口腔癌組織缺損的臨床觀察

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一、資料和方法

1臨床資料

選取2015年9月～2018年9月收治行SAIF轉移修復口腔癌切除組織缺損患者19例，均包括完整病歷資料，術前經(jīng)臨床查體、B超和CT等影像學資料證實無Ⅰ區(qū)淋巴結腫大，面頸部無放療病史，術前病理確定組織類型。患者知情同意，手術方式獲醫(yī)院倫理學委員會批準。其中，男10例，女9例，年齡范圍35～72歲，平均年齡(48.5±9.7)歲。按原發(fā)灶發(fā)病部位:舌部原發(fā)灶7例，其中4例位于舌中1/3側緣，2例位于舌根，1例位于舌前1/3側緣，頰及磨牙后區(qū)原發(fā)灶6例，口底原發(fā)灶3例，后界均位于第二磨牙之前，最前界至舌下肉阜，下牙齦原發(fā)灶2例，腭部原發(fā)灶1例。組織病理學分型:高、中分化鱗狀細胞癌各5例，低分化鱗狀細胞癌4例，腺樣囊性癌2例，黏液表皮樣癌2例，白斑局部癌變1例。TNM分期:T1N0M06例，T2N0M08例，T3N1M03例，T3N2aM02例。6例伴有其他系統(tǒng)疾病，年齡65歲～72歲，其中高血壓3例、冠心病1例、糖尿病2例。

2SAIF應用解剖

SAIF位于頦下三角區(qū)，是基于頦下動、靜脈血管為蒂的皮瓣。頦下動脈是面動脈的一個分支，口徑較粗，位置恒定，不易變化。頦下動脈在距面動脈起點(27.16±1.21)mm處發(fā)出，血管直徑(1.86±0.96)mm，起點距下頜角(19.34±5.06)mm，距頦部中點(62.88±6.09)mm［2］。頦下動脈自面動脈發(fā)出，向前行于頜下腺溝受下頜舌骨肌及頜下腺上方筋膜的約束，止于二腹肌前腹深面或淺面，與對側同名血管分支吻合。按頦下動脈走行深淺可分為［3］Ⅰ型:位置表淺，主干經(jīng)二腹肌前腹淺面至下頜骨下緣皮下，血管容易分離，血管蒂較長，旋轉度大，制備皮瓣相對容易。Ⅱ型:位置較深，主干經(jīng)二腹肌前腹深面到下頜骨下緣深面至皮下，由于血管走行位置深，相對不易分離，所以制備皮瓣相對困難。有學者［4］研究頦下動脈體表投影:將下頜角轉折定為點A，頦下緣正中定為點B，將A、B兩點連線均分為3段，內側段是二腹肌前腹起點附著處;中段是頦下動脈皮膚投影，內端是二腹肌前腹血管神經(jīng)入肌門處，外端為頦下動脈的起點;外側段是頜外動脈體表投影，可以此作為尋找血管蒂的標準。頦下動脈按供血部位可分為頜下腺支、肌支、皮膚穿支及吻合支。腺支短，由動脈發(fā)出分布于頜下腺;肌支供給頸闊肌、二腹肌、下頜舌骨肌及下頜骨骨膜;皮膚穿支較多，可達頸闊肌下脂肪層，其中一支與對側同名血管廣泛交通;在頦聯(lián)合處頦下動脈彎向下頜骨成深淺兩支，與供給下唇營養(yǎng)頦動脈吻合，還可與舌動脈舌下支、牙槽動脈舌骨肌支相吻合。兩側頦下動脈及與鄰近血管間存在豐富血管吻合，皮瓣切取可超過頦部正中線2cm，最小面積3cm×5cm，最大面積可達18cm×7cm。頦下靜脈常與頦下動脈伴行，位置較恒定，回流靜脈可分為二組［4］，緊密伴行靜脈組(concomitantsubmentalvein，CCSV)多為1支，與頦下動脈同行血管鞘內，回流入面靜脈;非緊密伴行靜脈組(nonconcomitantsubmentalvein，NCCSV)與頦下動脈同在頜下腺兩葉間或其表面走行，位置較表淺，與CCSV間有交通支，向前注入頸前靜脈，向后注入面前靜脈或面總靜脈。SAIF感覺神經(jīng)來源于頸皮神經(jīng)，頸皮神經(jīng)于胸鎖乳突肌后緣的中點淺出于淺筋膜內，向前入頜下三角分布于頸區(qū)皮膚。同時，面神經(jīng)下頜緣支與面動脈關系密切，其在面動脈淺面或深面走行，進入頸部行于頸闊肌深層。

3SAIF設計、切取和修復

據(jù)頦下動脈與面動脈體表投影在頜下區(qū)的位置，術前超聲多普勒標記頜外動脈及頦下動脈。全麻成功后，患者仰臥、墊肩、頭適度后仰延伸，使頜下區(qū)充分展露，常規(guī)消毒、包頭、鋪無菌巾。頜下、頦下及頸部標記SAIF和頸淋巴清掃切口。測量癌灶切除范圍，標出癌腫切除的長度和寬度，再據(jù)癌腫預切除缺損的長度和寬度來預估與標識皮瓣的大小。皮瓣范圍上界一般在頦骨緣下約0.5cm左右，下界在舌骨上緣，上下界寬度以上下創(chuàng)緣能拉攏縫合為宜。左右界以頦部中線向兩側延伸呈橢圓形，對側不超過中線2cm，患側長度據(jù)癌腫切除范圍大小設計。采用逆向和順向結合方式制備皮瓣:在皮瓣健側遠心端逆行切開皮膚皮下組織、頸闊肌和頸深筋膜淺層，當達頦部骨質時分離二腹肌前腹，注意使遠心端頦下動靜脈包含在皮瓣內，將皮瓣向后達同側二腹肌前腹，結扎沿途分支血管，將二腹肌前腹包裹在皮瓣內。切開頜下腺鞘并緊貼腺體解剖，結扎營養(yǎng)腺體分支，切斷二腹肌中間腱，注意保護近下頜緣處頸闊肌與二腹肌間的肌皮穿支。順行切開皮瓣上緣及頸部橫切口，在咬肌前下角附近，小心鈍性分離，尋找面神經(jīng)下頜緣支并妥善保護，解剖面動、靜脈，于頜下腺與下頜緣間隙內找尋頦下血管，包括動脈及CCSV，在二腹肌前腹處注意保護NCCSV，至此除血管蒂外，整個組織瓣已完全游離成島狀瓣。如需要延長皮瓣的旋轉半徑，解剖面動脈主干至頸外動脈發(fā)出處?？p線將真皮和肌膜間斷縫合，防止操作時皮瓣的皮膚層與肌肉層之間出現(xiàn)撕脫而出現(xiàn)皮瓣壞死，用溫鹽水紗布覆蓋皮瓣，密切觀察皮瓣血供情況。按腫瘤治療原則行頸部淋巴清掃，切斷結扎頜下腺導管，切斷舌神經(jīng)頜下腺分支，將頜下腺、頜下及頸部淋巴、脂肪組織一起清掃，注意保護頦下動、靜脈，可用指捏法剔除蒂內腫大淋巴結?？趦仍l(fā)灶在病灶外1.5cm以上范圍切除病變組織，切緣送快速冰凍病檢。頜下區(qū)向上至口腔鈍性剝離，擴大通道，將制備好的SAIF通過隧道轉移至口內，調整皮瓣與創(chuàng)面相吻合，固定與縫合。供區(qū)拉攏縫合，若張力較大在創(chuàng)面下方潛行分離，以免向上分離縫合后導致下唇外翻和損傷下頜緣支;如有必要可植皮，放置負壓引流。術后加強口腔護理，局部保溫，避免頭部過度運動，留置胃管，密切觀察皮瓣顏色及血供情況，常規(guī)抗炎對癥處理，必要時靜滴低分子右旋糖酐或復方丹參，據(jù)病理結果進一步綜合治療。

二、結果

常規(guī)術后隨訪與療效評定，隨訪與評定內容包括:創(chuàng)口愈合及處理、皮瓣存活情況、形態(tài)與功能、神經(jīng)損傷和供區(qū)外形、病灶局部復發(fā)及遠處淋巴結轉移等情況。本研究中SAIF制備的最小面積為3cm×5cm，最大面積為6cm×10cm。19例口腔癌組織缺損的創(chuàng)面均順利關閉，其中1例舌部和1例頰部皮瓣修復后2h顏色發(fā)紫，判定為靜脈回流障礙，拆除兩針縫線、多次針刺放血、局部保溫，皮瓣血運明顯改善，最終愈合。1例腭部皮瓣術后1周皮瓣遠端部分壞死，經(jīng)去除壞死組織，常規(guī)換藥，加強營養(yǎng)，2周后創(chuàng)口Ⅱ期愈合，所有皮瓣存活率100%。采用SAIF修復舌缺損患者，小部分修復舌體略顯臃腫，隨時間推移外形尚可，語音、咀嚼和吞咽等功能恢復較好。頰、磨牙后區(qū)、口底及牙齦區(qū)缺損修復效果理想。2例術后出現(xiàn)暫時性面癱，經(jīng)神經(jīng)營養(yǎng)治療2周恢復正常，5例男性患者皮瓣上胡須明顯，隨時間增長略見稀疏，部分患者放療后胡須脫落。所有患者供區(qū)外觀滿意，瘢痕隱蔽，頸部活動無受限。臨床隨訪1例舌中分化鱗狀細胞癌(T3N2aM0)術后1.5年原發(fā)癌灶局部復發(fā)，2例舌部低分化鱗狀細胞癌(T3N1M01例、T3N2aM01例)同側頸部淋巴結轉移，均發(fā)生在皮瓣通上的頜下三角，1例口底腺樣囊性癌(T2N0M0)術后1年遠處轉移，均需重新治療。典型病例1患者，張某，男，59歲，因“左側舌緣破潰2個月”就診。入院查體:左舌緣中份約2.0cm×1.5cm×0.5cm潰瘍，中央凹陷，邊緣突起，表面伴壞死，基底硬，邊界不清，觸痛明顯，頦下未觸及腫大淋巴結，既往患糖尿病8年余。入院后完善相關檢查，排查手術禁忌癥，穩(wěn)定血糖，病檢提示低分化鱗狀細胞癌。全麻行“左舌鱗狀細胞癌擴大切除+功能性頸淋巴清掃+SAIF轉移修復”。術后創(chuàng)口Ⅰ期愈合，隨訪2年局部無復發(fā)及轉移，舌外形及功能修復良好。典型病例2患者，姜某，女，67歲，以“右頰黏膜菜花樣腫物2月”為主訴入院。入院查體:右側頰黏膜近磨牙區(qū)、翼下頜韌帶前約2cm×3cm大小腫塊，菜花狀，外生型，顏色泛白，基底硬，界限欠清，觸痛輕微，未捫及頦下腫大淋巴結，既往患高血壓病6年余。入院后排查手術禁忌癥，穩(wěn)定血壓，病檢提示中分化鱗狀細胞癌。全麻行“右頰鱗狀細胞癌擴大切除+舌骨上淋巴結清掃+頦下動脈穿支皮瓣(submentalarteryperforatorflap，SMAPF)轉移修復”。術后創(chuàng)口Ⅰ期愈合，隨訪2年皮瓣血運良好，色澤紅潤，張口度正常，無局部復發(fā)及遠處轉移，供區(qū)瘢痕輕微，效果滿意。

三、討論

選擇適當?shù)钠ぐ晔墙M織缺損修復成功的關鍵，SAIF是頸闊肌肌皮筋膜瓣的一種類型，相對于額部皮瓣、鼻唇溝皮瓣、頸闊肌皮瓣、胸鎖乳突肌皮瓣、胸大肌皮瓣等具有更多的優(yōu)勢，是口腔癌組織缺損修復的良好選擇。恒定的頦下動脈供血和良好的頦下靜脈回流系統(tǒng)為SAIF成活提供了堅實的解剖學基礎，筆者認為規(guī)范的?？谱o理和及時處理對皮瓣成活率也非常重要。若發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色蒼白臘黃、收縮，可能動脈供血不足，多為血管痙攣或血栓形成，可考慮應用解痙及抗凝藥物，提高室溫，如無效及時手術探查。若術后(特別是72h之內)發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色發(fā)紫，可能為靜脈栓塞，應及予以處理。本研究中術后有1例舌部和1例頰部皮瓣顏色發(fā)暗，考慮為靜脈回流障礙，經(jīng)拆除縫線，針刺放血，頭抬高15°～30°，稍偏向患側，局部保溫，血運明顯改善。在皮瓣分離過程中注意保護頦下動脈，特別是CCSV和NCCSV靜脈回流。由于頦下動脈可能走行于二腹肌前腹的深面或淺面，組織瓣切取時要在下頜舌骨肌淺面同一平面剝離，防止血管損傷。Blair等［5］采用三明治方法制取皮瓣，即不全程解剖頦下動脈。將頦下動脈與二腹肌前腹一并掀起，最大程度地保護血管。在此基礎上，組織瓣應包含少許的頸深筋膜淺層，蒂部適量帶些軟組織，起支持保護血管作用。血管蒂需滿足移位的需要，一般情形下單獨用頦下血管為蒂即能滿足組織瓣達口腔受區(qū)的要求。本文以頦下動脈和面動脈近心端為蒂修復腭部缺損，術后組織瓣遠端部分壞死，可能是血管蒂隧道過長，蒂部受壓致血運不暢之故。轉移皮瓣時，隧道應足夠寬、骨緣圓鈍，避免蒂部扭轉、張力大或有過深折疊。不徹底的止血對皮瓣產(chǎn)生內壓力和毒性作用，引起血管痙攣，危及皮瓣血供［6］。皮瓣制取后，將皮下組織與肌層邊緣間斷縫合，防止穿支血管損傷。本研究中19例患者口腔癌術后應用SAIF修復組織缺損，皮瓣大小不等，厚薄不一，所有創(chuàng)面順利關閉，皮瓣均成功存活。舌部組織肥厚，所含肌層較多，加之考慮復發(fā)或浸及口底區(qū)，常需擴大切除，造成組織缺損較大，修復時可充分利用皮瓣的肌層充填創(chuàng)腔，恢復舌的容積，以符合舌的外形與功能，突顯了SAIF優(yōu)點。由于頰部、牙齦及腭部組織學特點，空間狹小，組織較薄，SAIF攜帶二腹肌前腹和頦下區(qū)組織，修復這些部位缺損時顯臃腫，影響局部功能，可據(jù)情況精細解剖，去除皮下脂肪，修薄肌層或僅保留頸闊肌形成各種改良形式的皮瓣或SMAPF［7］。本研究中，制備了1例SMAPF修復頰部組織缺損，臨床效果滿意。2例患者術后暫時性面神經(jīng)癱瘓，面神經(jīng)下頜緣支與SAIF制備關系密切。通常下頜緣支出腮腺在咬肌筋膜和頸筋膜淺層與頸闊肌之間，越過面動靜脈淺面或深面穿出咬肌筋膜，淺支支配頸闊肌，深支支配降口角肌、降下唇肌及頦肌。為避免下頜緣支損傷，應將上緣切口設計于下頜緣下1cm處，于頸闊肌深面鈍性分離，解剖下頜緣支并加以保護。此外，頦下區(qū)是胡須生長部位，皮瓣內可能引起受區(qū)胡須生長?？尚g前激光脫毛，或切口盡量向下設計避開胡須位置，一般毛發(fā)可大部分脫落，皮瓣成黏膜化趨勢。目前，對SAIF修復口腔癌缺損安全性存在爭議:Shaji等［8］等認為Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)是口腔癌淋巴轉移的重要部位，口底、舌后區(qū)、頰部等癌瘤常轉移到頜下淋巴結，舌前區(qū)、牙齦前份等癌瘤常發(fā)生頦下淋巴結轉移，SAIF需附帶二腹肌前腹，在二腹肌與下頜骨下緣夾角處淋巴結易被包裹在島狀瓣中，限制了SAIF應用。研究報道，SAIF口腔癌缺損修復總復發(fā)率為20%［9］。近年來，越來越多文獻支持SAIF修復口腔癌術后缺損的安全性。Forner等［10］研究證實:在應用SAIF和前臂皮瓣修復口腔癌組織缺損，SAIF沒有表現(xiàn)出腫瘤局部高復發(fā)及高淋巴結轉移的跡象。Amin等［3］也認為SAIF安全性好，不會增加口腔癌復發(fā)的風險。本研究中1例舌中分化鱗狀細胞癌(T3N2aM0)原發(fā)灶復發(fā)，2例舌部低分化鱗狀細胞癌(T3N1M01例、T3N2aM01例)同側頸部淋巴結轉移，發(fā)生在與皮瓣通上的頜下三角，表明制備SAIF時，在皮瓣軟組織內及血管蒂周圍會遺留隱匿性癌細胞?？蓳?jù)病變部位、臨床分期、組織病理特性及生物學行為綜合評定。對癌腫位于危險區(qū)、分化程度較低、局部浸潤性強，淋巴轉移性高，Ⅰ區(qū)淋巴結轉移患者，SAIF應用持謹慎態(tài)度;Ⅱ區(qū)淋巴結單個直徑＜3mm，活動度好，與周圍組織無粘連，包膜完整，且其包膜外切除冰凍無轉移，可選用SAIF。頜下淋巴結位于頜外動脈近下頜下緣，其近心段走行于頜下腺溝內，若無浸潤反應，對血管蒂影響較小。制備組織瓣以手指觸壓感知是否有腫大淋巴結十分重要，必要時徹底清除Ⅰ區(qū)淋巴結，在不影響血供情況下，盡可能去除血管蒂周圍的脂肪組織，最好制備成SMAPF［11］。此外，術后重點區(qū)域的放療非常重要。對于口腔腺樣囊性癌患者，一般認為其遠處轉移率較高，Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)淋巴結轉移率極低，選擇SAIF較為安全。SAIF較適合老年人口腔癌患者組織缺損修復。老年患者因全身機能下降，情況相對較差，多并存高血壓、心臟病、糖尿病等基礎疾病，耐受手術的能力明顯降低。如采用胸大肌皮瓣或斜方肌肌皮瓣等轉移修復口腔癌缺損，其距離較遠，血管蒂短應用受限，且組織量大，修復缺損比較臃腫，塑形差，影響口腔通暢;此外，供區(qū)損傷大，延長了患者康復時間。若采用游離組織瓣修復，技術操作復雜，手術時間長，且需要開辟第二創(chuàng)區(qū)，常合并不同程度的全身并發(fā)癥，增加額外費用。SAIF制備簡單，創(chuàng)傷小，成活率高，供區(qū)與頸清掃切口一致，不需另外增加手術切口，供區(qū)可直接拉攏縫合，對于頦下皮膚松弛、脂肪肥厚老年患者，有除皺、去脂作用，兼有美容效果，縮短了手術時間。Zhang等［12］用逆行SAIF修復老年中晚期口咽癌組織缺損，無明顯全身并發(fā)癥，均取得滿意的臨床效果。本文用SAIF修復老年口腔癌組織缺損，患者伴不同程度基礎疾病如高血壓、冠心病和糖尿病，組織修復外形和功能均得到較好恢復，證實SAIF是老年口腔癌患者缺損修復的一個理想選擇。對于合并糖尿病及血管動脈粥樣硬化老年患者，血管易發(fā)生危象，皮瓣壞死和全身并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，應給予高度警惕?？傊?，SAIF修復口腔癌組織缺損，血供可靠，制備簡單，應用靈活，成活率高，且供區(qū)與受區(qū)色澤、質地匹配，功能恢復滿意，適宜基礎疾病患者，具有較高的臨床應用價值，值得推廣。

作者：董正謀 董毓 劉銳 張莉 周霞 何海濤 溫秀杰 劉魯川 陳渝斌 單位：紅安縣人民醫(yī)院口腔科 湖北科技學院五官醫(yī)學院 第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院口腔醫(yī)學中心 重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院口腔科