同伴教育對(duì)抑郁癥患者健康教育的影響

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抑郁癥是一種以顯著而持久的心境低落為主要特征的情感障礙，具有高發(fā)病、高復(fù)發(fā)、高致殘、高自殺率等特點(diǎn)。抑郁癥嚴(yán)重困擾患者的生活和工作，給家庭和社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，約15％抑郁癥患者死于自殺。世界衛(wèi)生組織、世界銀行和哈佛大學(xué)的一項(xiàng)聯(lián)合研究表明，抑郁癥已經(jīng)成為中國(guó)疾病負(fù)擔(dān)的第二大疾病。患者及家屬缺乏及時(shí)、長(zhǎng)期性的心理干預(yù)和健康指導(dǎo)是抑郁癥反復(fù)發(fā)作的重要原因之一。同伴教育亦稱同輩教學(xué)、朋輩輔導(dǎo)或同輩輔導(dǎo)，是指具有相同背景、相似經(jīng)歷或由于某些原因而具有共同語(yǔ)言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，利用朋輩的影響力在彼此之間傳遞健康的知識(shí)、觀念，以實(shí)現(xiàn)教育目標(biāo)的一種教育形式。同伴教育者的正面暗示作用、積極榜樣力量、主動(dòng)交流分享，有利于患者從低落的情緒中走出來，從而積極、樂觀地面對(duì)現(xiàn)實(shí)生活，主動(dòng)參與自我管理。2013年10月至2014年4月，本院心理科對(duì)抑郁癥患者在健康教育中采用同伴教育，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1．1對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ICD－10的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為復(fù)發(fā)性抑郁障礙住院患者，小學(xué)及以上文化程度，出院后能夠進(jìn)行電話聯(lián)系，自愿參加本課題的研究，并填寫知情同意書；排除存在嚴(yán)重心、腦、腎等重大軀體疾病，生活不能自理者。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者180例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組與對(duì)照組各90例（觀察組干預(yù)過程中有4例患者更換電話號(hào)碼，無法取得聯(lián)系，總體樣本脫落率為2．22％）。觀察組86例，男39例，女47例；年齡18～67歲，平均（57．5±11．2）歲；文化程度：小學(xué)13例，中學(xué)53例，大學(xué)20例；病程6～408月，平均（48．48±89．17）月。對(duì)照組90例，男35例，女55例；年齡21～69歲，平均（56．5±12．1）歲；文化程度：小學(xué)11例，中學(xué)52例，大學(xué)27例；病程6～480月，平均（53．77±87．09）月。兩組患者性別、年齡、文化程度、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2方法

1．2．1對(duì)照組接受常規(guī)的健康教育。住院時(shí)由患者的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行抑郁癥相關(guān)知識(shí)的健康宣教，并贈(zèng)送有關(guān)抑郁癥健康教育手冊(cè)。出院后每半個(gè)月至1個(gè)月門診隨訪、復(fù)查1次，參加科室定期舉辦的抑郁癥相關(guān)健康知識(shí)講座，并通過QQ群、微信群接受相關(guān)宣教知識(shí)，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月由責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生分別進(jìn)行電話訪問各1次，解答患者的疑問。

1．2．2觀察組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上加以同伴教育。

1．2．2．1同伴教育者選拔與培訓(xùn)同伴教育者：選擇痊愈出院后的抑郁癥患者，社會(huì)功能完全恢復(fù)，并為人熱情，愿意承擔(dān)同伴教育者的角色；有較強(qiáng)的理解、溝通和組織能力。由1名副主任醫(yī)師和2名主管護(hù)師組成同伴教育小組，先對(duì)6名同伴教育者加以培訓(xùn)。培訓(xùn)期為2周，共4次課程，每次課程1～2h。培訓(xùn)內(nèi)容包括：抑郁癥相關(guān)知識(shí)，如抑郁癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后；健康教育方法，如抑郁癥的自我管理、參加功能鍛煉的必要性及遵醫(yī)囑用藥的重要性；同伴教育活動(dòng)的組織、開展以及預(yù)期達(dá)到的效果。培訓(xùn)后經(jīng)同伴教育小組考核合格后方能擔(dān)任同伴教育者。

1．2．2．2同伴教育活動(dòng)的實(shí)施科室提供同伴教育活動(dòng)室，活動(dòng)周期為8周，每周活動(dòng)1次，每次2h。采用隨機(jī)方式將患者分成6個(gè)小組，每組15例由1名同伴教育者負(fù)責(zé)?；顒?dòng)內(nèi)容包括抑郁癥基本知識(shí)（包括癥狀、診斷、治療及預(yù)防等）的學(xué)習(xí)和自我管理（包括自我情緒調(diào)整、堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥、定期門診復(fù)查及心理調(diào)適等）方面的經(jīng)驗(yàn)交流，并把自己當(dāng)成活教材，指導(dǎo)患者如何將抑郁癥自我管理知識(shí)與本人的成功經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。每次活動(dòng)規(guī)定1～2項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)主要的活動(dòng)議題進(jìn)行討論或?qū)W習(xí)，并記錄活動(dòng)的主要內(nèi)容和過程。活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)有1名醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督和提供咨詢。患者在出院前主動(dòng)留下聯(lián)系方式，在患者出院后由同伴教育者每隔l周對(duì)患者進(jìn)行電話訪問1次，為期半年，解答患者的問題，提供相關(guān)咨詢和指導(dǎo)，并在下次訪問時(shí)檢查其掌握情況。同時(shí)，同伴教育者與患者間通過電話、短信、微信群及會(huì)面等各種方式檢查活動(dòng)的開展情況，如在活動(dòng)過程中發(fā)現(xiàn)問題不能及時(shí)解決，則由同伴教育者收集相關(guān)信息，并反映給同伴教育小組。經(jīng)同伴教育小組討論協(xié)商后，針對(duì)健康教育薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)指導(dǎo)，并及時(shí)將相關(guān)信息反饋給同伴教育者，并將資料整理歸檔。

1．3評(píng)價(jià)方法

1．3．1患者焦慮和抑郁情況采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）（24項(xiàng)版本）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)估，國(guó)內(nèi)同行研究報(bào)道，此量表具有良好的信度和效度，能較好地反映病情嚴(yán)重程度。HAMD和HAMA量表各有14個(gè)條目，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，即無癥狀0分，輕度1分，中度2分，重度3分，極重度4分。病情越輕，總分越低；病情越重，總分越高。由2名主治醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行交叉評(píng)定，評(píng)定時(shí)間為干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后，各評(píng)定1次。

1．3．2抑郁癥相關(guān)知識(shí)掌握情況自行設(shè)計(jì)抑郁癥健康知識(shí)知曉測(cè)評(píng)表，研究者邀請(qǐng)5名相關(guān)領(lǐng)域的專家（1名精神科主任護(hù)師、2名精神科副主任醫(yī)師及2名資深主治醫(yī)師）參與制訂。測(cè)評(píng)表共有13個(gè)條目，包括：抑郁癥的主要癥狀，所服藥物的主要作用及其副作用，按醫(yī)囑服藥的重要性，擅自停藥、換藥的危害，預(yù)防抑郁癥復(fù)發(fā)的措施，保證充足睡眠的重要性，碰到困難能尋求親友幫助，出院后需要復(fù)診，能面對(duì)現(xiàn)實(shí)并做到有規(guī)律地生活等?？偡?00分，分?jǐn)?shù)越高，說明患者對(duì)抑郁癥知識(shí)的掌握程度越好。由患者在干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后自評(píng)。

1．3．3治療依從性參考Morisky推薦的評(píng)價(jià)高血壓患者服藥依從性的方法，反復(fù)咨詢精神科專家后，制定治療依從性調(diào)查問卷，包括藥物治療、社交活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、病情監(jiān)測(cè)、自護(hù)行為5個(gè)條目?？偡?00分，分?jǐn)?shù)越高，說明患者對(duì)治療的配合程度越好，依從性越高，由患者在干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后自評(píng)。1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件分析，數(shù)據(jù)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行獨(dú)立樣本和配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，概率P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2討論

2．1同伴教育應(yīng)用于抑郁癥患者健康教育的可行性

傳統(tǒng)的健康宣教只是健康知識(shí)的單向傳播，缺少受傳對(duì)象的信息反饋和主動(dòng)互動(dòng)，理論性過強(qiáng)，易造成患者抵觸情緒，效果差，操作性不強(qiáng)，難以達(dá)到有效改變健康行為的目的。近年來，國(guó)內(nèi)一些學(xué)者開始嘗試將同伴教育用于居民生活方式干預(yù)和部分慢性疾病的自我管理，收到較好的成效。同為抑郁癥患者的同伴教育者，面對(duì)同樣困擾自己的健康問題，同伴教育活動(dòng)為抑郁癥患者提供了一個(gè)彼此分享經(jīng)驗(yàn)、溝通交流的平臺(tái)。同伴教育者對(duì)同伴教育對(duì)象進(jìn)行督促、指導(dǎo)和鼓勵(lì)，相互提醒服藥、督促定期門診復(fù)查、共同制定活動(dòng)計(jì)劃等活動(dòng)，形成良好的氛圍，增加了抑郁癥患者之間相互交流的機(jī)會(huì)，由于同伴間的關(guān)愛和鼓勵(lì)，使同伴教育對(duì)象提高了治療自信心。

2．2同伴教育提高抑郁癥患者健康教育的效果

同伴教育作為一種行為干預(yù)的策略和教育形式，包含特色的交流渠道、溝通方式，在這個(gè)過程中調(diào)動(dòng)了患者的主觀能動(dòng)性，激發(fā)患者學(xué)習(xí)知識(shí)的熱情，提高患者對(duì)疾病的自我管理能力，有利于患者認(rèn)識(shí)到抑郁癥的危害，主動(dòng)實(shí)施健康行為，改善控制狀況，應(yīng)用積極應(yīng)對(duì)方式提升教育效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者的抑郁和焦慮評(píng)分均較干預(yù)前降低，但觀察組干預(yù)后較對(duì)照組降低更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者接受教育6個(gè)月后抑郁癥知識(shí)掌握情況、治療依從性均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明與傳統(tǒng)健康教育方法相比，采用同伴教育能夠有效地改善患者的抑郁和焦慮情緒，有效提高抑郁癥患者對(duì)抑郁癥知識(shí)的掌握程度，更好地配合抑郁癥治療，并取得較好的療效。

作者：陳黎黎 葉雪花 吳滿花 單位：杭州市第七人民醫(yī)院