績效考核指標體在醫(yī)院內部考核的方法
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【摘要】在公立醫(yī)院高質量發(fā)展和國家加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的背景下，綜述分析了當前公立醫(yī)院績效管理現狀及問題，并結合筆者所在醫(yī)院的現實情況構建了醫(yī)院績效管理體系，在2018年和2019年的國家三級甲等公立醫(yī)院績效考核中取得了優(yōu)異成績。同時深入剖析了TR醫(yī)院績效管理體系建設的內在機制與實踐做法，并對未來的公立醫(yī)院績效管理方向進行了討論，以期為其他醫(yī)院內部深化改革提供參考。
【關鍵詞】高質量發(fā)展;公立醫(yī)院;績效體系;績效管理
2015年6月，國務院辦公廳發(fā)布《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》指出，要加強醫(yī)務人員績效考核、制定績效評價指標體系、通過科學考核自主進行收入分配、建立現代醫(yī)院管理制度[1]。2019年國家啟動三級公立醫(yī)院績效考核，《國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》提出總體要求，通過績效考核推動三級公立醫(yī)院的“三轉變”“三提高”。在此背景下，醫(yī)院的內部管理模式由行政化管理轉向全方位的績效管理[2]。2021年2月，全國衛(wèi)生健康工作會議指出，醫(yī)改要抓好推進公立醫(yī)院高質量發(fā)展，重點推動公立醫(yī)院實現“三轉變、三提高”的同時，積極推進以信息化為主要手段的精細化管理，在體系、學科、質量、流程、運營、文化等方面不斷探索和創(chuàng)新，推動醫(yī)院落實功能定位和維護公益性，充分調動醫(yī)務人員的積極性，更好地服務群眾、深化改革和推動發(fā)展[3]。隨著國家提出“十四五”時期經濟社會發(fā)展要以推動高質量發(fā)展為主題，2021年6月國務院辦公廳發(fā)布了《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》，對醫(yī)院高質量發(fā)展提出“五新”的工作要求：構建新體系、引領新趨勢、提升新效能、激活新動力、建設新文化，并強調堅持和加強黨的全面領導，保證公立醫(yī)院正確發(fā)展方向，滿足人民群眾衛(wèi)生健康需求，實施健康中國戰(zhàn)略[4]。綜上，醫(yī)院績效管理體系的建立和應用，對保證并促進公立醫(yī)院的高質量發(fā)展起到關鍵作用，是當前公立醫(yī)院面臨的新課題。
1醫(yī)院績效管理現狀及問題
從目前的文獻報道情況來看，經過多年發(fā)展我國絕大多數公立醫(yī)院的績效考核仍處于起步階段[5]，問題主要在以下方面。
1.1績效考核指標的信息化及數據質量有待加強
考慮到2019年“國考”的55個指標中，有50個指標為定量指標[6]，雖然提升了指標的可操作性和可比性，但由于醫(yī)院的基礎信息系統建設和管理問題，可能存在數據記錄不全、信息化程度不高等問題，在醫(yī)院內部進行績效管理的時候造成了數據獲取方面的障礙[7]。因此，在考核指標方面存在數據質量問題。
1.2考核指標缺乏導向性和特異性
在績效考核指標體系建立過程中，由于各醫(yī)院科室實際發(fā)展狀況、工作重點和利于考慮等方面的不同，指標體系的具體內容和設置存在較大的差異[8]。同時管理部門對各科室的重視程度不同，造成各科室指標設定缺乏統一標準。其次，制定科室考核指標時過于理想主義，沒有參照科室現實水平，造成科室無法承受逐年提升的考核指標，科室工作積極性受到影響[9]。
1.3缺乏有效的績效考核反饋機制
從目前的績效考核反饋行為來看，絕大多數醫(yī)院都是以公布內部考核結果作為主要方式，尚缺乏一個有效的績效追蹤反饋機制，對于科室和員工沒有做到通過績效考核來達到獎懲的目的[10]。同時，尚未有文獻報道針對于科室的個性化績效輔導工作。
1.4績效管理模式與醫(yī)保按病種付費脫節(jié)
在國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革醫(yī)療保障制度改革的背景下，未來我國醫(yī)保支付方式將全面采取按病種支付模式，對醫(yī)院整體產生的影響非常大。對于績效管理方面，繼續(xù)延用傳統績效管理模式，將會使醫(yī)院偏離正確的發(fā)展軌道，從而影響醫(yī)院各項目標的實現。但在對DRG/DIP支付模式依舊處于探索階段的醫(yī)院來說，短時間內設計出合理、有效的績效管理制度基本不可能。因此目前大部分醫(yī)院的績效管理模式與新的醫(yī)保支付模式是脫節(jié)的，如何抓住這個契機，通過績效管理模式的轉變，讓醫(yī)院從規(guī)模擴張走向質量效益增長是接下來大部分醫(yī)院要考慮的問題[11]。
1.5績效管理主責部門單一，未形成績效管理統籌聯動機制
考慮到2019年“國考”的55個指標涉及醫(yī)院內部主責管理部門繁多，如果按照傳統的績效管理方法，將績效管理的主責部門設置為績效管理辦公室，則無法有效協調相關的責任科室將績效考核主體責任落實，也無法形成績效管理整體工作統籌和聯動機制。
2TR醫(yī)院績效管理體系建設及實踐
筆者所在的醫(yī)院（以下簡稱TR醫(yī)院）是一所具有130余年歷史的大型三級甲等綜合醫(yī)院，在新的歷史時期和發(fā)展環(huán)境下，正面臨著更加復雜的改革和發(fā)展的壓力。為了使百年老院煥發(fā)新機得以高質量持續(xù)發(fā)展，在2012年北京市醫(yī)院管理局（現為北京市醫(yī)管中心）對北京市屬醫(yī)院開展績效考核與評價及2019年開展國家三級公立醫(yī)院考核工作的時代背景下，基于績效考核與績效管理做了新的嘗試和探索，并獲得了良好效果。
2.1頂層設計績效管理戰(zhàn)略目標
2.1.1助力醫(yī)院高質量發(fā)展。國家對三級公立醫(yī)院進行規(guī)范統一考核工作開始于2019年初，各省市地方對醫(yī)院的考核工作以各種形式在持續(xù)開展，上海申康醫(yī)院發(fā)展中心自2006年起對所屬的23所三級公立醫(yī)院開展年度績效考核，考核指標體系的設計借鑒平衡計分卡（BSC）和關鍵指標法（KPI），以維度鎖定目標，以權重體現導向，由定量考核指標和定性考核指標構成，在院長績效考核機制的引導和推動下，醫(yī)院管理者開啟了專業(yè)化、精細化的職業(yè)化管理路程。2.1.2促進現代化醫(yī)院管理制度建設。制度建設是現代醫(yī)院管理的基礎，結合國家和省市開展的三級公立醫(yī)院績效考核，各所醫(yī)院對內部機構設置、人事管理、干部任免、崗位聘任及考核、內部分配、預算體系、人才引進等工作不斷進行制度創(chuàng)新和管理流程的梳理完善，以探索建立有效的現代醫(yī)院管理制度。在績效體系的導向性作用下，可以促進醫(yī)院構建現代化管理制度，實現醫(yī)院的良性發(fā)展。
2.2設置績效管理機構和運行機制
設立專職績效管理辦公室，成立醫(yī)院運行管理委員會，建立臨床科室和職能處室聯動管理機制。醫(yī)院績效管理工作的特殊性決定了績效日常管理需要設立績效管理辦公室作為專職機構，協調其他醫(yī)院行政管理部門統籌開展日?？冃Ч芾砉ぷ鳎▓D1）。在院級層面，成立醫(yī)院運行管理委員會負責醫(yī)院整體運行的管理機構，制定相關運行管理制度，由院辦公室負責日常運轉（圖2）。通過建立臨床科室和職能處室的聯動管理機制，將臨床醫(yī)技科室與行政管理部門、后勤保障部門形成有機體。
2.3構建績效管理體系
通過對績效管理的研討學習，明確醫(yī)院績效管理與運營的關系，用績效管理對學科進行醫(yī)教研的綜合評價，用運營管理來驅動效率與效益；同時明確考核的重點對象是作為醫(yī)院關鍵中間層的科主任和關鍵生產力的醫(yī)師，分別承擔科室學科建設、醫(yī)療業(yè)務的發(fā)展及人才培養(yǎng)。醫(yī)師培養(yǎng)直接關系到醫(yī)院未來發(fā)展，需要建立起基于醫(yī)師個人成長的醫(yī)療能力、科研能力雙通道的綜合培養(yǎng)和評價體系。橫向建立以時間為軸的月、季、年度績效考核體系（圖3），縱向承接國家級、省級考核指標，建立院級、科級、醫(yī)師層面的多層級績效考核指標體系。三級公立醫(yī)院績效考核指標體系由醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等4個方面構成，在院級層面建立指標體系時，參照BSC和KPI對臨床科室按照臨床有床手術科室、臨床有床非手術科室、臨床無床科室、醫(yī)技科室四類科室屬性分別設立考核指標體系，構建醫(yī)院臨床科室的績效指標維度和關鍵考核指標（表1）。
2.4績效指標的個性化優(yōu)化
在指標體系優(yōu)化改進方面，遵循突出重點、差異性、特異性、連貫性等原則，針對每個科室的學科特色、專業(yè)特點、發(fā)展階段性目標、關鍵管理點等，依照“一科一策”的管理思路，對科室績效指標進行精細化設計并適時調整，使科室目標與醫(yī)院總體目標、每個職工的目標保持一致，達到合力共贏。指標動態(tài)調整機制屬于提高績效考核合理性必備的制度保障，在科室床位、人員、新技術新項目等發(fā)生變化時，需要對考核方案、指標內涵、權重、目標值等進行相應監(jiān)測調整。
2.5持續(xù)改進績效水平
有效的績效管理需要績效溝通與反饋的閉環(huán)管理。TR醫(yī)院績效管理辦公室開展科室“一對一”績效輔導，為每個考核科室建立《績效輔導PDCA持續(xù)優(yōu)化過程記錄》，與科室保持持續(xù)溝通與反饋。通過一對一績效輔導，以國考標準為導向，結合學科發(fā)展實際，通過與科主任及核心組雙向溝通，就科室績效管理目標及管理手段達成共識；通過面向全科的宣講培訓，發(fā)動全員思考績效改進路徑，為績效目標落地提供保障，從而做到思想、方法、行為上“三統一”。圍繞績效管理思路、績效考核重點、效率關注重點、管理關鍵點等內容進行有效溝通，幫助科主任掌握DRG分析與評價、醫(yī)師工作量管理、績效平臺數據分析等管理工具和績效分析方法，全面提升管理技能；圍繞考核內容與實際運行中發(fā)現的問題展開實質性面談，探討解決方案與措施，使績效管理目標能夠落地執(zhí)行。綜上，對于科室為主體的績效考核，不僅要圍繞科室發(fā)展、服務能力和效率、醫(yī)療質量安全、運營管理等維度，建立目標清晰、層次分明的績效考核框架體系；還要注重制度管理，構建有序運行、激勵有效的績效組織體系；加強過程管理，對考核評價結果及時反饋，和科室保持有效溝通，構建循環(huán)閉合、科學高效的績效運行體系；注重職工參與，構建多層次、多維度的滿意度評價體系；注重開放包容，建設多元化的績效管理創(chuàng)新體系，持續(xù)對科室的績效結果進行改進和提升。
2.6醫(yī)院績效管理成效
TR醫(yī)院在2018年和2019年績效“國考”考核結果均為檢測指標A+等級，排名全國前3%，分別列全國第43位和35位，TR醫(yī)院初步建立了有效的績效管理考核機制，主要成果如下。2.6.1建立精細化管理機制。建立健全醫(yī)院績效考核指標體系持續(xù)改進機制，使績效考核指標與醫(yī)院承擔的任務和醫(yī)院發(fā)展目標保持一致，以精細化管理為導向，持續(xù)推動效益提升和效率提高。貫徹醫(yī)院“一科一策”指導方針，指標體系建設注重前瞻性，績效指導與管理注重過程性，同時，保持學科評價、科主任考核、醫(yī)師考核等的系統聯動性。2.6.2持續(xù)優(yōu)化績效考核與評價指標體系。圍繞國家三級公立醫(yī)院績效考核、市醫(yī)管中心績效考核與評價、醫(yī)院年度重點工作任務，縱向比較與橫向比較相結合，持續(xù)優(yōu)化績效考核與評價指標體系，科學合理、客觀公正地評價各學科的績效管理水平，保障醫(yī)院高效運行。應用醫(yī)師管理工具、費用管理工具、DRG管理工具、病組管理工具、單病種管理工具等，加強醫(yī)院病例組合指數（CMI）、微創(chuàng)手術占比、四級手術占比、成本產出、醫(yī)師績效等監(jiān)測評價，提高效率、節(jié)約費用，減輕患者就醫(yī)負擔。2.6.3挖掘完善績效數據。打通HIS、電子病歷、病案統計、物流、人力資源管理、財務管理、科研管理等系統，并與外部DRG評價、醫(yī)保DRG付費等系統數據進行有效關聯，形成以員工主索引和患者主索引為主線的醫(yī)院自主數據，應用到日常醫(yī)院各項管理工作中，為提升醫(yī)院整體現代化管理水平和管理效率奠定堅實的數據基礎。開發(fā)國考及醫(yī)管中心關鍵指標監(jiān)測、科室月度績效分析報告、國考單病種DRG融合分析、醫(yī)務處工作量分析報表、各類手術占比分析報表、基礎指標數據池、過程工作量數據、月中績效指標數據監(jiān)測反饋、科室主要技術操作/介入工作量統計查詢、醫(yī)療服務占比分析、院區(qū)運營效益分析等功能，完成相關數據使用指南。以績效關鍵數據為抓手，逐步向科室提供前瞻性、指導性評價，以切實提升院科精細化管理水平。2.6.4科室考核與科主任任期考核實現良性聯動。結合醫(yī)院重點任務，在各部門研討的基礎上，制定科主任任期考核KPI工作指導原則，逐科與科主任溝通工作思路及任務，使科主任深入理解開展以醫(yī)師崗位管理及全時間管理的重要性及對科室績效工作的意義，與科主任達成一致并確認任職期間的KPI值，并向各職能部門反饋各科室在績效提升中的瓶頸問題，形成雙向溝通反饋機制，促進臨床職能融合，共同提升醫(yī)院整體績效。2.6.5完善績效反饋機制，開展科室績效輔導工作。以績效輔導為載體，將績效管理理念傳導給科室管理者和全體職工，就科室績效管理目標及管理手段達成共識，與科室共同探尋困難與問題的解決方案，探索績效提升空間及創(chuàng)新實踐項目。通過有關科主任KPI溝通和績效輔導，實現行政管理水平和臨床工作雙向促進，達成預期管理目標：（1）醫(yī)師崗位管理方面，完善科室崗位標準，與院內職稱聘任掛鉤，建立靈活退出機制；（2）實現門診空間動態(tài)管理，使診室資源利用最大化，開設MDT診療；（3）實現手術室動態(tài)管理，手術室24小時開放，實施彈性工作時間，建立靈活提醒機制，提高手術室效率；（4）實現床位動態(tài)管理，打破病區(qū)、專業(yè)限制，使床位效率最大化。
3討論與思考
3.1探索醫(yī)師績效評價
公立醫(yī)院改革的關鍵目標之一是調動醫(yī)務人員的積極性。醫(yī)務人員作為最重要的醫(yī)療資源，如何通過績效管理的手段，將醫(yī)院愿景規(guī)劃、學科發(fā)展目標與人員的職業(yè)發(fā)展高度統一，通過前瞻性的指標設計、過程性管理、連續(xù)性評價，將科室績效考核、科主任考核與醫(yī)師考核形成良性聯動，從而獲取醫(yī)院高質量發(fā)展。目前的醫(yī)師績效評價主要集中在科研績效評價，特別是在專業(yè)技術職務晉升過程中，目前的條件設置還主要是針對學術論文等方面的要求。隨著公立醫(yī)院高質量發(fā)展、破“五唯”等要求，急需解決醫(yī)師綜合績效評價的問題，將評價的重點轉向臨床業(yè)務水平和道德方面的評價。
3.2醫(yī)療資源的動態(tài)調整
優(yōu)化資源配置持續(xù)提高各項資源的使用效率同樣是醫(yī)改的關鍵目標。醫(yī)療資源包括醫(yī)療空間、時間、人員、設備、患者、流程等，管理就是要將各種資源合理配置到最需要的地方，研究高效的資源配置方案，醫(yī)院管理者必須要深刻認知到診室空間、床位、手術室調配的重要性，同時，設備使用效率、患者滿意、業(yè)務流程的優(yōu)化對于醫(yī)療機構的高質量發(fā)展也都是不容忽視的重中之重。
作者:王霞 張瑤 曾多 楊瑤 如婳 唐佳驥 朱傳安 王古巖 單位:首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院