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1方法
找到輸尿管開口大致的位置,體外利用B超找到輸尿管膀胱壁間段的結(jié)石,伸出等離子電切環(huán)在B超的引導(dǎo)下將電切環(huán)與結(jié)石重合,予以電切,將部分輸尿管開口及結(jié)石一并切下。這樣既能找到輸尿管開口,又能取出結(jié)石。然后再換輸尿管鏡,進(jìn)入輸尿管開口確認(rèn)輸尿管內(nèi)再無(wú)結(jié)石,留置5~6F雙J管,術(shù)后留置16F雙腔導(dǎo)尿管2~3d。
2結(jié)果
所有患者成功碎石并留置雙J管,術(shù)后4周拔除。術(shù)中輸尿管黏膜損傷4例,調(diào)整進(jìn)鏡角度后進(jìn)入輸尿管,無(wú)中轉(zhuǎn)開放病例。手術(shù)時(shí)間19~51min,術(shù)后患者均有不同程度血尿,12h~4d消失。全部患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)查泌尿系超聲及尿常規(guī)未見同側(cè)腎積水、輸尿管開口狹窄和尿路感染。
3討論
輸尿管膀胱壁間段結(jié)石嵌頓大多伴有輸尿管黏膜水腫和開口不規(guī)則隆起,同時(shí)輸尿管膀胱壁間肌以縱行纖維為主,黏膜較薄,結(jié)石與黏膜之間常無(wú)足夠間隙,常規(guī)方法進(jìn)鏡時(shí)不能順利置入導(dǎo)絲或?qū)Ч軜O易損傷輸尿管黏膜和縱行肌,造成假道或穿孔,導(dǎo)致進(jìn)鏡失敗。而部分老年男性患者,前列腺中葉突向膀胱內(nèi),推擠三角區(qū)和輸尿管膀胱壁間段,輸尿管開口上旋,朝向膀胱底,進(jìn)鏡極為困難。兩側(cè)輸尿管縱肌進(jìn)入膀胱底部向下向前扇形展開,形成膀胱三角區(qū),向內(nèi)伸展部分于對(duì)側(cè)肌層彼此聯(lián)合形成輸尿管間脊。輸尿管抵達(dá)膀胱后壁向下內(nèi)斜穿膀胱壁,形成輸尿管膀胱壁間段,平均長(zhǎng)約1.5cm,平均內(nèi)徑0.2~0.3cm,在臨床上結(jié)石極易嵌頓此處。Lbrahim等報(bào)道對(duì)于治療壁間段結(jié)石輸尿管技術(shù)相對(duì)于體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL),結(jié)石清除率更高(97.7%vs75%),而在臨床上我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于大、硬、息肉包裹的輸尿管膀胱壁間段結(jié)石ESWL治療效果往往不佳。我院泌尿外科采用交替進(jìn)鏡法處理輸尿管膀胱壁間段結(jié)石,治療效果較為滿意。但術(shù)中必須注意以下事項(xiàng):
3.1輸尿管鏡與3F輸尿管導(dǎo)管交替引導(dǎo)進(jìn)入輸尿管開口,先利用鏡尖壓住輸尿管開口的黏膜組織,調(diào)整方向后緩慢進(jìn)鏡輕抵輸尿管開口的黏膜,后利用導(dǎo)管的引導(dǎo)反復(fù)多次調(diào)整輸尿管鏡進(jìn)鏡的方向和角度,直至視野內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石或視野突然變寬敞,退鏡可見一個(gè)相對(duì)狹窄環(huán),表示鏡尖已通過(guò)輸尿管膀胱壁間段,如術(shù)中輸尿管黏膜損傷并發(fā)假道,應(yīng)調(diào)整輸尿管鏡的角度,在假道的外上方利用脈沖水流觀察,找到連續(xù)的輸尿管黏膜后再次緩慢進(jìn)鏡,因可能造成醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷導(dǎo)致輸尿管閉塞或膀胱輸尿管反流,切勿粗暴擴(kuò)張輸尿管膀胱壁間段。
3.2一旦視野內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石,可利用鏡尖向上輕推以越過(guò)輸尿管膀胱壁間段,如遇困難,應(yīng)選擇彈道碎石系統(tǒng)碎石。
3.3如結(jié)石較小,隨著輸尿管鏡的擴(kuò)張,導(dǎo)致結(jié)石從壁間段滑入擴(kuò)張的輸尿管內(nèi),需調(diào)整減小脈沖水壓,使結(jié)石停留在原位,再用套式籃將結(jié)石套住后行彈道碎石。
3.4如找不到輸尿管開口,先用電切鏡初步觀察輸尿管開口的大致位置,再通過(guò)B超定位結(jié)石的位置,將電切環(huán)與結(jié)石重合后,切除輸尿管開口處約0.5cm,一般既能取出結(jié)石又能找到輸尿管開口,因?yàn)楸陂g段約1.5cm,切除0.5cm不會(huì)影響輸尿管反流。
3.5防止感染以及血塊與碎石淤積,促進(jìn)碎石在術(shù)后自行排除,降低術(shù)后輸尿管開口處梗阻、狹窄發(fā)生率。
3.6術(shù)者應(yīng)采用一次性進(jìn)鏡,避免反復(fù)進(jìn)鏡對(duì)輸尿管黏膜及膀胱黏膜的損傷。
作者:張成 周玉泉 趙子明 羅賽平 單位:新疆農(nóng)四師醫(yī)院外三科
級(jí)別:統(tǒng)計(jì)源期刊
榮譽(yù):Caj-cd規(guī)范獲獎(jiǎng)期刊
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榮譽(yù):中國(guó)優(yōu)秀期刊遴選數(shù)據(jù)庫(kù)
級(jí)別:省級(jí)期刊
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