷沖動向中樞的傳遞及傳導(dǎo)，從而減少術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥的用量。術(shù)前30min給予非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚等作為超前鎮(zhèn)痛，而不主張給予鎮(zhèn)靜藥物。
2.術(shù)中管理
（1）術(shù)中體溫控制：2017年中國圍手術(shù)期患者低體溫防治專家共識提出，圍手術(shù)期全程保持患者核心體溫正常，可顯著減少手術(shù)相關(guān)感染和心臟并發(fā)癥，減少術(shù)中出血和輸血量，提高免疫功能，縮短麻醉后蘇醒時間等。ERAS強調(diào)于術(shù)前等候區(qū)即開始使用保暖設(shè)施，術(shù)中使用主動加溫技術(shù)，包括加熱裝置、預(yù)熱輸血輸液等，為減少初始溫度下降，需術(shù)前預(yù)熱，同時持續(xù)監(jiān)測患者體溫，預(yù)防術(shù)中高體溫發(fā)生。（2）術(shù)中液體管理：術(shù)中限制補液量者手術(shù)并發(fā)癥減少，對于因硬膜外麻醉引起的術(shù)中血壓下降，推薦使用血管活性藥物代替單純補液。中小手術(shù)可遵循“標準方案”，即生理需要量+術(shù)前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴張，以補充平衡液，對于復(fù)雜性手術(shù)，目前提倡“目標導(dǎo)向液體管理”，通過血流動力學(xué)參數(shù)的使用指導(dǎo)靜脈輸液和正性肌力藥治療。建議根據(jù)患者的狀態(tài)、疾病、手術(shù)方式及圍手術(shù)期所處階段個體化補液。
3.術(shù)后管理
（1）惡心、嘔吐、腸梗阻：ERAS采用多模式預(yù)防惡心嘔吐，除盡量減少危險因素外，術(shù)中至少使用2種不同類型止吐藥。另外，使用異丙酚代替揮發(fā)性麻醉劑或笑氣，減少阿片類藥物使用，手術(shù)前2h內(nèi)應(yīng)用透皮東莨菪堿等。對于術(shù)后惡心嘔吐的高危人群，盡量避免全麻和吸入性誘導(dǎo)麻醉；采用非甾體抗炎藥等代替阿片類鎮(zhèn)痛藥；全麻術(shù)后建議止吐藥和小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥；硬膜外麻醉術(shù)后建議持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛等多模式鎮(zhèn)痛。（2）引流管、尿管及胃管的留置：ERAS建議選擇性，有指征使用導(dǎo)管，并盡早拔除。因?qū)蚬芗耙鞴軙黾踊颊卟贿m、疼痛及感染風(fēng)險，并影響早期下床活動。一項經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后，對比術(shù)后即刻、6h或24h拔除導(dǎo)尿管的研究顯示，6h組尿路感染少，術(shù)后活動早，住院時間更短[7]。留置鼻胃管，可增加肺不張及肺部感染的發(fā)生率及患者的不適。ERAS理念不建議婦科手術(shù)中常規(guī)留置胃管，僅用于緩解術(shù)后腸道梗阻患者的腹脹癥狀。（3）術(shù)后補液與術(shù)后早期進食：有研究建議，ERAS患者術(shù)后意識清醒即可口服補液，如口服補液量達到并超過500ml者應(yīng)停止靜脈輸液[8]。術(shù)后早期進食指在術(shù)后24h內(nèi)恢復(fù)口服液體和固體食物，是ERAS管理成功的重要標志。ERAS推薦根據(jù)個體情況，術(shù)后盡早進食，通常允許麻醉蘇醒后即可飲用液體，6h可進流食。并鼓勵患者在下地活動時恢復(fù)正常飲食。Cutillo等[9]對婦科惡性腫瘤患者術(shù)后早期進食與留置胃管進行比較，發(fā)現(xiàn)早期進食可以更快恢復(fù)正常飲食，降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，更早排氣、排便，同時縮短住院時間。
4.麻醉和鎮(zhèn)痛
ERAS推薦聯(lián)合麻醉，即全身麻醉+局部麻醉或區(qū)域麻醉。全麻藥物建議使用短效誘導(dǎo)藥物（如丙泊酚），聯(lián)用短效阿片類藥（如芬太尼）可以迅速蘇醒。推薦使用異丙酚全麻，可明顯減少術(shù)后惡心嘔吐等副作用。研究提示，經(jīng)腹全子宮切除術(shù)的患者全麻聯(lián)合鞘內(nèi)注射嗎啡優(yōu)于吸入性麻醉聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后疲勞、腹痛等不適明顯減輕，阿片類藥物用量減少，且術(shù)后住院時間明顯縮短，術(shù)后進水及進食更早[10]。Golf等[11]報道，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（TEA）麻醉下根治性子宮切除術(shù)后，腸梗阻減少，出院更早。一項關(guān)于ERAS婦科手術(shù)切口局部浸潤麻醉療效的研究發(fā)現(xiàn)，使用布比卡因使術(shù)后鎮(zhèn)痛藥和阿片類藥物使用量顯著降低，且疼痛控制良好[12]。陰式子宮切除術(shù)后可考慮宮頸旁阻滯或鞘內(nèi)注射嗎啡局部浸潤麻醉。一項研究開腹婦科手術(shù)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，腹橫肌（TAP）阻滯局部浸潤麻醉與術(shù)后24h疼痛管理和阿片類藥物需求減少有關(guān)[13]。疼痛可以加重手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和器官功能障礙。ERAS推薦術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，即聯(lián)合應(yīng)用不同鎮(zhèn)痛技術(shù)或不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥，使鎮(zhèn)痛效果最好、副作用最小。研究報道，聯(lián)合使用對乙酰氨基酚和酮咯酸、NSAIDs及阿片類藥物，并在切口縫合前局部浸潤麻醉，使術(shù)后疼痛評分改善，且術(shù)后48h內(nèi)使用阿片類藥物減少80％，靜脈止痛藥減少7倍，住院時間減少4d[14]。一項109例患者的回顧分析顯示，擇期行子宮切除的患者中，ERAS組盡管止痛藥用量減少，但術(shù)后3天內(nèi)疼痛較傳統(tǒng)組相比明顯減輕[15]。
5.微創(chuàng)手術(shù)
婦科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)包括機器人、腹腔鏡、宮腔鏡、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery,NOTES）、陰式手術(shù)等，ERAS理念推薦有指征、合理的選擇微創(chuàng)術(shù)式。Lee等[16]報道，婦科腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)術(shù)后疼痛及惡心程度更輕更容易掌控，且患者滿意度更高。研究報道，婦科微創(chuàng)手術(shù)后，ERAS組與對照組患者相比，術(shù)后第1天排氣率更高，平均住院時間縮短4h，住院費減少12%，術(shù)后疼痛評分降低0.52[17]。70歲以上患者應(yīng)用ERAS微創(chuàng)手術(shù)后，術(shù)后并發(fā)癥明顯降低[18]。
二、加速康復(fù)外科理念在婦科圍手術(shù)期中的應(yīng)用效果
多項研究表明，ERAS使婦科術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，腸道功能恢復(fù)加快，阿片類藥物用量減少的同時疼痛緩解更佳，住院時間及費用減少，患者的滿意度及舒適度提高[19]。ERAS子宮切除術(shù)后平均住院時間3d，其中42％的患者術(shù)后第2天出院。隨著ERAS臨床經(jīng)驗的增加，患者在第2天出院的百分比從第1年的10%提高到第5年的36%[20]。英國一項陰式子宮切除的ERAS研究顯示，ERAS組平均住院時間減少51.6%，24h出院率增加至5倍，引流管及陰道填塞率均明顯下降，且拔管時間更早，而急診就診率和再入院率無明顯差異[21]。ERAS途徑可以加速康復(fù)，縮短住院時間，有助于安全的實現(xiàn)日間手術(shù)。Wodlin等[22]采用調(diào)查問卷評估健康生活質(zhì)量，將180例因良性疾病行腹式子宮切除術(shù)患者隨機分為全身麻醉組和鞘內(nèi)嗎啡麻醉組，發(fā)現(xiàn)后者的健康生活質(zhì)量顯著提高，且病假時間明顯減少。有研究報道，ERAS盆腔器官脫垂手術(shù)每位患者節(jié)省697.29美元[14]。平均每位陰式子宮切除者住院費用降低153美元[21]。這些研究表明，與開腹手術(shù)相比，在微創(chuàng)手術(shù)中實施ERAS可以更大程度的降低成本。一項針對258名婦科手術(shù)患者的研究顯示，ERAS患者的滿意度明顯提高（疼痛控制86.7%，術(shù)前準備89.6%，總體滿意度93.5%）[23]。
三、加速康復(fù)外科理念在婦科圍手術(shù)期應(yīng)用中存在的問題及展望
1.認識不足：ERAS并不是一項新技術(shù)，而是一種全新的、全局性的圍手術(shù)期管理理念。由于臨床醫(yī)師對ERAS理念的認識不足與掌握差異、醫(yī)保政策限制、各個相關(guān)學(xué)科協(xié)作的不順暢、傳統(tǒng)觀念的轉(zhuǎn)變困難、缺乏倫理及法律法規(guī)支持等，ERAS并非是所有醫(yī)院、所有外科都遵循的理念和策略。
2.婦科指南待定：因婦科手術(shù)涉及生殖器官，如何將ERAS理念的核心內(nèi)容應(yīng)用于婦科臨床工作中，仍需要大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，以制定出最佳的婦科特征化治療策略。如何使ERAS中多種措施的單一作用及聯(lián)合作用發(fā)揮最大效應(yīng)，仍待研究。
3.尚無全面與系統(tǒng)的評價體系：目前關(guān)于ERAS的研究因缺少統(tǒng)一的評價標準與體系而同質(zhì)性較差。ERAS需要在大量臨床試驗及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，總結(jié)并提出各項措施的評估標準。另外，如何系統(tǒng)評價ERAS、如何統(tǒng)一推廣ERAS，避免因醫(yī)院與醫(yī)生水平等因素影響ERAS實施效果，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標準。
4.適應(yīng)證選擇：目前，大部分婦科ERAS研究對象主要集中于無嚴重合并癥的擇期手術(shù)患者，對于急重癥、合并嚴重營養(yǎng)不良、高齡、嚴重心腦血管疾病等患者的研究甚少，而這一人群面對的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)更復(fù)雜。因此，對于以上患者針對性的優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施更為重要和迫切。相信隨著研究深入，ERAS理念在婦科手術(shù)中的應(yīng)用會逐步推廣并成為常規(guī)，最終應(yīng)用于所有手術(shù)中，使患者在最舒適的狀態(tài)下接受最微創(chuàng)的手術(shù)，以最小的應(yīng)激獲得最快速的康復(fù)，同時縮短住院日、減少住院費用，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高患者的舒適度及滿意度，達到多方共贏。
作者：李博 倪莎 吳曉蕾 歐陽玲 單位：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科
